郭雯,朱好輝,袁建軍

(河南省人民醫(yī)院 超聲科,河南 鄭州 450000)

終末期腎病患者最常見的死亡原因是心血管事件,因此早期發(fā)現(xiàn)透析患者心臟功能的改變對于糾正患者的心臟功能具有重要意義,基于斑點(diǎn)追蹤技術(shù)的縱向應(yīng)變參數(shù)對心臟收縮功能的改變具有較高的敏感性且重復(fù)性較好,國內(nèi)外已有多項(xiàng)研究證實(shí)了該參數(shù)具有良好的重復(fù)性、敏感性以及較高的預(yù)測不良心血管事件的價(jià)值[1-6]。本研究旨在應(yīng)用整體縱向應(yīng)變(global longitudinal strain,GLS)及峰值應(yīng)變離散度(peak strain time dispersion,PSD)參數(shù)評價(jià)不同透析時(shí)間的終末期腎病患者左心室功能的變化。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2019年1月至2022年12月于在河南省人民醫(yī)院選取82例規(guī)律透析的終末期腎病患者,入組的患者心電圖均未提示異常。按照透析時(shí)間分為A、B、C 3組,A組38例(透析時(shí)間<1 a),B組24例(1 a≤透析時(shí)間≤2 a),C組20例(2 a<透析時(shí)間<5 a)。選取同時(shí)期30例既往無高脂血癥、高血壓、糖尿病、血液疾病、心臟病、大量吸煙及飲酒史者作為正常組,且其肝腎功能、心電圖、胸部正位片及常規(guī)超聲心動圖等檢查均無異常。

1.2 儀器與方法

儀器:GE Vivid E95型彩色多普勒超聲診斷機(jī),二維探頭M5S,幀頻50～70幀·s-1,頻率2.0～4.5 MHz。配備EchoPAC203工作站。

圖像采集:連接同步心電圖后囑患者平靜呼吸、左側(cè)臥位。測量左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall dimensions,LVPWD)、左心室間隔壁厚度(interventricular septal thickness at diastole,IVSD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、左心房內(nèi)徑(diameter of left atrial ,LAD)、運(yùn)用計(jì)算公式推導(dǎo)出相對室壁厚度(relative wall thickness,RWT),運(yùn)用Simpson雙平面法測量左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)。選擇二維探頭M5S,連續(xù)采集5個(gè)心動周期的心尖兩腔心切面、四腔心切面以及三腔心切面的二維灰階動態(tài)圖像并存儲。

1.3 圖像分析

在EchoPAC203的工作站中導(dǎo)入所采集的原始圖像,點(diǎn)擊進(jìn)入Q-analysis/2Dstrain顯示界面,逐次手動描計(jì)所采集的心尖兩腔心、三腔心及四腔心的心內(nèi)膜,將感興趣區(qū)調(diào)節(jié)至合適范圍后獲得各階段心肌的應(yīng)變曲線和應(yīng)變值。得到左室整體縱向應(yīng)變(global longitudinal strain,GLS)和縱向峰值應(yīng)變離散度(peak strain dispersion,PSD)2個(gè)參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究中A、B、C 3組的身高、體重、體表面積與正常組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);A、B、C 3組的舒張壓、收縮壓均高于正常組(P<0.01)。見表1。

表1 A、B、C組與正常組一般資料比較

2.2 常規(guī)超聲心動圖參數(shù)及分層應(yīng)變參數(shù)

A、B、C 3組的LVEF值較正常組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),但是A、B、C 3組的LVEF的值仍處于正常值范圍內(nèi);A、B、C 3組的LVEDD、LAD、GLS、PSD與正常組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。A、B、C 3組的RWT與正常組相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2,圖1。

表2 常規(guī)超聲心動圖參數(shù)及分層應(yīng)變參數(shù)比較

圖1 分層應(yīng)變參數(shù)

3 討論

終末期腎病進(jìn)行血液透析治療的患者死亡率是普通人群的2倍,其中38%的死亡原因是心血管事件[7]。腎臟和心臟是互相影響的2個(gè)器官,即腎臟急性或慢性的改變會導(dǎo)致心臟出現(xiàn)相應(yīng)的急性或慢性的變化,并通過一系列的病理生理改變引發(fā)“心腎綜合征”,這一病理生理特點(diǎn)于2005年提出[8],2008年Ronco等[9]將其分為 5種亞型:Ⅰ型為急性心腎綜合征;Ⅱ型為慢性心腎綜合征;Ⅲ型為急性腎心綜合征;Ⅳ型為慢性腎心綜合征;Ⅴ型為繼發(fā)性心腎綜合征。急性或慢性腎損傷導(dǎo)致心臟的病變分別屬于Ⅲ型及Ⅳ型。有研究顯示,透析患者死亡的主要原因是心血管疾病,包括心臟驟停、心律失常、心肌病及腦血管疾病等[10-11]。終末期腎病患者長期進(jìn)行透析治療,具有貧血、慢性腎病礦物質(zhì)骨病、代謝性酸中毒、炎癥和營養(yǎng)不良、急性腎損傷、尿毒癥毒素和內(nèi)分泌系統(tǒng)等改變。這些變化會進(jìn)一步誘發(fā)心力衰竭,反之,心力衰竭也會加重腎功能的衰竭。雖然終末期腎病的患者通過血液透析治療來改善心臟功能,但此人群具有心血管疾病的高死亡率[12]及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的高發(fā)生率[13-15],有研究提示明確診斷的心力衰竭5 a內(nèi)的死亡率約為50%[16]。因此,早期發(fā)現(xiàn)終末期腎病接受透析治療的患者左室心功能的改變對于改善此類患者的生活質(zhì)量和生存率具有重要意義。

