吳炳友，萬 千，馬海魚，趙 強(qiáng)

信陽市中心醫(yī)院骨科，河南 信陽 464000

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種發(fā)病率較高且以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性改變及骨質(zhì)增生為主要病理表現(xiàn)的骨科疾病。現(xiàn)代臨床研究指出，肥胖、外部創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)及遺傳等因素與膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生存在密切聯(lián)系，隨著年齡的增長也會增加該疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1］。膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)作后可引起膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，且常存在不同程度的活動障礙，隨著病情的發(fā)展可引起膝關(guān)節(jié)外翻畸形［2］。對于膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，目前臨床上主要采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）進(jìn)行治療，能夠緩解患者臨床癥狀，矯正膝關(guān)節(jié)外翻，使患者膝關(guān)節(jié)功能有效恢復(fù)。但是膝關(guān)節(jié)外翻畸形容易導(dǎo)致股骨髁發(fā)育不良、外側(cè)軟組織緊縮等一系列骨和軟組織解剖變異，使TKA 實(shí)施難度大幅上升，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［3］。因此，應(yīng)用TKA 時(shí)需要全面考慮多方面事項(xiàng)，如假體選擇、軟組織平衡等，其中假體選擇對TKA的實(shí)施及治療效果的影響尤為明顯。后方穩(wěn)定型假體及后交叉韌帶保留型假體是目前臨床上應(yīng)用較多的假體，近些年來的臨床實(shí)踐顯示后交叉韌帶保留型假體能夠保留更多的本體感覺，增加膝關(guān)節(jié)活動范圍，促使患者步態(tài)恢復(fù)正常［4］。基于此，為進(jìn)一步驗(yàn)證后交叉韌帶保留型假體TKA 效果，本研究選取2019 年1 月—2021 年12 月信陽市中心醫(yī)院收治的92 例膝骨性關(guān)節(jié)炎并膝外翻畸形患者作為研究對象，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2021 年12 月信陽市中心醫(yī)院收治的92例膝骨性關(guān)節(jié)炎并膝外翻畸形患者作為研究對象，根據(jù)術(shù)中所用假體的不同分為兩組。其中，A組46例，男20例，女26例；年齡55～79歲，平均年齡（68.97±6.38）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI） 18～27 kg/m2，平均BMI （22.85±1.09）kg/m2；Krackow 分型：Ⅰ型42 例，Ⅱ型4 例。B 組46 例，男18 例，女28 例；年 齡57～79 歲，平 均 年 齡（69.23±6.56） 歲；BMI 18～26 kg/m2，平均BMI （22.69±1.20）kg/m2；Krackow 分型：Ⅰ型40 例，Ⅱ型6 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床體征評估診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎；合并膝外翻畸形；主要臟器功能正常；已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并膝內(nèi)翻畸形；合并手術(shù)禁忌證；合并急慢性感染；精神異常；內(nèi)外側(cè)副韌帶不穩(wěn)定；凝血異常；未全程參與本次研究。

1.2 方法

兩組患者常規(guī)麻醉后取仰臥位進(jìn)手術(shù)治療，于患膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)作一切口，從髕骨內(nèi)側(cè)將關(guān)節(jié)囊切開，用吸引器將關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液清理干凈，使患膝關(guān)節(jié)充分暴露。用手由內(nèi)向外輕輕翻轉(zhuǎn)髕骨，將游離體清除，取咬骨鉗將增生骨贅清除，并將部分滑膜、半月板等組織結(jié)構(gòu)切除。A 組保留后交叉韌帶，給予后交叉韌帶保留型假體。B 組不保留后交叉韌帶，給予后方穩(wěn)定型假體。股骨遠(yuǎn)端截骨以骨髓腔內(nèi)定位法進(jìn)行處理，在外翻5°～7°、外旋3°的狀態(tài)下行股骨截骨。以脛骨髓腔外定位法進(jìn)行脛骨平臺截骨處理，使垂直桿平行于脛骨長軸，后傾5°取擺鋸行脛骨截骨，完成后對患肢肢體軸線進(jìn)行測量，合理調(diào)整膝關(guān)節(jié)屈曲張力，使患膝周圍軟組織保持平衡。之后掃除骨質(zhì)碎片，進(jìn)行試模后確定假體型號，用骨水泥適時(shí)固定股骨假體及脛骨假體。手術(shù)過程中不進(jìn)行髕骨置換，髕骨周圍增生骨質(zhì)用咬骨鉗清除，對關(guān)節(jié)面進(jìn)行修整，之后取電刀對髕骨周圍軟組織進(jìn)行去神經(jīng)支配處理。關(guān)節(jié)腔用生理鹽水徹底沖洗，放置負(fù)壓引流管，將切開組織逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)治療指標(biāo)：術(shù)中觀察測量患者出血量，并詳細(xì)記錄患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。（2）膝外翻角、膝關(guān)節(jié)活動度：于術(shù)前及術(shù)后2 周、3 個(gè)月由同一組醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行測量評估。（3）膝關(guān)節(jié)功能評分：使用包含6 個(gè)評分維度的美國特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評分于術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行評估，各維度得分與患者膝關(guān)節(jié)功能障礙嚴(yán)重程度為負(fù)相關(guān)。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：以膝關(guān)節(jié)脫位、假體斷裂、假體周圍骨折、感染等作為判定指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)記錄。（5）生活質(zhì)量水平：使用包含8 個(gè)評分維度、各維度均為100 分的簡明健康調(diào)查量表（SF-36）于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月對患者進(jìn)行評估，各維度得分與患者生活質(zhì)量水平為正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治療指標(biāo)情況

