陳虹霖，鮑奕清

骨外間葉性軟骨肉瘤（mesenchymal chondrosarcoma，MCS）是一種罕見軟骨前體細(xì)胞來源的惡性軟組織腫瘤，有侵襲性，分化不明[1]，約占所有軟骨肉瘤總數(shù)的1%。大多數(shù)發(fā)生在四肢近端的深部軟組織中[2]。眼眶是繼腦膜和下肢之后最常見的骨骼外部位，眼眶MCS 病例由STACCHIOTTI S[3]于1971 年首次報(bào)道，國內(nèi)外病例少見。影像學(xué)通常表現(xiàn)為侵襲性溶骨性病變伴軟骨鈣化[4]，組織學(xué)為有軟骨分化病灶的小圓形間充質(zhì)細(xì)胞的二態(tài)性表現(xiàn)[5]?，F(xiàn)報(bào)道初診誤診為神經(jīng)鞘瘤的眼眶MCS 患者1例，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

陳某，女，35 歲，主因“左眼運(yùn)動(dòng)受限、眼球突出30 d 余”于2021 年11 月8 日就診于蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院?；颊?0 d 前無明顯誘因突然出現(xiàn)左眼運(yùn)動(dòng)受限，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示：左眼眶神經(jīng)鞘瘤（圖1）。診斷為“左眼眶內(nèi)腫物”，建議至上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療。眼科檢查：雙眼視力1.0。左眼第一眼位下移伴輕度外斜，第二眼位上轉(zhuǎn)受限（圖2）；眼球突出計(jì)檢查，左眼 15 mm，右眼 12 mm，眶距98 mm。 電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）示：左側(cè)眶內(nèi)內(nèi)上象限有結(jié)節(jié)樣軟組織密度影、內(nèi)見點(diǎn)片狀高密度影，大小約14 mm×10 mm（圖 3A）?；颊邽榉腔顒?dòng)性乙肝病毒攜帶者，平時(shí)需服用抗病毒藥物，否認(rèn)四肢癥狀、否認(rèn)其他既往史、過敏史、家族史。西醫(yī)診斷：左眼眶內(nèi)腫物。收治入院，于2021 年11 月10 日行常規(guī)左眼眼眶腫瘤切除術(shù)，結(jié)膜入路，術(shù)中見左側(cè)眶上內(nèi)側(cè)一橢圓形腫物，包膜完整，邊界尚清，質(zhì)硬。完整腫瘤大小約3 cm×2 cm×1 cm，呈不規(guī)則分葉狀，腫瘤剖面呈灰白色。常規(guī)病理檢查結(jié)果示：（左眼眶內(nèi)）短梭形細(xì)胞腫瘤，考慮間葉組織來源（圖4）。患者術(shù)后5 d 出院，出院前左眼眼瞼腫脹，上瞼下垂，遮蓋瞳孔，考慮手術(shù)時(shí)損傷上瞼提肌，患者予以理解。

圖1 患者陳某外院MRI圖像

圖2 患者陳某入院時(shí)眼位

圖3 患者陳某眼眶腫瘤手術(shù)前后CT圖像

圖4 患者陳某術(shù)中取出腫物病理檢查圖像

二診（2021 年12 月3 日）：患者自覺左眼上瞼下垂已改善，CT示左側(cè)眶內(nèi)內(nèi)上限見斑片狀稍低密度影，考慮術(shù)后結(jié)構(gòu)紊亂；上斜肌滑車部可見點(diǎn)狀高密度影，考慮滑車鈣化；術(shù)區(qū)未見明顯腫瘤組織殘留（圖3B）。病理免疫組織化學(xué)結(jié)果示：廣譜細(xì)胞角蛋白[cytokeratin，CK（AE1/AE3）]（-），S-100 鈣結(jié)合蛋白B（部分+），CD99（+），MKI67（+，10%），結(jié)蛋白（-），轉(zhuǎn)錄激活因子6（-），CD34（血管+），B細(xì)胞淋巴瘤/白血病-2 基因（+），上皮膜抗原（-），ERG 基因（血管+）。病理診斷：（左眼眶內(nèi)）肉瘤，考慮骨外骨外間葉性軟骨肉瘤（圖4）。患者全身MRI 未見轉(zhuǎn)移灶，病理標(biāo)本后送至復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院病理科復(fù)診，骨外MCS 診斷無誤，隨即至上海行質(zhì)子重離子治療。

術(shù)后至今，患者左眼運(yùn)動(dòng)自如，無上瞼下垂，與右眼無異。復(fù)查未見明顯復(fù)發(fā)，術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂較前好轉(zhuǎn)。

