胡常玲 吳兵兵

（湖南省瀏陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 瀏陽(yáng) 410300）

急性缺血性腦卒中在所有腦血管疾病中約占70%，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高和復(fù)發(fā)率高等特征，是中國(guó)目前居民死亡和致殘的主要原因［1］。因成熟神經(jīng)元不可再生，故治療急性缺血性腦卒中的關(guān)鍵在于早期開(kāi)通阻塞的腦血管，恢復(fù)缺血腦組織血流灌注，挽救缺血半暗帶［2］。靜脈溶栓作為急性缺血性腦卒中早期主要干預(yù)手段之一，目前在臨床已得到廣泛運(yùn)用，其中阿替普酶作為新型重組組織纖溶酶原激活劑，溶栓效果強(qiáng)，能快速恢復(fù)缺血腦組織血流灌注［3］。但由于腦缺血再灌注容易導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)，影響缺損神經(jīng)功能的恢復(fù)［4］，因此在采用阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦梗死時(shí)，抗氧化應(yīng)激治療具有重要作用。前期研究表明［5-8］，銀星養(yǎng)腦片具有抗炎、改善血管內(nèi)皮功能、降低腦水腫、改善認(rèn)知功能等作用，對(duì)急性缺血性腦卒中效果顯著。為進(jìn)一步探討銀星養(yǎng)腦片治療急性缺血性腦梗死的療效機(jī)制，筆者對(duì)采用阿替普酶治療的急性缺血腦卒中患者采用銀星養(yǎng)腦片干預(yù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［9］；中醫(yī)中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)（風(fēng)痰阻絡(luò)證）辨證依據(jù)《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》［10］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述疾病及辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～80歲；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分5～24分；發(fā)?。? h；患者和（或）家屬知情并簽知情同意書(shū)；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)；本研究符合《赫爾辛基宣言》。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：院前治療者（包括抗凝、抗血小板聚集、溶栓等影響本試驗(yàn)診治者）；既往腦梗死、顱內(nèi)出血、腦腫瘤、顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤等病史者；近3 個(gè)月有嚴(yán)重顱腦外傷、顱內(nèi)或椎管手術(shù)者；近3 周有泌尿系統(tǒng)或胃腸道出血者；近2 周有活動(dòng)性內(nèi)臟出血或大外科手術(shù)者；合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能障礙，和（或）生命體征不穩(wěn)、用藥依從性差，影響臨床療效評(píng)估者；合并精神疾病、感染者；妊娠或哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 選取2022 年1 月至2023 年3 月在湖南省瀏陽(yáng)市中醫(yī)院住院治療的中經(jīng)絡(luò)（風(fēng)痰阻絡(luò)證）急性腦梗死患者80 例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組各40例。對(duì)照組男性24例，女性16 例；年齡43～78 歲，平均（65.36±7.15）歲；病程30 min 至2 h，平均（1.18±0.41）h；合并高血壓病14 例，冠心病9 例，糖尿病2 例。研究組男性26 例，女性14例；年齡41～79 歲，平均（62.85±8.23）歲；病程20 min 至2 h，平均（1.14±0.45）h；合并高血壓病15 例，冠心病7例，糖尿病1 例。兩組性別、年齡、病程、基礎(chǔ)病等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對(duì)照組：采用西醫(yī)常規(guī)治療。立即完善相關(guān)檢查，安靜臥床，心電監(jiān)護(hù)、吸氧，與患者及家屬溝通，簽阿替普酶靜脈溶栓治療知情同意書(shū)。阿替普酶給藥量按照0.9 mg/kg 體質(zhì)量計(jì)算，首先1 min 靜注總劑量的10%，剩余90%微量泵注，1 h內(nèi)完成；溶栓治療24 h 后行頭顱CT 檢查，判斷有無(wú)出血及評(píng)估溶栓效果。若顱腦CT提示無(wú)出血，給予拜阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格100 mg/片）100 mg，口服，每日1 次。同時(shí)予阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字J20030047，規(guī)格20 mg/片）40 mg，口服，每日睡前服用；長(zhǎng)春西丁注射液（長(zhǎng)春雷允上藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070050，20 mg/支）30 mg 加0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，每日1次；血塞通注射液（廣西梧州制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字Z45021770，規(guī)格5 mL：175 mg/支）5 mL 加0.9%氯化鈉注射液250 mL，續(xù)滴，每日1次。余治療參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［9］。療程2 周。2）研究組：西醫(yī)治療同對(duì)照組，加用銀星養(yǎng)腦片（瀏陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑，由銀杏葉、膽南星、法半夏、川芎、天冬、熟地黃、太子參、制香附、制遠(yuǎn)志、蔗糖按21∶10∶7∶15∶13∶15∶10∶7∶5∶10 比例配伍；湘藥制字Z20070259，規(guī)格0.5 g/粒）每次1.5 g，口服，每日3次。療程2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）氧化應(yīng)激水平比較：分別取兩組入院時(shí)、治療后1 周及2 周外周靜脈血，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清丙二醛（MDA）及超氧化物歧化酶（SOD）。MDA、SOD 試劑盒購(gòu)自武漢艾迪抗生物，具體操作嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。2）神經(jīng)功能及日常生活能力評(píng)定：神經(jīng)功能評(píng)定采用NIHSS評(píng)分，分值越低則神經(jīng)功能受損越輕，總分0～42 分；日常生活能力評(píng)定采用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL），分值越低則日常生活能力越差，總分0～100 分。評(píng)定時(shí)間分別為入院時(shí)、治療后1 周及2 周。上述評(píng)估，均由同一名副主任醫(yī)師完成。3）用藥安全性評(píng)估：根據(jù)患者入院時(shí)、治療后1周及2周心電圖、血常規(guī)、二便常規(guī)、肝腎功能及臨床癥狀綜合評(píng)定，并記錄。

