王文鮮

低視力患者指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)或藥物治療后仍無法改善的視功能損害，但仍有潛力應(yīng)用殘余視覺功能進(jìn)行各項活動的一類患者[1]。據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查[2-3]顯示，2021年全球約有32,877萬低視力患者，低視力已成為一個值得全球關(guān)注的公共衛(wèi)生健康和社會經(jīng)濟(jì)問題。由于患者視力受到不同程度損傷，嚴(yán)重者影響患者的日常生活、工作能力及社會交往等，極大程度影響其生存質(zhì)量及心理健康[4-5]。既往研究[6-8]表明，低視力患者的自我效能感處于較低水平，且受多種因素共同影響，研究者主要使用單因素方差分析及回歸分析探討與生存質(zhì)量相關(guān)的影響因素，并進(jìn)行簡單歸因，結(jié)果各有不同。潛在剖面分析（latent profile analysis， LPA）是一種基于概率模型來探索群體內(nèi)分類情況的方法，可以確保各類別之問的差異最大且內(nèi)部差異最小[9]。采用該方法可以探究一般自我效能感在每個個體中的整體表現(xiàn)，從而分析出不同潛在類別。因此，本研究旨在應(yīng)用LPA 低視力患者一般自我效能感，并探討其與生存質(zhì)量的關(guān)系，為今后低視力患者管理方案提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法，納入2021年5月—2022年4月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院就診的低視力患者234例（289只眼），男性130例（164只眼），女性104 例（125 只眼），平均年齡（55.06±16.33）歲，年齡范圍20～86 歲。文化程度分別為初中及以下112 例，高中或中專62 例，大專及以上60 例。視力損害時長：≤1年者126 例，1～3年者42 例，3～10年者42 例，＞10年者24 例。青光眼疾病者48 例，視網(wǎng)膜脫離患者56 例，白內(nèi)障者41 例，角膜疾病者47 例，糖尿病視網(wǎng)膜疾病者42 例。未合并全身疾病者共120 例，合并全身疾病史者114 例。本研究已通過北京同仁醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批準(zhǔn)編號：TRECKY2021-097）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

低視力：符合世界衛(wèi)生組織1992年制定的低視力診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]（曼谷—馬德里標(biāo)準(zhǔn)），經(jīng)過各種治療后仍存在視功能損害，患者雙眼中較好眼最佳矯正視力在光感～0.3 范圍內(nèi)，或視野半徑小于 10°，但仍能應(yīng)用或有潛力應(yīng)用現(xiàn)存視力去進(jìn)行各項活動。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥18 周歲，具有較好的理解能力；（3）均簽署書面知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）存在認(rèn)知或精神障礙；（2）存在嚴(yán)重語言溝通障礙。

1.5 調(diào)查工具

1.5.1 患者基本情況調(diào)查問卷 包括年齡、性別、文化程度、職業(yè)類型、家庭月收入、戶籍類型、醫(yī)療費用來源、視力、視力損傷時長、有無合并全身疾病、手術(shù)史等。

1.5.2 一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES） 由德國心理學(xué)家SCHWARZER R等[11]研制，該量表包括10 個條目，采用Likter 4 級評分法，被試者根據(jù)自己的實際情況回答，1～4 分依次表示“完全不正確”“有點正確”“多數(shù)正確”“完全正確”，得分越高，一般自我效能感越高，10 個條目得分之和除以10 即為量表總分，最高分為4 分。本研究中該量表的Cronbach’s a 系數(shù)為0.87，重測信度為0.83[12]。

1.5.3 中文版低視力生存質(zhì)量量表（Chinese-version low vision quality of life questionnaire，CLVQOL）為WOLFFSOHN J 等[13]開發(fā)，經(jīng)過鄒海東[14]翻譯和調(diào)試，包括（1）遠(yuǎn)視力、移動和光感；（2）調(diào)節(jié)能力；（3）讀和精細(xì)工作；（4）日常生活能力，共有25 個等距等級條目，得分越高，表示生存質(zhì)量越高，總分125 分。該量表的Cronbach''s α 系數(shù)為0.75～0.97，重測信度為0.69～0.95，符合中國文化特點，能反映低視力患者的生存質(zhì)量。

