張 欣 張德強(qiáng) 汪福群 劉愷怡 葉下藕 李淑琴

1 梅州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科（廣東梅州 514000）

2 梅州市人民醫(yī)院病理科（廣東梅州 514000）

食管癌是一種惡性腫瘤，常見于臨床中，其中鱗癌最多見，早期食管鱗癌指的是指局限于食管黏膜層的鱗狀細(xì)胞癌，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［1-2］。相關(guān)研究［3］表明，及時(shí)給予早期食管鱗癌患者5年系統(tǒng)性治療，可在5年內(nèi)達(dá)到90%的生存率，若未及時(shí)治療，會向中晚期食管癌發(fā)展，5年內(nèi)無法達(dá)到10%以上的生存率。針對現(xiàn)有情況，盡早給予診斷，對延長早期食管鱗癌患者生存時(shí)間發(fā)揮著關(guān)鍵作用［4-5］。本研究嘗試改變食管早期鱗癌傳統(tǒng)診療流程，發(fā)現(xiàn)病灶染色，給予病理活檢，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosa dissection，ESD）或外科手術(shù)治療。提前放大內(nèi)鏡作用，判斷病變性質(zhì)，防止活檢對內(nèi)鏡下治療情況造成影響，同時(shí)判斷浸潤深度，避免不必要的外科手術(shù)，通過ESD術(shù)后或外科術(shù)后整體病理標(biāo)本反饋驗(yàn)證放大內(nèi)鏡對食管早期鱗癌及癌前病變診斷的準(zhǔn)確性及敏感性。現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2022年7月我院收治的明確診斷為食管癌的患者為觀察對象，研究者為其一級親屬40歲以上經(jīng)普通內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管異常病灶同時(shí)行放大內(nèi)鏡檢查者，共128例，其中男99例，女29例，年齡42～87歲，平均（63.82±7.68）歲。其中行ESD和外科手術(shù)取得整體病理標(biāo)本102例，行放化療10例，氬離子凝固術(shù)治療2例，未治療14例。

上述納入對象均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具備正常溝通能力和良好理解能力者；（2）患者與家屬自愿參與本次調(diào)查研究；（3）此次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批件號：梅市倫審2019-C-110）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不具備完整臨床資料者；（2）合并其他惡性腫瘤者；（3）伴有嚴(yán)重精神病史或心血管疾病史者；（4）合并嚴(yán)重器官功能障礙。

1.2 方法

我院消化內(nèi)鏡中心對明確診斷為食管癌的患者（包括門診和住院部患者；早期及進(jìn)展期食管癌）采用“十字”篩查法要求其一級親屬40歲以上患者完成電子胃鏡檢查。檢查前30分鐘予以祛泡、祛黏液（100 mL無菌水+10 mL西甲硅油+2萬單位鏈霉蛋白酶+1g碳酸氫鈉），詳細(xì)記錄患者的基本信息：包括姓名、年齡、性別；記錄患者電子胃鏡檢查情況，特別是食管情況：（正常、炎癥、癌前病變、早期癌及進(jìn)展期癌）。所有入選患者均用olympus-290高清內(nèi)鏡觀察，對于表面黏膜粗糙、色澤發(fā)紅（或發(fā)白）、血管紋理模糊（或消失）等異常病灶，給予放大內(nèi)鏡觀察。

放大內(nèi)鏡觀察流程：為確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，在檢查前告知患者禁食禁飲8 h，檢查前30分鐘予以祛泡、祛黏液（100 mL無菌水+10 mL西甲硅油+2萬單位鏈霉蛋白酶+1 g碳酸氫鈉），靜脈麻醉下，在檢查中基于內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)（narrow band imaging，NBI）模式下確定病灶是否有明確邊界，然后放大內(nèi)鏡觀察病灶處黏膜上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢形態(tài)，記錄黏膜上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢AB分型（日本食管學(xué)會放大內(nèi)鏡分型），A型血管是在弱炎癥和非典型腫瘤中發(fā)現(xiàn)的血管類型，B型血管是在鱗狀上皮癌中發(fā)現(xiàn)的血管類型。關(guān)于浸潤深度，B1型血管、B2型血管、B3型血管分別對應(yīng)于深度黏膜上皮～固有層（T1a-EP～LPM）、黏膜肌～黏膜下＜200 μm（T1a-MM～T1b-SM1）、黏膜下層＞200 μm（T1b-SM2及更深）。初步分析病灶的性質(zhì)及浸潤深度。對于放大內(nèi)鏡判斷為早期癌或癌前病變的病灶給予ESD治療，判斷為進(jìn)展期食管癌的行手術(shù)治療。ESD是在確認(rèn)腫瘤位置后，將黏膜切開刀標(biāo)記腫瘤邊界，之后實(shí)行黏膜下注射和剝離病灶。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 整體標(biāo)本病理檢查，記錄病理性質(zhì)，病灶浸潤深度。

1.3.2 放大內(nèi)鏡術(shù)前判斷與ESD或手術(shù)后整體標(biāo)本病理對比分析，統(tǒng)計(jì)放大內(nèi)鏡判斷病灶的準(zhǔn)確率、敏感度及特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較分析采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或四格表Fisher確切概率法比較分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理性質(zhì)，病灶浸潤深度

