呂麗霞 肖將娣 陳 美

福建省立醫(yī)院第三手術(shù)室（福建福州 350001）

隨著我國人口老齡化進(jìn)展加快，下肢骨折的發(fā)生率逐年升高。手術(shù)固定治療能夠更好地促進(jìn)患者骨折愈合，提升患者生活質(zhì)量，是骨折患者常用治療方式［1］。然而，對于下肢骨折患者來說，手術(shù)雖然能夠改善患者身體情況，但是術(shù)后患者需要長期靜養(yǎng)、行動(dòng)受限、自主生活能力明顯降低，極容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，同時(shí)下肢靜脈血栓發(fā)生率也較高，影響身心健康［2］。另外，患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長，影響其生活質(zhì)量［3］。因此，在下肢固定術(shù)治療的基礎(chǔ)上采取科學(xué)護(hù)理措施，能夠進(jìn)一步促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。多學(xué)科整合的臨床護(hù)理路徑可進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量，但是目前卻鮮有將多學(xué)科整合護(hù)理路徑應(yīng)用于下肢骨折的治療。另外有研究顯示［4］，采取優(yōu)質(zhì)的手術(shù)室護(hù)理措施可降低患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，改善患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，然而是否可降低下肢靜脈血栓發(fā)生率則尚無確切定論。因此，本研究探討了多學(xué)科整合護(hù)理路徑聯(lián)合手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理對下肢骨折患者的應(yīng)用效果及對術(shù)后下肢靜脈血栓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2022年10月我院收治的70例下肢骨折患者，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為聯(lián)合組與常規(guī)組，每組各35例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 一般資料 n=35

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為新鮮的下肢骨折，符合固定手術(shù)治療指征［5］；年齡＞18歲；對本研究知情并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊骨折；粉碎性骨折；雙側(cè)骨折；合并關(guān)節(jié)炎等疾病者；合并麻醉禁忌證者；合并其他嚴(yán)重?fù)p傷者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，患者入院進(jìn)行常規(guī)檢查，并告知患者手術(shù)時(shí)間與術(shù)前注意事項(xiàng)，遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行術(shù)前鎮(zhèn)痛處理。手術(shù)過程中，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)室護(hù)理，術(shù)后監(jiān)測生命體征，及時(shí)回答患者提出的問題。術(shù)后遵醫(yī)囑為患者采取肝素治療，預(yù)防靜脈血栓形成，出院前指導(dǎo)患者定期復(fù)查，并遵醫(yī)囑為患者提供相關(guān)治療藥物的使用方法。

1.3.2 聯(lián)合組 實(shí)施學(xué)科整合護(hù)理路徑護(hù)理聯(lián)合手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理，具體為：

（1）建立多學(xué)科整合護(hù)理路徑護(hù)理小組，小組成員包括副主任醫(yī)師1名、住院醫(yī)師1名、心理治療師1名、康復(fù)師1名、營養(yǎng)師1名、護(hù)士長1名、護(hù)理人員4名（具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)）。由小組開會制定符合我院實(shí)際情況的護(hù)理路徑實(shí)施時(shí)間表，直至患者出院為止。

（2）確定團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)。副主任醫(yī)師主要負(fù)責(zé)對不同患者病情提出針對性治療建議，并予以實(shí)施下肢骨折固定術(shù)；住院醫(yī)師負(fù)責(zé)密切監(jiān)測患者住院期間病情狀態(tài)，防止并發(fā)癥的發(fā)生；護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)組織和實(shí)施；心理治療師負(fù)責(zé)評估患者情緒狀態(tài)，采用心理療法緩解患者負(fù)性情緒；康復(fù)師負(fù)責(zé)為患者制定康復(fù)方案，并指導(dǎo)患者做康復(fù)訓(xùn)練；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)為患者制定食譜，保證患者營養(yǎng)攝入；護(hù)理人員負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)師實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理措施。