2 討論

MCS 占所有軟骨肉瘤總數(shù)的3%～10%[6]，通常發(fā)生在骨骼內(nèi)，骨外MCS 是一種罕見的軟骨前體細(xì)胞來源的惡性軟組織腫瘤，以20～30歲女性為主要發(fā)病人群，病程快，轉(zhuǎn)移范圍廣，預(yù)后和生存率均差[7]。臨床表現(xiàn)為眼球突出伴視力下降、眼痛、頭痛和眼球運(yùn)動(dòng)受限，晚期可出現(xiàn)視乳頭水腫。本病例符合年齡特點(diǎn)，僅30 d 就出現(xiàn)眼球突出和運(yùn)動(dòng)受限，病程發(fā)展快，但因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，尚未出現(xiàn)視力受損。

本病的影像學(xué)特征包括相對清晰的等密度腫塊和多模式鈣化。CT 常顯示病變主要位于眼眶肌錐內(nèi)間隙，界限分明、異質(zhì)性增強(qiáng)，通常沒有骨破壞。CT增強(qiáng)掃描可見腫瘤出現(xiàn)分葉狀，伴有外周增強(qiáng)，伴有多個(gè)粗細(xì)鈣化區(qū)域，有時(shí)出現(xiàn)中央低衰減區(qū)，可能代表壞死。未鈣化區(qū)域的衰減區(qū)比例較低，與肌肉類似[5]。CT掃描小葉結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為低密度，而MRI 的T2 加權(quán)中表現(xiàn)為高信號(hào)伴低信號(hào)間隔病變；T1加權(quán)從低到中和高信號(hào)隨腫瘤出血性和壞死性變化[2]。腫瘤的鈣化部分在T1 和T2 加權(quán)上均呈低信號(hào)。MRI 在診斷準(zhǔn)確性更高，并且能更好地顯示腫瘤擴(kuò)散。與常見影像不同，本例患者CT影像中瘤周較為光整，未見明顯分葉征象，腫塊整體侵襲性較低，未見明顯眶尖以及結(jié)膜下侵犯，加之廣泛、成結(jié)節(jié)樣的鈣化灶，容易與較為常見的良性血管瘤混淆；然而，MRI 檢查中T2 加權(quán)信號(hào)呈現(xiàn)等/低信號(hào)，與血管瘤T2 加權(quán)多數(shù)呈較高信號(hào)相悖。此外，MRI 增強(qiáng)顯示腫瘤呈較均勻明顯強(qiáng)化（內(nèi)部小鈣化灶未見強(qiáng)化），與常規(guī)EMCS影像學(xué)特征中小葉間隔樣不均勻強(qiáng)化差異較大，考慮原因可能是本病例體積較小，壞死程度較低，因此容易導(dǎo)致誤診。

該病與其他肉瘤的區(qū)別在于其獨(dú)特的組織學(xué)和遺傳學(xué)特征。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示，軟骨區(qū)S-100 呈強(qiáng)陽性，而未分化區(qū)可見局灶性陽性。HOANG MP 等[8]發(fā)現(xiàn)SOX9 基因在骨外MCS 的軟骨和原始間充質(zhì)細(xì)胞中始終呈陽性，從而有助于將其與其他小圓形藍(lán)細(xì)胞腫瘤區(qū)分開來。骨外MCS 通常攜帶涉及核受體亞家族4A組基因的染色體易位，絕大多數(shù)病例[9]顯示，核受體亞家族4A 組成員3 與尤文肉瘤斷裂區(qū)域1 編碼基因融合，與TATA 盒結(jié)合蛋白相關(guān)因子20融合的頻率較低（約15%）。

MCS 在分級(jí)系統(tǒng)中被視為高級(jí)別肉瘤，易轉(zhuǎn)移到肺部。手術(shù)切除是其標(biāo)準(zhǔn)治療方法，5 年和10 年生存率分別為55%和27%。研究[10]表明，強(qiáng)放射治療、質(zhì)子束治療和立體定向放射外科手術(shù)等放射治療可提高生存期。與單獨(dú)手術(shù)相比，手術(shù)和放療的局部控制效果更好[11]。術(shù)前放療可以減少腫瘤體積，防止腫瘤進(jìn)一步擴(kuò)散和微轉(zhuǎn)移。全身治療以蒽環(huán)類藥物的化療為一線方案，包括長春新堿、放線菌素、環(huán)磷酰胺和多柔比星?；煙o效時(shí)，帕唑帕尼常被認(rèn)為是第二選擇[12]。

綜上所述，MCS 作為一種罕見高度惡性腫瘤，進(jìn)展快、預(yù)后差，尤其眼眶MCS 相關(guān)報(bào)道極少，在患者就診時(shí)容易誤診。早期發(fā)現(xiàn)并結(jié)合患者病史、體征、影像學(xué)檢查及病理學(xué)檢查明確診斷，盡可能切除腫瘤，術(shù)后進(jìn)行相應(yīng)輔助治療，才能有效地阻止疾病進(jìn)展，延長患者的生命。