與B 組比較，A 組術(shù)中出血量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)治療指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者手術(shù)治療指標(biāo)情況（±s）

組別A組（n=46）B組（n=46）t值P值術(shù)中出血量（mL）189.34±10.92 197.69±12.47 3.417 0.001手術(shù)時(shí)間（min）95.36±8.24 96.48±9.30 0.611 0.543住院時(shí)間（d）13.98±1.12 13.71±1.40 1.021 0.310

2.2 兩組患者膝外翻角、膝關(guān)節(jié)活動度情況

術(shù)后2 周，與B 組比較，A 組膝外翻角更小，膝關(guān)節(jié)活動度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者膝外翻角、膝關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者膝外翻角、膝關(guān)節(jié)活動度情況（±s） °

表2 兩組患者膝外翻角、膝關(guān)節(jié)活動度情況（±s） °

組別膝外翻角膝關(guān)節(jié)活動度A組（n=46）B組（n=46）t值P值術(shù)前17.96±3.21 17.65±3.39 0.450 0.645術(shù)后2周5.10±1.48 5.85±1.91 2.105 0.038術(shù)后3個(gè)月6.48±1.72 6.67±1.93 0.498 0.619術(shù)前72.14±9.21 71.92±9.47 0.113 0.910術(shù)后2周104.58±9.87 100.56±8.63 2.080 0.040術(shù)后3個(gè)月112.04±5.99 110.92±8.01 0.759 0.450

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分情況

術(shù)后3 個(gè)月，與B 組比較，A 組膝關(guān)節(jié)功能、活動度及屈曲畸形評分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他維度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分情況（±s） 分

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分情況（±s） 分

項(xiàng)目疼痛功能穩(wěn)定性肌力活動度屈曲畸形術(shù)前A組（n=46）14.86±2.21 13.98±2.72 7.74±1.76 7.45±1.62 10.33±2.75 6.44±1.86 B組（n=46）14.13±2.67 13.22±2.83 7.11±1.52 7.91±1.20 10.75±2.91 6.80±1.42 t值1.428 1.313 1.837 1.548 0.711 1.043 P值0.157 0.192 0.069 0.125 0.479 0.300術(shù)后3個(gè)月A組（n=46）25.36±3.08 19.55±0.63 9.31±0.45 9.06±0.51 14.93±2.89 9.79±0.20 B組（n=46）25.12±3.25 19.03±1.54 9.18±0.39 9.18±0.46 13.85±2.24 9.60±0.38 t值0.364 2.120 1.481 1.185 2.003 3.001 P值0.717 0.037 0.142 0.239 0.048 0.003

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.5 兩組患者生活質(zhì)量評分情況

術(shù)后3個(gè)月，與B組比較，A組SF-36生理機(jī)能、生命活力及社會功能評分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他維度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量評分情況（±s） 分

