李森,高慧,李艷萍,胡明蕾,孫兆菲

(河南省人民醫(yī)院肝膽胰腺外科,鄭州大學人民醫(yī)院,河南 鄭州 450003)

外周中心靜脈置管(peripheral inserted central catheter,PICC)術后血栓性淺靜脈炎發(fā)生率為6.92%[1],主要原因是長時間的留置過程中管路對靜脈壁的機械摩擦會損傷血管壁[2],同時滿足Virchow三要素(Virchow’s triad):血液高凝狀態(tài)、血管內皮損傷、血流速度減慢[3],通常發(fā)生在PICC術后2～3 d,早期表現(xiàn)為從穿刺部位沿著血管走行方向出現(xiàn)紅色條索狀損害,隨著時間遷延而誤治,則會導致靜脈功能不全。PICC通常采用手臂肘正中靜脈、貴要靜脈、頭臂靜脈等進行穿刺置入。目前,針對PICC所致的血栓性淺靜脈炎,臨床多采用抗凝、抗炎、手術等方法預防和治療,具有無可替代的地位。活血祛瘀方是中醫(yī)外科傳統(tǒng)經典外用方劑四黃散[4]基礎上的科室自擬方劑,在原有的“清熱燥濕解毒”功效上加用“行血祛瘀、通絡止痛”之中藥,具體由黃芩、黃連、黃柏、蓬子菜、紫花地丁、紅花、龍血竭各9 g,冰片3 g煎湯取汁,冰箱冷藏,需要時取用,具有舒筋通絡、抗炎消腫的功效,同時短期內可重復使用,在改善血栓性淺靜脈炎臨床癥狀上起到一定作用,促進患者康復。本研究將活血祛瘀方熬制的中藥方劑濕敷外用于血栓性淺靜脈炎患者中,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象:選取2019年1月1日至2022年12月31日在河南省人民醫(yī)院住院治療的乳腺癌術后化療前,在貴要靜脈置入PICC方式進行化療時出現(xiàn)血栓性淺靜脈炎事件的患者作為研究對象。本試驗納入的人群不限性別,但由于男性罹患乳腺癌的現(xiàn)象較為少見,本次試驗中尚未出現(xiàn)男性病例,兩組患者均納入女性病例。本試驗設計經醫(yī)院倫理委員會審查通過。

(1)納入標準:①符合血栓性淺靜脈炎的癥狀和體征,有PICC術史,施術側局部突然出現(xiàn)網(wǎng)狀或條索狀的紅腫條塊、局部皮膚溫度升高、有明顯的疼痛及壓痛;②年齡18～80歲,性別不限,且依從性好;③患者及家屬知情且同意參加本次試驗。

(2)排除標準:①臨床資料不完整;②伴有嚴重肝腎功能受損、免疫系統(tǒng)疾病,精神障礙、妊娠哺乳期婦女、對試驗藥物過敏。

分組情況:將納入研究的86例患者隨機分為對照組42例:年齡32～80歲,平均(64±15)歲,病程4～16個月,平均(11±4)個月,有長期吸煙史的6例,長期飲酒史的4例。試驗組44例:年齡36～80歲,平均(63±15)歲,病程5～15個月,平均(12±4)個月,有長期吸煙史的7例,長期飲酒史的4例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

對照組接受常規(guī)治療:給予小劑量肝素鈉靜脈注射治療,同時靜脈輸注預防感染藥物(頭孢曲松鈉,產品批號20121310),并囑患者墊高患肢5～10 cm,手掌做抓球運動,促進靜脈回流,每分鐘20～30次,每次5 min,每天4～5次[5]。加強創(chuàng)面護理,預防感染,防止靜脈炎進行性加重。建議患者攜管出院后仍注意管腔護理,觀察患者恢復情況,評估是否有復發(fā)風險。

試驗組在常規(guī)治療和護理基礎上接受活血祛瘀中藥方外用濕敷處理,將薄棉紗用藥液浸泡后敷于皮損處,上覆一層保鮮膜,每日早晚2次在局部濕敷,每次20～30 min,濕敷過程中注意保持敷料的濕潤,以藥汁不流淌為度,將其緊貼于皮損表面,注意換藥的同時觀察靜局部癥狀有無加重情況[6]。

