包一涵，孫雪婧，韋德鵬，何祖豪，姜南星，徐家旋，唐華民，唐日新*

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530201；2.廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院，廣西 南寧 530213）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，飼養(yǎng)寵物的人越來越多，我國(guó)也成為了全球犬貓數(shù)量位居第一的國(guó)家，因各種動(dòng)物致傷的急診患者呈逐年增加的趨勢(shì)［1］，其中犬咬傷尤為突出，每年多達(dá)1 200 萬起犬咬傷事件發(fā)生［2］。犬咬傷創(chuàng)口大多為貫穿傷、撕裂傷，具有缺損性大、感染性強(qiáng)、遷延難愈等特點(diǎn)［3］。急診科醫(yī)師常需面對(duì)修復(fù)動(dòng)物咬傷所致的軟組織缺損創(chuàng)面的難題。皮耐克人工真皮是一種由硅膠膜以及無末端膠原組成的雙層板樣結(jié)構(gòu)，可有效覆蓋皮膚缺損創(chuàng)面，起到臨時(shí)充當(dāng)真皮的作用［4］，具有外觀與周圍皮膚差異較小、痛溫覺恢復(fù)較好等特點(diǎn)［5］。但皮耐克人工真皮在干燥的環(huán)境中可導(dǎo)致創(chuàng)面微小血管殘端收縮或者栓塞失去活性而延緩組織愈合。濕潤(rùn)燒傷膏具有形成濕潤(rùn)環(huán)境、改善創(chuàng)面微循環(huán)等作用，多用于燒傷創(chuàng)面修復(fù)［6］。目前皮耐克人工真皮常用于治療常規(guī)創(chuàng)面，尚未見將濕潤(rùn)燒傷膏與皮耐克人工真皮聯(lián)合使用治療軟組織缺損的臨床報(bào)道，故本研究探討濕潤(rùn)燒傷膏聯(lián)合皮耐克人工真皮治療動(dòng)物致傷軟組織缺損的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2023 年6月廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院急診科收治的動(dòng)物致傷軟組織缺損患者60例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡24～64（44.34±12.87）歲；狗咬傷26例，貓咬傷2例，蛇咬傷2 例；傷口位置：上肢23 例，下肢7 例。治療組男18 例，女12 例；年齡22～69（45.63±14.02）歲；狗咬傷24例，貓咬傷3例，蛇咬傷2 例，黑猩猩咬傷1 例；傷口位置：上肢17 例，下肢13 例。兩組患者性別、年齡、致傷動(dòng)物、傷口位置等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（受理號(hào)：202204802）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①動(dòng)物致傷患者；②伴有局部軟組織缺損，且缺損面積＜20 cm2的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重血管、神經(jīng)損傷者；②伴有精神類疾病等不能配合手術(shù)治療者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①研究過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，需退出本研究者；②在研究期間，因各種原因中斷本研究者；③不遵醫(yī)囑，未按要求治療者；④失訪者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 按照動(dòng)物致傷診療規(guī)范中三級(jí)暴露處理［7］：包括每處傷口按規(guī)范予以生理鹽水或?qū)Ｓ脹_洗液沖洗約15 min，預(yù)防性注射狂犬病人免疫球蛋白（四川遠(yuǎn)大蜀陽(yáng)藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20053014，規(guī)格：每瓶100 IU）及破傷風(fēng)人免疫球蛋白（山東泰邦生物制品有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20053090，規(guī)格：每瓶250 IU）。在此基礎(chǔ)上，對(duì)患者傷口進(jìn)行局部麻醉，然后再予3%過氧化氫溶液、稀釋碘伏、生理鹽水沖洗傷口并徹底清創(chuàng)止血。接著根據(jù)傷口大小剪取相應(yīng)的皮耐克人工真皮（Pelnac，日本Gunze株式會(huì)社）植入創(chuàng)面并間斷縫合固定，最后給予適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后3 d 常規(guī)口服抗生素以預(yù)防感染，根據(jù)滲液情況予以常規(guī)換藥。