傳統(tǒng)的LVEF值的測定存在很多局限性,例如,同一個(gè)醫(yī)生在同一時(shí)間內(nèi)對同一個(gè)患者進(jìn)行左室收縮功能的測量,得到的結(jié)果會有很大的差異。因此,LVEF值并不能準(zhǔn)確反映透析患者真實(shí)的左心室功能,由于左室心肌是由縱行的內(nèi)層心肌、環(huán)形的中層心肌以及外層的斜行心肌構(gòu)成,心室的縮短依賴于內(nèi)層和外層心肌,而心室的擴(kuò)張是中層心肌收縮所致。基于這種獨(dú)特的解剖學(xué)特性,各種病理因素對每層心肌的影響也不盡相同。LVEF值的測量是根據(jù)整體的心肌運(yùn)動所得到的數(shù)值,當(dāng)局部心肌受損時(shí)也可能測量得到正常的LVEF值[17]。一些研究提示LVEF用于評價(jià)心功能不全患者的左室收縮功能具有局限性[18-19]。因此,準(zhǔn)確評估左心室功能對于心臟疾病的預(yù)后具有重要的意義。二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)可以逐幀追蹤心肌的組織運(yùn)動,對左心室的每一層心肌進(jìn)行分析,心內(nèi)膜下左室心肌的70%為縱行心肌纖維[20],心內(nèi)膜下和心外膜下心肌的縮短和延長即為縱向應(yīng)變[21],得到的縱向應(yīng)變參數(shù)可以評價(jià)左心室的功能的亞臨床改變。

本研究中,A、B、C 3組的LVEF值與正常組間雖然差異是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的,但是A、B、C 3組的左心室的整體室壁運(yùn)動是正常的,如果依據(jù)LVEF值來判斷A、B、C 3組的左心室功能,并不能說明A、B、C 3組的左心室功能受損。因此,LVEF值并不能評價(jià)左心室收縮功能的亞臨床改變,這也印證了以往的研究[22-24]。本研究中B組GLS的絕對值高于A組,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明透析時(shí)間為1～2 a的患者隨著透析時(shí)間的延長,透析患者的左室心肌的收縮功能較透析時(shí)間<1 a的患者相比,左心室功能得到了一定的改善,而C組較B組相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是透析時(shí)間在1～2 a內(nèi)的患者的GLS絕對值較正常組來說仍然處于減低的狀態(tài),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析原因?yàn)橥肝銎陂g體外超濾及容量的積累在一定程度上使受損的心肌在臨床變現(xiàn)上得到了一定的好轉(zhuǎn),然而,由于人工的透析方法是一種非生理性的液體的清除,勢必在一定程度上對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響,比如誘發(fā)全身炎癥、破壞血流動力學(xué)穩(wěn)定等。

終末期腎病患者的規(guī)律透析治療可能會導(dǎo)致患者體內(nèi)溶質(zhì)濃度的不平衡,嚴(yán)重者會造成患者的心律失常,甚至是心臟驟停。Pun等[25]的研究中約有60%的患者曾有心臟驟停的病史,其原因可能為透析液中的低鈣離子影響了心臟的電活動,從而影響了左心室運(yùn)動的同步性?；诙S斑點(diǎn)追蹤技術(shù)衍生的PSD參數(shù)可以評價(jià)整個(gè)左室運(yùn)動的同步性[26],對于早期發(fā)現(xiàn)左心室功能的異常同樣具有重要的意義,PSD是由左心室的各個(gè)節(jié)段峰值應(yīng)變的標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)算所得,這一步驟在機(jī)器的自帶軟件中可以自動得出[27]。本研究中A、B、C 3組的PSD值高于正常組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明PSD同樣可以在LVEF正常的情況下發(fā)現(xiàn)左心室同步性的變化,A、B、C 3組組間比較,C組的PSD值高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明隨著規(guī)律的血液透析時(shí)間進(jìn)一步的延長,患者左心室心肌運(yùn)動的協(xié)調(diào)性并沒有提高。A、B、C 3組的LVEDD、LAD與正常組及組間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明左心室可能發(fā)生了重構(gòu),其中A組的LVEDD、LAD的均值高于B、C組,B組的LVEDD、LAD的均值是A、B、C 3組中最小的,說明透析時(shí)間為1～2 a的患者左心室的重構(gòu)要優(yōu)于透析時(shí)間<1 a及透析時(shí)間>2 a但<5 a的。

4 結(jié)論

透析患者首要的死亡原因是心血管事件[28],及早發(fā)現(xiàn)心功能的改變,盡早改善患者左室心肌的亞臨床狀態(tài),對于改善患者的左心功能,提高患者的生存質(zhì)量及預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值和意義。GLS及PSD作為左心室收縮功能改變的敏感指標(biāo),可以為臨床的治療和診斷提供有意義的價(jià)值。

本研究的局限性,總體樣本量較少且為單中心研究,本研究是對心臟的縱向收縮功能的評價(jià),而心臟在圓周及徑向也存在運(yùn)動,尚未研究隨著透析時(shí)間的延長,心臟的圓周及徑向運(yùn)動是否會出現(xiàn)變化,以及三者之間出現(xiàn)變化的順序如何,后續(xù)會進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量補(bǔ)充研究。