（3）多學(xué)科整合護(hù)理路徑及手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理相關(guān)措施。①術(shù)前由護(hù)理小組制作PPT、宣傳畫冊、食品等，由護(hù)理人員應(yīng)用宣傳資料向患者講解下肢骨折固定術(shù)的手術(shù)方法、目的和必要性，滿足患者對疾病知識的需求。并囑咐患者術(shù)前2 h禁水，6 h禁食。盡量采取通俗易懂的語言進(jìn)行溝通，讓患者多了解下肢骨折相關(guān)知識和治療方案。由于患者患病后對病情的不了解，極易產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒。心理治療師需結(jié)合下肢骨折固定術(shù)治療特點(diǎn)以及過往成功病例，對患者進(jìn)行個(gè)性化心理疏導(dǎo)，消除患者術(shù)前不良情緒，提高患者治療信心。②進(jìn)入手術(shù)室后實(shí)施手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理，具體方法為：待患者進(jìn)入到手術(shù)室之后，護(hù)理人員為患者進(jìn)行安撫工作和心理疏導(dǎo)，隨后核對患者基本信息，對手術(shù)部位進(jìn)行檢查，確保手術(shù)安全性；為患者制定合理的麻醉方式，尤其是老年患者，注意保護(hù)患者心肺功能，減少心血管不良反應(yīng)。給予患者采取適當(dāng)保暖措施，控制手術(shù)室溫度在25 ℃左右，及時(shí)為患者準(zhǔn)備氨甲環(huán)酸等藥物，減少患者術(shù)后出血量，避免由于大量出血為術(shù)后康復(fù)帶來不良影響。協(xié)助麻醉師擺好患者體位，囑咐患者放松心情。并用約束帶固定好患者四肢，防止因?yàn)樾g(shù)中不適或煩躁而發(fā)生墜床現(xiàn)象。主動(dòng)與患者交流，鼓勵(lì)并安慰患者，通過肢體接觸來安撫患者，并注意關(guān)注患者麻醉過程中的心率、血壓、血氧等生命體征情況。③手術(shù)結(jié)束后6 h內(nèi)，將患者送到麻醉恢復(fù)室，持續(xù)觀察患者生命體征。術(shù)后6 h內(nèi)調(diào)整患者體位為半臥位，并應(yīng)用精神暗示、熱敷、轉(zhuǎn)移注意力等各種方法緩解患者疼痛感受，并遵醫(yī)囑為患者提供藥物鎮(zhèn)痛措施。術(shù)后注意指導(dǎo)患者每隔2 h少量飲水一次，并在術(shù)后6 h之后少量進(jìn)食流食，少食多餐。密切觀察患者術(shù)后生命體征，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)躁動(dòng)癥狀，加強(qiáng)床欄并做好引流管固定，必要時(shí)遵醫(yī)囑為患者提供鎮(zhèn)靜催眠類藥物。④手術(shù)結(jié)束6 h到出院前，護(hù)理人員需注意保持日常病房環(huán)境干凈、整潔，定期對患者切口進(jìn)行消毒，避免患者發(fā)生感染情況；患者在住院之后，護(hù)理人員需要及時(shí)對于壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和皮膚情況進(jìn)行評估，并爭取家屬的配合。在護(hù)理過程中為患者提供氣墊鋪床，將壓瘡貼膜貼于骶尾和腳后跟，從而預(yù)防壓瘡。另外，護(hù)理人員需要指導(dǎo)患者進(jìn)行體位更換，保持室內(nèi)環(huán)境干燥，減少分泌物和摩擦力為患者帶來的刺激。定期為患者物品進(jìn)行消毒和更換，過程需要嚴(yán)格依照無菌操作原則進(jìn)行，并指導(dǎo)患者多喝水，防止泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生。住院醫(yī)師在此期間需密切監(jiān)測患者病情變化，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。康復(fù)師需指導(dǎo)患者術(shù)后肢體被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，避免被動(dòng)活動(dòng)量過少，從而預(yù)深靜脈血栓形成；護(hù)理人員需根據(jù)醫(yī)囑為患者使用止血藥、抗生素，并進(jìn)行液體補(bǔ)充。術(shù)后第3天由營養(yǎng)師根據(jù)患者病情指導(dǎo)患者進(jìn)食少量流食，若無腹痛和便血等情況，可以進(jìn)食高蛋白、高維生素的半流質(zhì)食物。若患者出現(xiàn)大便干燥現(xiàn)象，可口服乳果糖軟化大便，防止大便干結(jié)引起的出血。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察并記錄兩組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、引流管拔除時(shí)間。其中術(shù)后VAS評分在患者術(shù)后3天應(yīng)用VAS評價(jià)疼痛程度，0代表無痛，10代表最痛［6］。