1.6 調(diào)查方法

由接受培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)發(fā)放，調(diào)查前向患者詳細(xì)講解此次調(diào)查主要內(nèi)容及問卷的填寫方法，承諾保密性并征得患者同意。對于無法自行填寫者，由調(diào)查護(hù)士逐條解讀，將其回答予以如實記錄。共發(fā)放調(diào)查問卷250份。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Mplus 8.0 軟件進(jìn)行LPA，探索一般自我效能感潛在類別?；谝话阕晕倚芨械梅肿鳛橥怙@指標(biāo)，通過艾凱克信息準(zhǔn)則（Akaike information criterion，AIC）、貝葉斯信息準(zhǔn)則（Bayesian information criterion，BIC）、調(diào)整貝葉斯信息準(zhǔn)則（ajust Bayesian information criterion，aBIC）、信息熵（Entropy）等模型擬合指標(biāo)進(jìn)行評估，其中，AIC、BIC、aBIC越小，表明模型擬合越好；entropy取值在0～1之間，越接近1，表明分類越精確；當(dāng)羅蒙代爾魯本校對似然比檢驗（Lo - Mendell- Rubin likelihood ratio test，LMRT）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）時，表明K 個剖面的模型優(yōu)于K-1個剖面的模型[15]。采用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布及方差齊性的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示。一般自我效能感不同潛在類別的一般資料分布差異分析，組間比較采用卡方檢驗；生存質(zhì)量得分在不同潛在類別患者間的得分差異運用單因素方差分析；生存質(zhì)量的影響因素采用多重線性回歸分析，以生存質(zhì)量為因變量，將單因素分析中有意義的自變量納入回歸模型，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共收回調(diào)查問卷234 份，有效回收率為93.60%。

2.1 一般自我效能感LPA

當(dāng)剖面數(shù)為4 時，AIC、BIC、aBIC 值略小，entropy 更接近1，但LMRT 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可見剖面數(shù)為3 的模型優(yōu)于剖面數(shù)為4 的模型，即剖面數(shù)為3時模型最佳（表1）。

表1 LPA各指標(biāo)結(jié)果

2.2 一般自我效能感潛在類別特點及命名

模型剖面數(shù)為3 表明，依據(jù)一般自我效能感測量結(jié)果，本研究中的低視力患者可以被分為3 個潛在類別，不同類別的一般自我效能感得分不同，表現(xiàn)出不同的特點。類別1（23.9%）為一般自我效能感水平最高，命名為高效能感型；類別2（54.7%）位于整體得分的中間水平，命名為中等效能感型；類別3（21.4%）一般自我效能感得分最低，命名為低效能感型。3 個潛在類別一般自我效能感得分如下（表2）。

表2 不同類別低視力患者一般自我效能感得分情況（±s，分）

表2 不同類別低視力患者一般自我效能感得分情況（±s，分）

類別高效能感型（n=56）中等效能感型（n=128）低效能感型（n=50）平均值3.593 2.756 1.976標(biāo)準(zhǔn)偏差0.249 0.213 0.260平均值的 95% 置信區(qū)間下限3.496 2.703 1.869上限3.690 2.809 2.083最小值最大值3.2 2.3 1.1 4.0 3.3 2.3

2.3 一般自我效能感不同潛在類別的基本特征

表3 低視力患者一般自我效能感不同潛在類別的性別、年齡、婚姻狀況比較［例（%）］

表4 低視力患者一般自我效能感不同潛在類別的文化程度、家庭月收入比較［例（%）］

表5 低視力患者一般自我效能感不同潛在類別的醫(yī)療費用來源、戶籍類型比較［例（%）］

表6 低視力患者一般自我效能感不同潛在類別的視力損傷時長、既往合并全身疾病史、職業(yè)類型比較［例（%）］

表7 低視力患者一般自我效能感不同潛在類別的視力、既往眼部手術(shù)史比較［例（%）］

2.4 一般自我效能感不同潛在類別與生存質(zhì)量的關(guān)系

不同自我效能感潛在類別的低視力患者生存質(zhì)量總分比較（表8），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=8.187，P=0.000），遠(yuǎn)視力、移動、光感（F=6.057，P=0.003）、閱讀和精細(xì)工作（F=9.648，P=0.000）、調(diào)節(jié)能力（F=5.214，P=0.007）、日常生活能力（F=8.164，P=0.000）生存質(zhì)量各維度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表8 一般自我效能感不同潛在類別與生存質(zhì)量及各維度的關(guān)系（±s，分）

表8 一般自我效能感不同潛在類別與生存質(zhì)量及各維度的關(guān)系（±s，分）

類別高效能感型（n=56）中效能感型（n=128）低效能感型（n=50）F值P值生存質(zhì)量總分67.03±24.92 57.46±22.50 45.52±17.06 8.187 0.000遠(yuǎn)視力、移動、光感31.69±12.28 27.75±11.94 22.36±8.48 6.057 0.003閱讀和精細(xì)工作12.83±3.75 12.43±4.28 9.00±3.12 9.648 0.000調(diào)節(jié)能力11.09±6.05 8.79±5.01 7.24±3.43 5.214 0.007日常生活能力11.42±5.73 8.50±4.19 6.92±4.13 8.164 0.000

2.5 生存質(zhì)量影響因素的多因素分析

以生存質(zhì)量為因變量，將單因素分析中有意義的自變量：年齡、文化程度、醫(yī)療費用來源、戶籍類型、視力損傷時長、職業(yè)類型、視力和既往眼部手術(shù)史、一般自我效能感不同潛在類別納入多重線性回歸模型，采用后退法篩選變量,共線性診斷顯示自變量之間不存在多重共線性。非連續(xù)性資料行啞變量賦值，具體賦值方式如下（表9），視力（t=-6.582，P=0.000）、一般自我效能感不同潛在類別（t=-2.092，P=0.039）為生存質(zhì)量的獨立影響因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表10）。

