李之恒,黃鑫濤

(駐馬店市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,河南 駐馬店 463000)

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)為腦組織局部由于血氧供應(yīng)障礙所致組織軟化及壞死,進而出現(xiàn)一系列腦組織功能損傷綜合征,為常見腦卒中類型之一[1]。流行病學研究顯示,我國某市2015—2020年腦卒中粗死亡率達80.17/10萬,而其中有近38.56%為AIS所致,嚴重危害患者生命健康及生活質(zhì)量[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展,大部分AIS患者均可以平穩(wěn)度過急性期,但是各種AIS相關(guān)并發(fā)癥依然會影響著患者預(yù)后[3]。深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)為血液在深靜脈內(nèi)部凝結(jié)異常所致疾病,其會導(dǎo)致血液回流受阻,血栓因此脫落會造成肺動脈栓塞,進而導(dǎo)致肺動脈高壓、氣體交換障礙、左心功能不全,情況嚴重者甚至會導(dǎo)致休克及死亡,是影響患者預(yù)后重要因素之一[4-5]。因此AIS患者及時發(fā)現(xiàn)DVT發(fā)生風險并給予針對性干預(yù)對于預(yù)防甚至減少DVT發(fā)生意義重大?；诖?本研究對AIS患者DVT發(fā)生危險因素進行探究,并構(gòu)建風險預(yù)測模型,以便篩選出AIS中DVT發(fā)生高危人群,并進行針對于干預(yù),以減少AIS患者DVT發(fā)生。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2020年9月至2023年8月駐馬店市中心醫(yī)院收治的415例AIS患者相關(guān)資料進行回顧性分析,按照患者是否出現(xiàn)DVT分為DVT組(81例)與非DVT組(334例)。(1)納入標準:①患者病情依據(jù)AIS相關(guān)診斷標準[6]進行診斷;②是否發(fā)生DVT由相關(guān)診斷標準[7]及下肢靜脈多普勒超聲檢查證實;③AIS發(fā)病至入院時間不超過72 h;④患者各項資料完整。(2)排除標準:①出血性腦卒中或者既往存在出血性疾病史;②合并肺水腫、充血性心力衰竭或者不穩(wěn)定高血壓疾病;③凝血功能異常或者長時間應(yīng)用抗凝藥物;④既往即存在DVT史;⑤既往存在下肢骨折史。

1.2 觀察指標

通過查閱患者病例獲得患者各項資料,主要包括性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、血栓史等一般資料,病程、卒中嚴重程度、卒中分型、是否應(yīng)用脫水藥物、是否留置靜脈導(dǎo)管、是否存在意識障礙、是否臥床等病情相關(guān)資料,D-二聚體、活化部分凝血酶時間、凝血酶原時間、凝血酶時間、甘油三酯、低密度脂蛋白、膽固醇、高密度脂蛋白等實驗室指標。其中卒中嚴重程度應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評分[8]進行評估,0～4分、5～14分、>14分分別表示輕度、中度及重度卒中,卒中分型依據(jù)牛津郡社區(qū)卒中項目(Oxfordshire community stroke project,OCSP)量表[9]分為腔隙性腦梗死、后循環(huán)梗死、部分前循環(huán)梗死及完全前循環(huán)梗死。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

DVT組患者與非DVT組患者性別、體重指數(shù)、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、病程、卒中分型、是否留置靜脈導(dǎo)管、活化部分凝血酶時間、凝血酶原時間、凝血酶時間、甘油三酯、低密度脂蛋白、膽固醇、高密度脂蛋白等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.01),DVT組患者與非DVT組患者年齡、血栓史、卒中嚴重程度、是否應(yīng)用脫水藥物、是否存在意識障礙、是否臥床、D-二聚體比較差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者各項一般資料比較

2.2 AIS患者DVT發(fā)生多因素logistic回歸分析

將單因素分析存在統(tǒng)計學意義因素年齡、血栓史、卒中嚴重程度、是否應(yīng)用脫水藥物、是否存在意識障礙、是否臥床、D-二聚體作為自變量,以是否發(fā)生DVT作為因變量進行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示年齡、應(yīng)用脫水藥物、臥床及D-二聚體是AIS患者DVT發(fā)生危險因素(P<0.05),血栓史、卒中嚴重程度、意識障礙不是AIS患者DVT發(fā)生危險因素(P>0.05),見表2。

表2 AIS患者DVT發(fā)生多因素logistic回歸分析

2.3 AIS患者DVT發(fā)生風險預(yù)測模型構(gòu)建

依據(jù)多因素logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建AIS患者DVT發(fā)生風險預(yù)測模型,風險預(yù)測模型P=1/[1+exp(10.561-0.108X1-0.920X2+1.038X3-0.009X4)],其中X1為年齡,X2為應(yīng)用脫水藥物,X3為臥床,X4為D-二聚體。模型具有統(tǒng)計學意義(χ2=109.085)且擬合優(yōu)度較高(Hosmer-Lemeshow檢驗:P=0.368);以是否發(fā)生DVT作為狀態(tài)變量,以風險預(yù)測模型計算獲得風險值作為檢驗變量繪制ROC曲線,ROC曲線下面積為0.839(95% CI:0.793～0.885),最大約登指數(shù)時靈敏度與特異度分別為84.0%和68.9%,此時風險值為0.847。