1.3 觀察指標

(1)疼痛視覺模擬評分(visual analog score,VAS):于干預前、干預后第1天、干預后第7天采用VAS評估患者疼痛程度,0分為無痛,10分為劇烈疼痛,評分與疼痛程度呈正相關,評分≤2分即為疼痛好轉。

(2)臨床癥狀消失時間:在治療過程中及治療結束隨訪記錄血栓性淺靜脈炎從發(fā)現(xiàn)到痊愈用時、皮膚紅腫消退時間、疼痛好轉時間(單位:天)。

(3)7 d后統(tǒng)計治療有效率:以血栓性靜脈炎等級評分和病勢范圍分級為參照,干預后2項評分均為0,即為痊愈;2項干預后評分減干預前評分均≥0,即為無效;其余情況即為好轉。有效為好轉、痊愈之和。①血栓性靜脈炎等級評分:0分為無臨床癥狀;1分為紅斑伴有或無疼痛,有或無水腫;2分為紅斑伴有或無疼痛,有或無水腫,靜脈條紋形成;3分為紅斑伴有或無疼痛,有或無水腫,靜脈條紋形成,可觸及索狀物。②病勢范圍分級評分:0分為無臨床癥狀;1分為皮膚蒼白,水腫范圍小于2.5 cm,皮溫升高,有或無疼痛;2分為皮膚蒼白,水腫范圍2.5～15 cm,皮溫升高,有或無疼痛;3分為皮膚蒼白,呈透明狀,水腫范圍大于15 cm,皮溫升高,輕度至中度疼痛可能有麻木感;4分為皮膚蒼白,呈透明狀,皮膚緊繃并褪色,有液體滲出;皮膚青腫,水腫范圍大于15 cm,壓迫水腫部位后組織呈凹陷狀;循環(huán)系統(tǒng)功能下降,中度至重度疼痛。

(4)生化指標:白細胞計數(shù)(white blood cell,WBC)、血清C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)通過醫(yī)院檢驗科檢驗查得,比較術前和術后7 d,兩檢驗指標的變化。

(5)治療期間不良反應記錄:包括靜脈炎進行性加重、肺栓塞、腦梗死、惡心、嘔吐等事件發(fā)生情況和時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組干預前后VAS評分比較

兩組干預前及干預后第1天VAS評分組內及組間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組干預前及干預后第7天VAS評分組內比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且干預后第7天,試驗組VAS評分高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組干預前后VAS評分比較分)

2.2 兩組干預前后上臂的臂圍比較

兩組干預前及干預后第7天上臂臂圍組內及組間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組干預前后上臂臂圍比較

2.3 兩組臨床癥狀消失時間比較

兩組干預前及干預后第7天血栓性淺靜脈炎痊愈用時、皮膚紅腫消退時間、疼痛好轉時間組間比較均存在差異(P<0.05),見表3。

表3 兩組臨床癥狀消失時間比較

2.4 兩組血栓性靜脈炎治療情況的比較

經7 d治療后,結合血栓性靜脈炎等級評分及病勢范圍分級評分評判治療情況,對照組2例無效、24例好轉、16例痊愈;試驗組3例無效、15例好轉、26例痊愈。兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組血栓性靜脈炎治療情況的比較

2.5 兩組干預前后生化指標比較

對照組WBC干預后與干預前相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),試驗組WBC、CRP干預后與干預前相比,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);干預后試驗組與對照組WBC、CRP差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組干預前后WBC、CRP水平比較

2.6 兩組不良反應發(fā)生情況

兩組患者均未出現(xiàn)靜脈炎進行性加重、肺栓塞、腦梗死的癥狀。對照組全身發(fā)熱1例、惡心嘔吐1例;試驗組惡心嘔吐1例、乏力1例、食欲減退1例。對照組不良反應發(fā)生率為4.76%,試驗組不良反應發(fā)生率為6.82%,兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