（2）分別于護(hù)理干預(yù)前后，抽取患者空腹10 mL外周靜脈血，分離血清，采用全自動(dòng)凝血分析儀檢測患者凝血功能指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、血漿纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）。記錄患者下肢靜脈血栓發(fā)生率。

（3）采取問卷調(diào)查方式，于患者出院前應(yīng)用自擬《護(hù)理滿意度調(diào)查表》，從醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理制度落實(shí)、職責(zé)履行、專業(yè)水平和護(hù)理態(tài)度等方面評估兩組患者的滿意度，患者根據(jù)實(shí)際情況，選擇非常滿意、基本滿意、不滿意。總滿意度=非常滿意度+基本滿意度。

（4）運(yùn)動(dòng)功能與日常生活能力：應(yīng)用四肢簡化Fugl-Meyer評分評價(jià)患者運(yùn)動(dòng)功能，共包括5項(xiàng)，滿分為182分，分?jǐn)?shù)越高代表運(yùn)動(dòng)功能越好［7］；應(yīng)用日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）評分評價(jià)患者日常生活能力，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，表示日常生活能力越好［8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.00分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對比

聯(lián)合組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后VAS評分低于常規(guī)組（P＜0.05），二者住院時(shí)間以及引流管拔除時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對比 （±s，n=35）

2.2 兩組凝血功能及下肢靜脈血栓發(fā)生率對比

護(hù)理前，兩組的PT、APTT、FIB等凝血指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，兩組的PT、APTT均延長，F(xiàn)IB降低，聯(lián)合組優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），且聯(lián)合組下肢靜脈血栓發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組的凝血功能及下肢靜脈血栓發(fā)生率對比 n=35

2.3 護(hù)理滿意度對比

聯(lián)合組患者護(hù)理滿意度明顯更高（P＜0.05），如表4。

2.4 Fugl-Meyer與ADL評分對比

術(shù)后1個(gè)月兩組患者ADL評分、Fugl-Meyer 評分均升高，聯(lián)合組更高（P＜0.05），如表5。

表5 Fugl-Meyer與ADL評分對比 （±s，分）

3 討 論

多學(xué)科整合護(hù)理是由醫(yī)學(xué)模式演變而來的較為全面的綜合性護(hù)理模式，通過多個(gè)學(xué)科同時(shí)協(xié)作下，為患者提供系統(tǒng)、規(guī)范的護(hù)理干預(yù)［9］。手術(shù)室路徑化護(hù)理是當(dāng)前臨床針對手術(shù)患者制定的新型護(hù)理方案，該護(hù)理方式以手術(shù)特征和患者病情為依據(jù)，制定具有針對性的相關(guān)護(hù)理措施，能夠在確保患者在圍術(shù)期以更舒適的狀態(tài)完成手術(shù)與護(hù)理，進(jìn)而加快患者康復(fù)進(jìn)程［10］。然而當(dāng)前臨床上將多學(xué)科深入到手術(shù)室護(hù)理路徑的相關(guān)研究較少。因此，本研究針對我院患者采取多學(xué)科整合護(hù)理路徑，并在護(hù)理路徑中手術(shù)室護(hù)理方案中增加手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理，將人性化、科學(xué)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方式貫徹到整體下肢手術(shù)患者治療過程中，為患者提供了優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后VAS評分明顯低于常規(guī)組，二者住院時(shí)間以及引流管拔除時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示采取多學(xué)科整合護(hù)理路徑聯(lián)合手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理可減輕患者術(shù)后疼痛程度。

