周 輝 徐振鋒

融通集團(tuán)信陽154 醫(yī)院麻醉科（河南信陽 464000）

腹腔鏡手術(shù)為目前治療各類外科疾病的常見微創(chuàng)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，對于部分機(jī)體耐受性、抵抗性相對較差的患者而言，腹腔鏡手術(shù)無疑為一種理想治療方案［1］。術(shù)前麻醉是確保腹腔鏡手術(shù)順利開展的重要措施，能在有效維持圍術(shù)期體征平穩(wěn)同時(shí)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［2］。含丙泊酚的全身麻醉為臨床應(yīng)用最為廣泛、技術(shù)相對成熟的麻醉方法，通過開放外周靜脈通路并依次注射肌松藥、局麻藥即可實(shí)現(xiàn)對腹腔鏡手術(shù)患者的無痛、微創(chuàng)治療［3］。盡管近年麻醉藥品不斷更新、麻醉技術(shù)不斷進(jìn)步，術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）仍是腹腔鏡手術(shù)患者常見并發(fā)癥之一，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，腹腔鏡手術(shù)PONV發(fā)生率可高達(dá)70%，其發(fā)生考慮術(shù)中氣腹持續(xù)刺激胃腸道黏膜、術(shù)后腹腔內(nèi)殘余二氧化碳?xì)怏w及麻醉鎮(zhèn)痛藥物殘留等多種因素相關(guān)［4-5］。托烷司瓊為臨床常見止吐藥物，能通過拮抗胃腸道黏膜中的5-羥色胺3（5-hydroxytryptamine3，5-HT3）受體而顯著降低PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但不同給藥方法產(chǎn)生的止吐效果存在一定差異［6］。本研究旨在分析托烷司瓊預(yù)處理配合丙泊酚全身麻醉對預(yù)防PONV的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文為前瞻性研究，納入融通集團(tuán)信陽154醫(yī)院在2021年6月—2022年12月期間收治的接受腹腔鏡手術(shù)治療的122例患者，所有患者均實(shí)施含丙泊酚的全身麻醉輔助腹腔鏡手術(shù)，采用隨機(jī)數(shù)字表法對入組患者進(jìn)行分組，分別列為預(yù)處理組（61例）和常規(guī)組（61例），預(yù)處理組中男31例、女30例，年齡35～65（50.25±5.16）歲，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）22～28（25.33±5.16）kg/m2，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間60～120（90.25±10.36）min，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（American Society of Anesthesiology，ASA）麻醉分級［7］：Ⅱ級36例，Ⅲ級25例；常規(guī)組中男33例、女28例，年齡37～63（51.44±5.25）歲，BMI 23～27（25.66±5.32）kg/m2，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間70～110（91.24±10.45）min，ASA麻醉分級：Ⅱ級40例，Ⅲ級21例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：T536731）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者均符合腹腔鏡手術(shù)指征［8］且自愿接受手術(shù)治療；②年齡均≤65歲；③手術(shù)時(shí)間均在60～120 min之間；④符合ASA麻醉分級中Ⅱ級、Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn)；⑤均已知悉此次研究試驗(yàn)?zāi)康募皟?nèi)容，同意且自愿參與此次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤者；②有感染性癥狀或免疫功能異常者；③有嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)或凝血共異常者；④肝腎、心肺功能障礙者；⑤伴精神、認(rèn)知障礙性疾病者。