3 討論

乳腺癌的患者術后較長的一段時期需要進行化療,并有一些黏稠度較高、濃度較大的抗腫瘤中藥提取物及營養(yǎng)物質[7],這些治療藥物對血管的化學刺激較大,外周靜脈由于血流速度較慢、血管壁較薄弱、血管管徑較小,直接進行外周靜脈輸液注會加重刺激、損傷血管,造成靜脈炎癥反應。而置入PICC輸液通路直達管腔較大、血流較快的上腔靜脈或右心房,以此避免可能發(fā)生的血栓性靜脈炎。PICC置入管路相對于經外周靜脈通路,其給藥管路血流量大,能夠快速稀釋進入靜脈的藥液,很好地避免了藥物進入細小靜脈腔時對管壁的化學腐蝕性作用。但是PICC管路由于穿刺時管路行程較長,管路寬,操作過程中可能會造成靜脈壁的機械性損害,導致淺靜脈炎的形成,其次管徑不符等原因會造成靜脈血管壁受損、血流緩慢,激活內外源性凝血途徑,使機體處于高凝狀態(tài),會導致局部出現(xiàn)紅腫和疼痛,皮下有可觸及的索狀硬條或串珠樣結節(jié),且按壓有痛感,嚴重影響患者日常生活質量。如果炎癥發(fā)生在深部靜脈,還會導致患肢凹陷型腫脹,使患者難以行走,或者行走時疼痛加重,休息后才會緩解。嚴重者還有可能導致皮膚破潰、壞死,甚至出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。張瑩等[8]對159例乳腺癌患者隨訪調查發(fā)現(xiàn),BMI>30 kg·m-2、左上肢置管、晚期乳腺癌、D-二聚體>500 μg·L-1是PICC導管相關性血栓的獨立危險因素。

關于靜脈炎的治療除了西醫(yī)治療通常采用及時抗感染、抗血小板聚集等藥物治療可有效控制病情進展,促進機體康復。一些醫(yī)生同時輔以中醫(yī)治療取得了不錯的療效,如陳巧露等[9]發(fā)現(xiàn)涼血瀉火消腫方聯(lián)合西藥治療能有效減輕患者炎癥反應,改善血液流變學,安全性較高。王云瑜[10]發(fā)現(xiàn)通過藏藥青鵬涂劑濕敷能夠恢復小腿部位的血液流變學指標并抑制炎性反應。張勤致等[11]發(fā)現(xiàn)艾灸聯(lián)合自擬解毒化瘀散外敷治療可有效降低血清炎癥因子及血管內皮生長因子的水平。

本次研究通過科室對四黃湯改進為活血祛瘀方,中藥外敷用于導管相關的血栓性靜脈炎的相應治療,展示了經過全療程中藥外治輔助治療后患者因導管相關的血栓性靜脈炎的相關癥狀可明顯的緩解,能提前減輕患者因炎癥引起的局部疼痛感覺,將血栓性淺靜脈炎的相關癥狀(皮膚紅腫消退、疼痛好轉時間)持續(xù)時間縮短。兩組試驗中有效率基本相同,但是實驗組對于患肢的腫脹情況改善效果并未優(yōu)于對照組。