多數(shù)下肢骨折患者會出現(xiàn)肢體血液循環(huán)異常，甚至靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)是治療下肢骨折的常用手段，但創(chuàng)傷性手術(shù)極易造成患者大量出血，加上骨折使體內(nèi)凝血酶原被激活，血液循環(huán)過程中凝血酶原增加促使FIB轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，直接影響凝血過程，形成血栓［11-12］。本研究結(jié)果表明，經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，兩組的PT、APTT均延長，F(xiàn)IB降低，聯(lián)合組變化幅度更大，且聯(lián)合組下肢靜脈血栓發(fā)生率低于常規(guī)組，且聯(lián)合組患者護(hù)理滿意度更高，本研究結(jié)果提示多學(xué)科整合護(hù)理路徑聯(lián)合手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理可改善患者凝血指標(biāo)，降低患者下肢靜脈血栓發(fā)生率，提升患者護(hù)理滿意度。這主要是因?yàn)?，本研究有康?fù)師的加入，指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)的康復(fù)活動(dòng)，促進(jìn)患者下床活動(dòng)，提高了血液循環(huán)，本研究所應(yīng)用的術(shù)中保暖措施和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施均能夠輔助預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生。另外多學(xué)科整合護(hù)理路徑聯(lián)合手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理能夠進(jìn)一步制定科學(xué)的臨床護(hù)理流程，并進(jìn)行細(xì)化，階段性地開展臨床護(hù)理，并根據(jù)患者不同心理需求實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，改善患者不良心理狀態(tài)的同時(shí)，提升患者治療依從性與康復(fù)信心，早日下床活動(dòng)，增加營養(yǎng)水平，進(jìn)一步降低由于長期臥床帶來的各種并發(fā)癥情況，提升患者護(hù)理滿意度［13-14］。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后1個(gè)月，兩組患者ADL評分、Fugl-Meyer 評分均升高，聯(lián)合組高于常規(guī)組。這是因?yàn)?，在常?guī)護(hù)理中護(hù)理人員多數(shù)依照醫(yī)囑被動(dòng)地執(zhí)行臨床基礎(chǔ)護(hù)理措施，缺乏主動(dòng)性和針對性，護(hù)理效果并不明顯［15］。而學(xué)科整合護(hù)理路徑聯(lián)合手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理，能夠通過制定路徑化護(hù)理流程，并由心理治療師、康復(fù)師、營養(yǎng)師配合，確保護(hù)理的科學(xué)化、規(guī)范化，從而在患者圍術(shù)期有序地展開更細(xì)致的護(hù)理干預(yù)方式，對患者康復(fù)提供進(jìn)一步支持。另外，對患者術(shù)后采用的營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)以及并發(fā)癥預(yù)防進(jìn)行指導(dǎo)，同時(shí)應(yīng)用科學(xué)的方法為患者進(jìn)行術(shù)后營養(yǎng)補(bǔ)充，并進(jìn)一步預(yù)防患者壓瘡、下肢靜脈血栓、感染等并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)，使患者早日下床活動(dòng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，恢復(fù)患者運(yùn)動(dòng)能力和日常生活能力［16-17］。綜上所述，多學(xué)科整合護(hù)理路徑聯(lián)合手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理可改善下肢骨折患者圍術(shù)期指標(biāo)和血液高凝狀態(tài)，降低患者下肢靜脈血栓發(fā)生率，提升護(hù)理滿意度、遠(yuǎn)期日常生活能力及肢體運(yùn)動(dòng)功能。