1.5 臨床療效 參考《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》［11］擬定?；救篗RS評(píng)定0級(jí)，NIHSS 評(píng)分減少率≥90%。顯效：MRS 評(píng)定1～3 級(jí)，NIHSS評(píng)分減少率≥45%，＜90%。有效：MRS 評(píng)定＞3 級(jí)，NIHSS 評(píng)分減少率≥18%，＜45%。無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。NIHSS 評(píng)分減少率=（入院時(shí)NIHSS 評(píng)分-治療后2周NIHSS評(píng)分）÷入院時(shí)NIHSS評(píng)分×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用方差分析、t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或“n、%”表示，采用χ2檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布，行秩和檢驗(yàn)。等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血清MDA、SOD 水平比較 見(jiàn)表1。兩組治療后2 周、1 周與入院時(shí)比較，血清MDA 水平下降、SOD 水平則上升（均P＜0.01），且研究組治療后1周、2周血清MDA 水平低于同期對(duì)照組，而SOD 水平則高于同期對(duì)照組（均P＜0.01）。

表1 兩組治療前后血清MDA、SOD水平比較（±s）

表1 兩組治療前后血清MDA、SOD水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后同期比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01。下同。

組 別研究組（n=40）對(duì)照組（n=40）SOD（U/mL）69.52±6.11 104.30±6.64*△△116.70±7.23*△△69.52±5.66 100.15±6.83*111.80±4.03*時(shí)間入院時(shí)治療后1周治療后2周入院時(shí)治療后1周治療后2周MDA（nmol/L）13.43±2.90 8.25±2.19*△△4.33±1.16*△△13.93±2.33 9.72±1.94*6.47±1.99*

2.2 兩組治療前后神經(jīng)功能及日常生活能力比較見(jiàn)表2。兩組治療后NIHSS 評(píng)分呈下降趨勢(shì)、ADL 評(píng)分呈上升趨勢(shì)，組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；研究組治療后1 周、2 周NIHSS 評(píng)分低于同期對(duì)照組、ADL評(píng)分高于同期對(duì)照組（均P＜0.01）。

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能及日常生活能力評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能及日常生活能力評(píng)分比較（分，±s）

組 別研究組（n=40）對(duì)照組（n=40）時(shí)間入院時(shí)治療后1周治療后2周入院時(shí)治療后1周治療后2周NIHSS 15.30±4.48 8.25±5.47*△△4.78±4.56*△△15.40±4.72 11.35±6.28*8.13±5.94*ADL 46.88±9.36 65.20±16.62*△△77.15±17.15*△△47.48±9.82 57.15±16.91*65.20±19.18*

2.3 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表3。研究組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.4 兩組用藥安全性比較 對(duì)照組溶栓后腦出血2例（5.00%），研究組1例（2.50%）。兩組腦出血僅微量，未予特殊干預(yù)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