表5 兩組患者生活質(zhì)量評分情況（±s） 分

項(xiàng)目生理機(jī)能生理職能情感職能精神健康生命活力社會功能軀體疼痛總體健康術(shù)前A組（n=46）72.36±4.46 71.98±4.77 74.74±4.36 72.46±3.98 71.89±4.23 73.45±4.60 71.33±4.75 72.74±4.86 B組（n=46）72.13±4.57 72.52±4.69 74.11±4.52 72.95±4.09 72.27±4.14 73.91±4.29 70.95±4.84 72.80±4.53 t值0.244 0.547 0.680 0.582 0.435 0.496 0.380 0.061 P值0.808 0.585 0.498 0.562 0.664 0.621 0.705 0.951術(shù)后3個(gè)月A組（n=46）85.78±5.08 83.90±4.15 86.79±4.10 84.98±3.74 87.96±3.99 85.93±3.89 86.91±4.30 86.43±4.16 B組（n=46）82.12±4.85 83.33±4.42 87.01±3.90 83.57±3.42 85.56±4.77 84.05±3.24 87.38±4.75 86.05±4.33 t值3.534 0.638 0.264 1.887 2.617 2.519 0.498 0.429 P值0.001 0.525 0.793 0.062 0.010 0.014 0.620 0.669

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎并膝外翻畸形多發(fā)于中老年人群，TKA是治療該疾病的常用方法，能夠使患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀得到有效緩解，對關(guān)節(jié)畸形具有較好的矯正效果，治療后可使膝關(guān)節(jié)功能明顯恢復(fù)，有利于改善患者生活質(zhì)量。但由于疾病本身的復(fù)雜性，導(dǎo)致TKA實(shí)施難度較高，且容易引起一系列并發(fā)癥，這就要求臨床上在實(shí)施手術(shù)時(shí)要綜合考慮多方面的影響因素，假體選擇是主要影響因素之一［5］。

后交叉韌帶保留型假體、后方穩(wěn)定型假體在TKA 治療中均較為常用，但目前臨床上對于兩種假體的治療效果孰優(yōu)孰劣尚存在爭論。有研究指出［6］，膝骨性關(guān)節(jié)炎并膝外翻畸形患者的后交叉韌帶經(jīng)常出現(xiàn)攣縮現(xiàn)象，若TKA治療不將后交叉韌帶切除，則會嚴(yán)重影響軟組織平衡，對患者術(shù)后屈膝活動造成阻礙，因此在合并外翻膝患者中適合應(yīng)用后方穩(wěn)定型假體；但也有研究指出［7］，后方穩(wěn)定型假體雖然能夠使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增強(qiáng)，但對于內(nèi)側(cè)副韌帶松弛引起的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等問題卻無法有效解決。近年來，隨著相關(guān)方面研究的不斷深入，更多的研究指出在TKA治療中不切除后交叉韌帶，使用后交叉韌帶保留型假體，能夠使相應(yīng)部位的本體感覺最大程度的保留，且在骨股后輪滾動作下能夠使股四頭肌功能增強(qiáng)，并使髕骨關(guān)節(jié)應(yīng)力降低，從而進(jìn)一步擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)活動范圍，使患者恢復(fù)正常步態(tài)，骨界面與假體之間形成的剪切力進(jìn)一步降低，減少假體松動等不良事件的發(fā)生［8］。

本研究結(jié)果提示，TKA 治療中應(yīng)用后交叉韌帶保留型假體術(shù)中出血量更少，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)對患者膝外翻角、膝關(guān)節(jié)活動度的改善作用更為明顯，有利于改善患者生活質(zhì)量。后交叉韌帶在膝關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)揮著重要作用，直接關(guān)系著膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與活動度，同時(shí)對脛骨后移、過伸及膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)等也起到限制作用［9］。后交叉韌帶保留型假體的設(shè)計(jì)最大程度地保留了后交叉韌帶，能夠使患者通過自身后交叉韌帶感受器對股骨髁后滾運(yùn)動進(jìn)行控制，可對屈膝時(shí)股骨后滾機(jī)制進(jìn)行有效重建，使膝關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性得到有效改善，同時(shí)骨界面與假體之間的剪切應(yīng)力減少，可使患者本體感覺功能進(jìn)一步提升［10］。需要注意的是，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月膝外翻角、膝關(guān)節(jié)活動度等方面的比較無明顯差異，提示后交叉韌帶保留型假體相較于后方穩(wěn)定型假體并未顯示出全面的應(yīng)用優(yōu)勢。鑒于本次研究時(shí)間較短，且納入病例較少，因此所得結(jié)果可能無法全面反映臨床實(shí)際情況，未來還需要進(jìn)一步延長研究時(shí)間，納入更多病例開展大樣本量研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證后交叉韌帶保留型假體的應(yīng)用優(yōu)勢。

綜上所述，后交叉韌帶保留型假體較后方穩(wěn)定型假體可減少術(shù)中出血量更少，進(jìn)一步改善患者膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量，但并未顯示出全面的應(yīng)用優(yōu)勢，未來還需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證。