行外科手術(shù)及ESD治療的病例102例，其中外科手術(shù)6例，ESD治療96例，其中診斷癌前病變有13例，診斷食管鱗癌的有89例，其中浸潤黏膜上皮+固有層（T1a-EP～LPM）70例，浸潤至黏膜肌及黏膜下＜200 μm（T1a-MM～T1b-SM1）13例，浸潤黏膜下層＞200 μm（T1b-SM2及更深）6例。

2.2 放大內(nèi)鏡術(shù)前判斷與ESD后整體標(biāo)本病理對比分析

有整體病理標(biāo)本并行放大內(nèi)鏡檢查的病例有102例。NBI放大內(nèi)鏡模式中，表現(xiàn)棕褐色的為病變區(qū)域，呈淡青色為周圍正常黏膜組織，兩者具有明顯界限。見圖1。

圖1 NBI 放大內(nèi)鏡模式下的早期食管癌表現(xiàn)

放大內(nèi)鏡觀察病灶處黏膜上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢（intrapapillary capillary loop，IPCL）形態(tài)，根據(jù)日本AB分型（日本食管學(xué)會放大內(nèi)鏡分型），判斷為A型血管4例，B型血管98例，其中判斷B1型血管53例，B2型31例，B3型血管3例。

以下我們對比分析下放大內(nèi)鏡術(shù)前判斷與ESD或手術(shù)后整體標(biāo)本病理。判斷性質(zhì)方面放大內(nèi)鏡對食管早期病變診斷的總體準(zhǔn)確率為93.3%（99/104），診斷食管早期鱗癌的靈敏度為97.8%（87/89），特異度為15.4%（2/13），陽性預(yù)測值88.8%（87/98），陰性預(yù)測值50%（2/4）。見表1。

表1 放大內(nèi)鏡術(shù)前判斷病變性質(zhì)與ESD后整體標(biāo)本病理對比分析

判斷浸潤層次方面，放大內(nèi)鏡對食管早期鱗癌深度診斷的總體準(zhǔn)確率為69%（60/87），診斷失誤率為31%（27/87），B1型血管對浸潤深度正確診斷率為90.6%（48/53），靈敏度為70.6%（48/68），B2型血管對浸潤深度正確診斷為32.2%（10/31），靈敏度為76.9%（10/13），B3型血管對浸潤深度正確診斷為66.7%（2/3），靈敏度為33.3%（2/6）。見表2。

表2 放大內(nèi)鏡術(shù)前判斷浸潤程度與ESD后整體標(biāo)本病理對比分析

3 討 論

早期食管癌屬于淺表型癌，常無明顯臨床癥狀，發(fā)展至進(jìn)展期癌時(shí)才有吞咽困難等明顯癥狀從而被發(fā)現(xiàn)，但已無法獲取理想的治療效果［6-7］。食管癌疾病發(fā)病率較高，我國每年新發(fā)食管癌病患已經(jīng)超過22萬，且達(dá)至20萬死亡率［8-9］。早期診斷、早期治療食管早期癌及預(yù)防癌前病變是提升患者生存率的重要手段。

相關(guān)研究［10］表明，放大內(nèi)鏡在診斷早期食管鱗癌及癌前病變方面優(yōu)勢明顯，比內(nèi)鏡下病理活檢的敏感性及準(zhǔn)確性均更高?；诖耍谠\斷食管鱗癌中，可提前發(fā)揮放大內(nèi)鏡作用，期望通過放大內(nèi)鏡觀察異常病灶黏膜上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢，直接決定可否于內(nèi)鏡下切除，避免給予所有食管早期癌患者病理活檢，防止活檢的假陰性導(dǎo)致反復(fù)實(shí)行胃鏡檢查，還可預(yù)防病灶粘連增加內(nèi)鏡下ESD治療難度［11-13］。

本研究結(jié)果顯示，本研究外科手術(shù)及ESD治療的病例經(jīng)放大內(nèi)鏡診斷，可獲取較高的病變診斷準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值及較高的食管早期鱗癌靈敏度，但特異性較低。目前，廣泛應(yīng)用超聲內(nèi)鏡、熒光內(nèi)鏡檢查等新技術(shù)，有利于提升食管癌早期診斷率，但具有較高的技術(shù)要求，需經(jīng)有效操作提升圖像觀察的清晰度?？梢?，經(jīng)轉(zhuǎn)變現(xiàn)階段食管早期癌的診療流程，提前放大內(nèi)鏡觀察病變，能夠清晰觀察食管黏膜上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢的形態(tài)，對病灶性質(zhì)及深度準(zhǔn)確判斷，可預(yù)防因內(nèi)鏡下病理活檢導(dǎo)致組織粘連對內(nèi)鏡下治療情況造成嚴(yán)重影響［14-15］。在此過程中可經(jīng)ESD術(shù)后或外科術(shù)后整塊標(biāo)本的精準(zhǔn)病理結(jié)論，驗(yàn)證放大內(nèi)鏡在食管癌早期發(fā)現(xiàn)中的準(zhǔn)確性和敏感性，以便供給前瞻性研究資料，實(shí)現(xiàn)既往食管早期癌診療模式的有效轉(zhuǎn)變［16-17］。

綜上所述，放大內(nèi)鏡在ESD下治療食管早期癌及癌前病變患者，可顯著提高食管早期癌及癌前病變的發(fā)現(xiàn)率，該診療方案優(yōu)勢明顯，可提高食管早期癌及癌前病變診斷的準(zhǔn)確性和靈敏性，保障內(nèi)鏡下診療質(zhì)量。