1.2 方法

所有患者均實(shí)施含丙泊酚的全身麻醉輔助手術(shù)，具體麻醉方案如下：①開放外周靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備密切關(guān)注手術(shù)期間的血壓、心率、血氧飽和度等體征指標(biāo)，并應(yīng)用腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）全程監(jiān)測麻醉深度。②麻醉誘導(dǎo)：經(jīng)靜脈推注1.0 mg/kg丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)，H20030115，20 mL∶0.2 g），0.3 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，H20054171，1 mL∶50 μg），0.2 mg/kg依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥，H32022379，10 mL∶20 mg），0.15 mg/kg阿曲庫銨（四川科倫制藥，H20223546，5 mL）。③機(jī)械通氣：待肌松滿意后將BIS值維持在45～60，后予以單腔氣管插管實(shí)施機(jī)械通氣，潮氣量維持在6～8 mL/kg，呼吸頻率維持在12 ～16次/分，呼氣末二氧化碳分壓維持在35 ～45 mmHg。④麻醉維持：經(jīng)靜脈推注0.3 ～0.4 μg/kg舒芬太尼后，按每小時(shí)4 ～6 mg/kg持續(xù)輸注丙泊酚，每分鐘0.05 ～2.0 μg/kg輸注瑞芬太尼（恩華藥業(yè)，H20143314，規(guī)格為1 mg），根據(jù)患者體動情況酌情按0.3 mg/kg追加阿曲庫銨。⑤術(shù)后鎮(zhèn)痛：于手術(shù)結(jié)束前10 min連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，按每kg計(jì)，分別在100 mL生理鹽水中加入1.5 μg舒芬太尼、2 mg酮鉻酸氨丁三醇（上海永信藥品，H20090110，1 mL∶30 mg），背景速度為2 mL/h，每次1.5 mL，鎖定15 min。

常規(guī)組術(shù)后予以常規(guī)止吐，待患者安返病房后，囑其頭偏向一側(cè)，去枕平臥6 h，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧；如出現(xiàn)明顯惡心嘔則予以口服地塞米松（廠家：廣東南國藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字：H44 024618；規(guī)格為0.75 mg）進(jìn)行止吐治療，0.75 mg/次；取0.3 mL生理鹽水滴在無紡貼布上，貼于患者前胸衣服上，6 h/次，12 h后再次滴加0.3 mL精油嗅吸。預(yù)處理組采用托烷司瓊（西南藥業(yè)股份有限公司，H20030982，5 mL∶5 mg）預(yù)處理，于術(shù)前30 min開放外周靜脈通道后，取5 mg本品加入至100 mL生理鹽水中充分稀釋后經(jīng)靜脈滴注，30 min滴注完畢后即可開始麻醉、手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①于術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h時(shí)統(tǒng)計(jì)并對比兩組患者PONV發(fā)生率，并采用惡心嘔吐干嘔癥狀評估量表（index of nausea and vomiting and retching，INVR）［9］評估兩組患者惡心嘔吐癥狀改善情況，量表共計(jì)8個(gè)條目。該量表選用李克特計(jì)分法，按0～4分計(jì)分，0分表示“完全沒有”，4分表示“非常嚴(yán)重”，分值越高提示PONV癥狀越嚴(yán)重。②于麻醉蘇醒后采用視覺模擬疼痛量表（visual analogue scale，VAS）［10］評估兩組麻醉鎮(zhèn)痛情況，VAS量表滿分10分，7～10分表示劇烈疼痛，4～6分表示中度疼痛，1～3分表示輕微疼痛或無痛；并采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分（Ramsay sedation scale，RSS）［11］評估兩組麻醉鎮(zhèn)靜情況，RSS總分6分，依次對應(yīng)6個(gè)等級，以2～4分為最佳控制標(biāo)準(zhǔn)。③于術(shù)后48 h內(nèi)統(tǒng)計(jì)并對比兩組患者的麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況，記錄首次、最早發(fā)生的不良反應(yīng)，每例患者僅記錄一次，主要包括頭暈頭痛、腹脹腹瀉、便秘等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0處理，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的PONV發(fā)生率比較

預(yù)處理組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的PONV發(fā)生率均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者的INVR評分比較

在不同治療方案下，預(yù)處理組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的INVR評分均低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的INVR評分比較 （n=61，±s，分）

2.3 兩組患者麻醉效果比較

在不同治療方案下，預(yù)處理組麻醉蘇醒后的VAS評分、RSS評分略高于常規(guī)組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者的麻醉效果比較 （n=61，±s，分）

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

在不同治療方案下，預(yù)處理組術(shù)后48 h內(nèi)的麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率9.84%（6/61）略高于常規(guī)組8.20%（5/61），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者的麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率比較 ［n（%），n=61］