表9 自變量賦值標(biāo)準(zhǔn)

表10 低視力患者生存質(zhì)量多重線性回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究采用LPA 對低視力患者一般自我效能感進(jìn)行特征分類，通過量表做答模式判斷各類別的潛在特點，將特征相似的個體歸為同一類別，從而保證各類別內(nèi)部差異最小，類別之間差異最大，LPA 還可了解各類別在群體中的人數(shù)比例[16]。LPA從以個體為中心的角度更好地審視研究對象，更能直觀地展現(xiàn)出群體的異質(zhì)性[17]。本研究LPA結(jié)果顯示，低視力患者一般自我效能感可分為3個類別：高效能感型、中等效能感型、低效能感型。約54.7%和21.40%低視力患者一般自我效能感潛在類別為中等效能感型和低效能感型，僅23.9%患者一般自我效能感得分較高，結(jié)果表明低視力患者一般自我效能感處于較低水平，與既往研究[6]結(jié)果基本一致。

一般自我效能感指一個人在特定情景中從事某種行為并取得預(yù)期結(jié)果的能力,在很大程度上指個體自己對自我有關(guān)能力的自信心[18]。本研究結(jié)果表明，低視力患者一般自我效能感不同潛在類別在年齡、文化程度、醫(yī)療費用來源、戶籍類型、視力損傷時長、職業(yè)類型、視力和既往眼部手術(shù)史方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中，醫(yī)療費用來源為新農(nóng)合的低視力患者在低效能感型占比相對較多（60.00%），而職工醫(yī)?；颊咴谥械刃芨泻透咝芨兄姓急确謩e為68.80%、60.70%，同時，無固定職業(yè)的低視力患者在低效能感中占比高達(dá)80.00%，經(jīng)濟(jì)壓力對一般自我效能感的影響與既往研究[19]結(jié)果基本一致。本研究中患者經(jīng)濟(jì)壓力越小，則具有更強的信心戰(zhàn)勝自身疾病，增強了患者對抗疾病的韌性和控制力。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，視力受損嚴(yán)重的低視力患者（光感≤雙眼中較好眼視力＜0.05）在低效能感型中占比相對較多（72.00%），視力受損時長同樣對低視力患者的自我效能感造成顯著的影響，低視力患者面臨日常生活受限、人際交流障礙、無力改變現(xiàn)況感等方面導(dǎo)致一般自我效能感較低[20]。因此，護(hù)理工作者應(yīng)特別關(guān)注和支持低效能感型的低視力患者，尤其是經(jīng)濟(jì)條件較差、視力受損時間較長及視力受損嚴(yán)重的患者。

本研究結(jié)果顯示，低視力患者的生存質(zhì)量水平處于較低水平，與既往研究[21-22]基本一致，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，一般自我效能感潛在類別是影響生存質(zhì)量的獨立危險因素。高效能感型和中等效能感型的低視力患者在生存質(zhì)量總分及各維度均顯著高于低效能感型，尤其在讀和精細(xì)工作維度。一定程度上反應(yīng)了良好的一般效能感對于提高低視力患者的生存質(zhì)量有重要作用。患者一般自我效能感水平越高，在疾病治療過程中越能以積極的心態(tài)面對，進(jìn)而在治療護(hù)理、日常生活、人際交往中表現(xiàn)出更多的主動適應(yīng)性，從而提高其生存質(zhì)量。同時，本研究表明視力也是影響生存質(zhì)量的獨立危險因素，相比于視力為光感～0.05 水平，0.1～0.3 的低視力患者生存質(zhì)量顯著提高。既往研究[23-24]表明，視力障礙程度與生存質(zhì)量下降成顯著性相關(guān)，隨著視力損害程度的增加，患者整體生存質(zhì)量隨之下降。因此，臨床護(hù)理工作中，可以通過提高低視力患者的一般自我效能感，優(yōu)化嚴(yán)重視力喪失后殘留視力的使用，或者幫助其適應(yīng)永久性視力喪失和改善日?；顒雍托睦砩鐣δ埽瑥亩岣咂渖尜|(zhì)量。

本研究存在的一定的局限性。首先，本研究納入的臨床研究和人口學(xué)指標(biāo)有限，潛在的影響因素可能未被納入；其次，本研究受試者來自單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可能造成一定的選擇偏倚。因此，未來需要更進(jìn)一步的大樣本多中心實驗研究驗證。

綜上所述，低視力患者的一般自我效能感處于較低水平，而低效能感和重度視力損傷是影響低視力患者生存質(zhì)量的重要因素。因此，臨床護(hù)理工作中，應(yīng)重點關(guān)注低效能感型和視力受損嚴(yán)重的低視力患者，探索一般自我效能感干預(yù)策略，以期提高其生存質(zhì)量。