3 討論

DVT發(fā)生主要由血液循環(huán)緩慢、靜脈壁損傷及血液高凝等導(dǎo)致,血液循環(huán)緩慢導(dǎo)致血小板凝血相關(guān)因子聚集,誘使凝血功能異常激活,使血液處于高凝狀態(tài),血管壁也會因為凝血因子異常而損傷,最終導(dǎo)致DVT發(fā)生[10]。DVT多發(fā)生于肢體制動、嚴重創(chuàng)傷、大型手術(shù)、長期臥床群體,患者會出現(xiàn)疼痛及肢體腫脹,進行檢查時可見患側(cè)肢體有壓痛感、凹陷性水腫、皮膚溫度上升等表現(xiàn),其不僅會影響患者原發(fā)疾病恢復(fù),還會影響患者預(yù)后[5,11]。因此及時發(fā)現(xiàn)DVT發(fā)生風險有助于減少甚至預(yù)防DVT發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示,年齡為AIS患者DVT發(fā)生危險因素,高齡患者更易發(fā)生DVT,分析認為高齡患者存在多種基礎(chǔ)疾病,患者由于身體功能退化,血管彈性不佳,同時凝血因子活性增加,體力下降又使患者活動量減少,這又會進一步導(dǎo)致患者靜脈血管內(nèi)壁出現(xiàn)損傷,凝血因子在靜脈血管聚集,而抑制因子又不斷消耗,促進靜脈管腔中血栓形成[12]。另一項研究也顯示,高齡腦卒中患者發(fā)生DVT風險更高,因此該研究認為高齡腦卒中患者應(yīng)該接受定期健康宣教,叮囑患者積極進行踝關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)為主運動,定期進行下肢環(huán)轉(zhuǎn)、伸屈、內(nèi)外翻運動及慢跑與散步等運動,以盡量減少由于長時間不運動所致血液淤積與血流減慢造成的DVT[13]。另有研究者認為,高齡患者較易發(fā)生DVT原因可能為高齡患者靜脈血管瓣膜厚度增加,靜脈血管功能減弱,而年齡增長會導(dǎo)致纖溶活性下降、抗凝血酶減少,纖維蛋白及凝血因子變多,最終導(dǎo)致凝血異常,使患者DVT發(fā)生風險增加[14]。AIS患者應(yīng)用脫水劑主要是為了降低顱內(nèi)壓,減少甚至預(yù)防腦水腫發(fā)生,但是大量應(yīng)用脫水劑會導(dǎo)致患者體內(nèi)水分損失,導(dǎo)致血液濃稠,黏性增加,促進血栓形成[15],因此脫水劑應(yīng)用是患者DVT危險因素。陸秋芳等[16]研究則認為脫水劑應(yīng)用會使血管內(nèi)皮細胞長時間處于應(yīng)激狀態(tài),誘使血管內(nèi)膜損傷,激活炎癥通路及凝血通路,導(dǎo)致血栓形成,因此該研究認為脫水劑應(yīng)用是急性期腦卒中患者下肢DVT發(fā)生危險因素,與本研究中相關(guān)結(jié)論一致。臥床是AIS患者DVT發(fā)生危險因素,臥床期間肢體被動制動,則會導(dǎo)致血液流速減慢,白細胞黏附能力增加,凝血系統(tǒng)激活,凝血因子形成增多,使患者高凝狀態(tài)進一步加重,促進DVT發(fā)生[17]。陳慧嬌等[18]研究則顯示,卒中患者長時間臥床會使患者長期處于同一體位,局部位置血管受到持續(xù)性壓迫,導(dǎo)致患者血液回流狀態(tài)受到影響,血液回流速度減慢,促進DVT發(fā)生。D-二聚體為纖維蛋白復(fù)合物降解產(chǎn)物之一,其在血栓形成患者體內(nèi)明顯上升,顯示其可能參與了血栓形成過程[19],這與本研究中相關(guān)結(jié)果一致。Huang等[20]研究則顯示,DVT患者D-二聚體水平與初始水平相比增加了約4倍,因此該研究認為D-二聚體水平可用于預(yù)測DVT發(fā)生,也顯示其與DVT發(fā)生關(guān)系密切。

多因素logistic回歸分析可以明確AIS患者DVT危險因素,而以此為基礎(chǔ)構(gòu)建風險預(yù)測模型有助于將危險因素量化,便于臨床醫(yī)生確定DVT發(fā)生風險,并制定針對性干預(yù)措施。國外研究以多因素logistic回歸分析獲得DVT 14 d風險高度預(yù)測因素,并以此為基礎(chǔ)繪制nomogram預(yù)測模型,模型預(yù)測DVT 14 d發(fā)生曲線下面積為0.756(95% CI:0.712～0.812),顯示構(gòu)建nomogram預(yù)測模型預(yù)測效能優(yōu)異,有助于幫助臨床醫(yī)生識別DVT的高危人群并制定相關(guān)的預(yù)防和治療措施[21]。本研究以多因素logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建風險預(yù)測模型擬合優(yōu)度較高(Hosmer-Lemeshow檢驗:P=0.368),應(yīng)用ROC曲線分析得知曲線下面積為0.839(95% CI:0.793～0.885),最大約登指數(shù)時靈敏度與特異度分別為84.0%和68.9%,顯示構(gòu)建風險預(yù)測模型預(yù)測效能優(yōu)異。

4 結(jié)論

年齡、應(yīng)用脫水藥物、臥床及D-二聚體是AIS患者DVT發(fā)生危險因素,基于以上因素構(gòu)建風險預(yù)測模型預(yù)測能力優(yōu)異,可操作性強,有助于幫助醫(yī)護人員篩選出高風險DVT患者,并進行針對性干預(yù)治療。但是本研究為單中心回顧性研究,納入研究影響因素及回顧性分析選擇等均會對結(jié)果準確性產(chǎn)生一定偏倚,后期依然需要進行多中心前瞻性研究以進一步確定風險預(yù)測模型預(yù)測效能。