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)為一種常見微創(chuàng)技術(shù)，與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，此術(shù)式能有效減少對機(jī)體造成的損傷，也能加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，目前腹腔鏡手術(shù)已逐步取代傳統(tǒng)手術(shù)成為治療各類外科患者的主流術(shù)式，備受患者青睞［12］。麻醉為實(shí)現(xiàn)無痛醫(yī)療的重要手段，對減少患者圍手術(shù)生理疼痛并維持體征穩(wěn)定均有積極意義。目前針對腹腔鏡手術(shù)患者，臨床多以含丙泊酚的全身麻醉為主要麻醉方法［13］。但有研究表明［14］，受術(shù)中多種侵入性操作及人工氣腹壓力影響，此類患者可因胃腸道黏膜受持續(xù)刺激而發(fā)生PONV。PONV為腹腔鏡手術(shù)患者的常見并發(fā)癥，此并發(fā)癥會明顯延長患者住院時(shí)間并增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，其發(fā)生考慮與釋放氣腹壓力后，腹腔內(nèi)未徹底排出的二氧化碳?xì)怏w及麻醉、鎮(zhèn)痛藥物殘留等因素相關(guān)［15］。此前臨床多會在患者出現(xiàn)PONV相關(guān)癥狀后，通過補(bǔ)救性措施進(jìn)行治療，生理嗅吸、藥物治療等傳統(tǒng)止吐措施的治療效果并不理想［16］。

托烷司瓊為一種可同時(shí)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周神經(jīng)元的5-HT3受體拮抗劑。本研究結(jié)果顯示，預(yù)處理組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的PONV發(fā)生率均低于常規(guī)組，提示與術(shù)后補(bǔ)救性止吐措施相比，在術(shù)前30 min應(yīng)用托烷司瓊預(yù)處理可獲得更加理想的止吐效果，考慮原因如下：PONV的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，單純應(yīng)用補(bǔ)救性止吐或可一定程度上改善嘔吐癥狀，但卻難以將PONV徹底治愈。托烷司瓊對5-HT3受體具有高選擇性抑制效果，除可通過抑制外周迷走神經(jīng)的突觸前5-HT3受體興奮以阻斷嘔吐反射外，還可通過抑制迷走神經(jīng)興奮極后區(qū)的5-HT3受體水平，而減輕延髓性中樞神經(jīng)嘔吐，其作用機(jī)制主要在于阻斷嘔吐反射中的神經(jīng)介質(zhì)傳遞方面，托烷司瓊預(yù)處理輔助麻醉可顯著減輕腹腔鏡手術(shù)患者的嘔吐癥狀，并從根本上抑制PONV發(fā)生［17-18］。本研究中，預(yù)處理組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的INVR評分均低于常規(guī)組，提示托烷司瓊的止吐作用時(shí)間長，考慮與其藥代動力學(xué)特征密切相關(guān)。研究表明［19］，托烷司瓊的藥物代謝與細(xì)胞色素P450及2D6相關(guān)，其代謝機(jī)制主要作用于吲哚環(huán)第5、6、7位的羥化酶。在術(shù)前30 min應(yīng)用此藥預(yù)處理，其血藥濃度恰好可在術(shù)中達(dá)到峰值，發(fā)揮最大止吐作用。此藥半衰期較長，在胃腸功能正常者中的消除半衰期為7～30 h不等，在部分代謝不良者中其半衰期可延長至45 h左右，故此藥也為一種長效止吐藥［20］。本研究中，兩組患者麻醉蘇醒后的VAS評分及RSS評分均比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示托烷司瓊在發(fā)揮顯著止吐效果同時(shí)，并未明顯影響腹腔鏡手術(shù)患者的麻醉效果。托烷司瓊的蛋白結(jié)合率在60%～70%不等，藥物總清除率高，故其血藥暴露均處較高耐受水平，按5 mg劑量給藥也無需擔(dān)心藥物在體內(nèi)蓄積［21］。兩組術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05），提示此藥并未明顯增加患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，托烷司瓊預(yù)處理能有效降低腹腔鏡手術(shù)全身麻醉患者的PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并緩解嘔吐癥狀，其用藥安全性較高，在產(chǎn)生理想止吐效果同時(shí)未明顯影響麻醉效果，也未明顯增加麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。