急性缺血性腦卒中是一種急危腦血管病癥，患者局部腦組織較早出現(xiàn)缺血、缺氧而引起相應(yīng)神經(jīng)功能障礙，若缺血持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)可出現(xiàn)相應(yīng)腦組織不可逆性壞死；顱腦CT 或MRI 可見(jiàn)半暗帶，早期恢復(fù)腦組織血流灌注、挽救半暗帶成為治療該病的關(guān)鍵［12］。靜脈溶栓能快速恢復(fù)腦血流灌注，臨床操作簡(jiǎn)單，目前已廣泛運(yùn)用于臨床，成為救治急性缺血性腦卒中的重要手段之一。阿替普酶主要成分為糖蛋白，含526 個(gè)氨基酸，通過(guò)其賴氨基酸殘基和纖維蛋白結(jié)合，選擇性地激活纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，從而溶解血栓；并且由于該藥局部作用強(qiáng)、并發(fā)出血發(fā)生率低于尿激酶，因此該藥?kù)o脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的效果較理想［13-15］。本試驗(yàn)中對(duì)照組臨床總有效率80.00%、溶栓后腦出血率5.00%，總體安全有效；無(wú)效率20.00%，經(jīng)分析均為NIHSS 評(píng)分≥19 分，而基本痊愈率22.50%，NIHSS評(píng)分＜10分；提示神經(jīng)缺損程度影響阿替普酶靜脈溶栓效果，單純阿替普酶治療急性缺血性腦卒中不甚理想。有學(xué)者研究表明［16］，阿替普酶靜脈溶栓后聯(lián)合支架介入術(shù)治療急性缺血性腦卒中，安全可靠，可進(jìn)一步改善患者神經(jīng)及免疫功能。因此，是否溶栓患者均聯(lián)合支架介入術(shù)治療該病，值得多中心、大樣本進(jìn)一步證實(shí)。

急性缺血性腦卒中，屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》記載“血之與氣，并走于上，則為大厥”。《金匱要略》指出“風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂……中風(fēng)使然也”。因此，該病發(fā)病與多種因素相關(guān)，與風(fēng)、痰、瘀密切相關(guān)，涉及心、肝、腎等多臟腑失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂、痰瘀阻竅所致，故治療上宜化痰熄風(fēng)、化瘀通絡(luò)為治則［17-19］。銀星養(yǎng)腦片，藥物組成含銀杏葉、膽南星、川芎、制遠(yuǎn)志、熟地黃、天冬、太子參、制香附、法半夏。方中銀杏葉具有活血化瘀、通絡(luò)止痛，膽南星具有清熱化痰、息風(fēng)止驚，二者共為君藥；川芎行氣活血、載藥運(yùn)行周身，法半夏燥濕化痰，制遠(yuǎn)志祛痰消腫、安神益智，制香附理氣止痛，共為臣藥；熟地黃補(bǔ)肝腎、調(diào)血涼血，天冬滋陰潤(rùn)燥、降火，太子參健脾益氣、生津，共為佐使藥。諸藥合用，共奏化痰息風(fēng)、活血通絡(luò)，兼開(kāi)竅益智、益氣養(yǎng)陰安神之功。

本研究結(jié)果表明，治療后1周及2周研究組NIHSS評(píng)分均低于同期對(duì)照組、ADL評(píng)分則高于同期對(duì)照組，提示銀星養(yǎng)腦片能夠改善急性缺血性腦卒中缺損神經(jīng)功能、提高日常生活能力，促進(jìn)疾病向愈。研究表明［20-21］，急性缺血性腦卒中引起缺血腦組織產(chǎn)生大量自由基，損傷線粒體，促進(jìn)氧化應(yīng)激，進(jìn)而破壞細(xì)胞內(nèi)皮結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，引起神經(jīng)元的壞死。因此抗氧化應(yīng)激、抗炎等在治療急性缺血性腦卒中具有重要作用。本研究?jī)山M入院時(shí)血清MDA 水平較高、SOD 水平較低，經(jīng)治療后，兩組血清MDA 水平呈下降趨勢(shì)、SOD水平呈上升趨勢(shì)；而研究組治療后1 周、治療后2 周血清MDA 水平顯著低于同期對(duì)照組、SOD 水平顯著高于同期對(duì)照組；提示銀星養(yǎng)腦片具有抗氧化應(yīng)激作用。結(jié)合前期研究［5-8］，銀星養(yǎng)腦片具有抗炎、改善血管內(nèi)皮功能、降低腦水腫、改善認(rèn)知功能等作用。因此，研究組臨床總有效率高于對(duì)照組、不良反應(yīng)發(fā)生率低。

綜上所述，急性缺血性腦卒中在臨床治療上仍面臨巨大挑戰(zhàn)。阿替普酶靜脈溶栓在一定程度上能快速恢復(fù)缺血腦組織血流灌注，但是缺血再灌注后容易引起氧化應(yīng)激、炎癥等反應(yīng)，影響缺損神經(jīng)功能恢復(fù)，不利于早期康復(fù)。因此，在中國(guó)采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療已成為治療該病的共識(shí)［22］。本研究結(jié)果表明，急性缺血性腦卒中阿替普酶靜脈溶栓后聯(lián)合銀星養(yǎng)腦片治療，安全有效，能進(jìn)一步改善缺損神經(jīng)功能、恢復(fù)日常生活能力，其機(jī)制可能與抗氧化應(yīng)激、抗炎等相關(guān)。