中醫(yī)認為,血栓性淺靜脈炎屬于“青蛇毒”“赤脈”“脈痹”“黃鰍癰”等,主要是由濕熱蘊結、寒濕凝滯、痰濁瘀阻、脾虛失運、外傷血脈等原因造成。因此,采用清熱散結、活血化瘀的治療可以收獲較好的療效?；钛龇讲捎命S芩、黃連、黃柏、蓬子菜、紫花地丁、紅花、冰片、龍血竭濃煎熬制成中藥湯劑冰箱冷藏以備使用時及時表面噴淋?；钛龇街悬S芩、黃連、黃柏均味辛性寒,均屬清熱燥濕藥,具有清熱瀉火、燥濕解毒之功能,均可用于濕熱或熱毒熾盛之證,臨床三者共用抑菌效果顯著[12-13]。蓬子菜微辛、苦,微寒,可清熱解毒,行血,止癢。外用常治療療瘡癤腫、蕁麻疹、跌打損傷等皮損疾病[14]。蓬子菜中的總黃酮和木犀草苷對脂多糖可加快靜脈血管內皮細胞的炎癥損傷后修復[15],具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎和抗脂質過氧化等作用,還可降低血液黏滯度,抑制血小板聚集[14]。紫花地丁味苦、辛,性寒,清熱解毒、涼血消腫,主用于疔瘡腫毒、癰疽發(fā)背、丹毒、毒蛇咬傷等病。紅花味辛性溫,活血通經,祛瘀止痛,主要治療經閉、癥瘕、難產、死胎、產后惡露不行、瘀血作痛、癰腫、跌撲損傷,其中藥提取物中也含有大量的總黃酮[16],具有明顯地抗小板聚集、抑制血栓形成、擴張血管、改善循環(huán)的作用,在血栓性靜脈中起到積極的作用[17]。冰片味辛、苦,性微寒,主治熱病神昏、驚癇痰迷、氣閉耳聾、喉痹、口瘡、癰腫。同時,冰片具有抗病原微生物作用,可殺滅局部病原微生物,從而減輕由此而產生的炎癥及變態(tài)反應[18]。龍血竭味甘、辛、咸,性平,主要功能為活血散瘀、定痛止血、斂瘡生肌,可促進損傷部位的血液循環(huán),增強創(chuàng)傷局部的抗炎效果,促進創(chuàng)面的修復和愈合[19]。

兩組患者在干預前疼痛均較劇烈,干預后第7天,兩組患者的疼痛評分均有所下降,且對照組低于試驗組,組間差異有統(tǒng)計學意義,這與本試驗的預試驗結果不相同,且因本次試驗組是在對照組基礎上加用活血化瘀方外用,且方中具有清熱涼血、消瘀止痛的方藥,故考慮為樣本量不足的原因引起此項結果。而作為淺靜脈炎非特異性敏感指標WBC和CRP,經過7 d治療后,均有所降低,且試驗組降低效果更為明顯。WBC和CRP反映了機體在病變過程中的變化,在一些時候被用于輔助診斷,CRP在大多數(shù)炎癥反應、組織損傷中,變化較為靈敏,因此其疼痛評分降低可能與炎癥受到明顯控制有關。祛瘀中藥方劑局部濕敷能夠促進患者病情好轉、促進病情的快速恢復、縮短治療周期、減輕患者的焦慮和緊張情緒。

兩組患者在發(fā)病后和治療后第7天均監(jiān)測上臂臂圍,但結果卻并未發(fā)現(xiàn)該項指標有明顯的比較價值,其可能的原因為精準度不佳、數(shù)據(jù)偏差過大、個體差異等因素,導致其變化不明顯,再行研究時可通過擴大樣本量等方式以減弱此項偏差。

經7 d治療后痊愈率之間比較顯示,試驗組總有效率之間比較并無差別,表明兩種方式對治療導管相關的血栓性淺靜脈炎均有作用。活血祛瘀方外用對于患者淺靜脈炎的恢復具有積極的促進作用,能加快淺靜脈炎臨床癥狀的消退,促進其痊愈康復?？梢娭嗅t(yī)外治輔助治療在PICC相關血栓性淺靜脈炎的治療中雖不能明顯提高有效率,但在患者的預后以及治療相關臨床癥狀的環(huán)節(jié)方面存在一定的促進治療作用,彰顯中醫(yī)特色優(yōu)勢。

4 結論

活血化瘀方中藥方劑濕敷外用在臨床醫(yī)療實踐中獲得較為滿意的療效,同時藥物價格低廉,在治療周期內僅需1～2副中藥即可達到治療效果,同時活血化瘀方在促進WBC和CRP水平恢復正常、加快患者疼痛減輕、促進疾病快速痊愈方面具有一定的療效,為治療PICC相關性血栓性淺靜脈炎提供了一定的數(shù)據(jù)支撐。