2.2 治療組 在對(duì)照組常規(guī)處理的基礎(chǔ)上，在術(shù)后第2 d 換藥時(shí)除進(jìn)行常規(guī)消毒外，還需在創(chuàng)面涂擦約3～5 mm 厚的濕潤(rùn)燒傷膏（汕頭市美寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20000004，規(guī)格：每支20 g）以保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，避免干燥。術(shù)后2 周拆線，在創(chuàng)口愈合前間隔3～5 d換藥。

術(shù)后定期隨訪3 個(gè)月，隨訪方式為門診隨訪和電話隨訪。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①傷口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)。術(shù)后分別對(duì)兩組患者隨訪3 個(gè)月，記錄兩組患者的傷口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)。②溫哥華瘢痕量表（VSS）評(píng)分［8］。采用VSS 評(píng)估兩組患者治療后的傷口愈合情況，該量表涵蓋瘢痕的厚度、柔軟度、瘢痕色澤以及血管分布情況，總分為0～15 分，評(píng)分越高表示創(chuàng)口愈合越差，瘢痕情況越嚴(yán)重。③創(chuàng)面輕觸覺評(píng)分［9］。根據(jù)Sundland 感覺功能評(píng)價(jià)法評(píng)價(jià)創(chuàng)面輕觸覺，輕觸覺分為0～5 級(jí)六個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)0～5 分，0 分為不能意識(shí)到有輕觸覺，5 分為對(duì)輕觸有正常感覺，評(píng)分越高，表明輕觸感覺功能恢復(fù)越好。④二次手術(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。觀察兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)二次手術(shù)及傷口感染、術(shù)后疼痛等不良反應(yīng)的情況。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［8］制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：創(chuàng)口被新生上皮組織覆蓋≥90%，且無明顯結(jié)痂、紅腫、滲液。有效：創(chuàng)口被新生上皮組織覆蓋≥40%且＜90%，有一定結(jié)痂、紅腫或滲液。無效：創(chuàng)口被新生上皮組織覆蓋＜40%，存在較為嚴(yán)重的紅腫、結(jié)痂及滲液?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié) 果

在研究過程中，對(duì)照組有1例患者失訪而脫落，最終共有59例患者完成本研究。

4.1 兩組療效比較 治療組總有效率為86.67%，對(duì)照組總有效率為86.21%，兩組療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表1。

表1 兩組療效比較 （例）

4.2 兩組患者換藥次數(shù)、傷口愈合時(shí)間、VSS 評(píng)分、創(chuàng)面輕觸覺評(píng)分比較 治療組患者換藥次數(shù)少于對(duì)照組，傷口愈合時(shí)間短于對(duì)照組，VSS 評(píng)分低于對(duì)照組，創(chuàng)面輕觸覺評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者換藥次數(shù)、傷口愈合時(shí)間、VSS評(píng)分、創(chuàng)面輕觸覺評(píng)分比較

4.3 兩組二次手術(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 在隨訪過程中，治療組出現(xiàn)傷口感染2 例，無需二次手術(shù)；對(duì)照組出現(xiàn)傷口感染5 例，有3 例患者需二次手術(shù)；兩組傷口感染率及二次手術(shù)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組出現(xiàn)傷口疼痛3 例，對(duì)照組出現(xiàn)傷口疼痛11 例，治療組傷口疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)果見表3。

表3 兩組二次手術(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 ［例（%）］

5 討 論

隨著飼養(yǎng)寵物人數(shù)的增多以及野外作業(yè)、探險(xiǎn)旅行活動(dòng)的日益頻繁，人類與動(dòng)物接觸的機(jī)會(huì)增多，動(dòng)物咬傷事件亦隨之增多。動(dòng)物致傷的局部缺損創(chuàng)面治療較為棘手，如皮瓣移植、植皮修復(fù)等傳統(tǒng)的修復(fù)方式需以犧牲正常皮膚組織為代價(jià)，且存在供區(qū)形成明顯瘢痕組織、受區(qū)皮瓣臃腫、手術(shù)創(chuàng)傷較大等情況，同時(shí)這些手術(shù)方式存在操作復(fù)雜、對(duì)顯微技術(shù)要求高等限制，因此難以在基層醫(yī)院開展［10］。此外，動(dòng)物致傷創(chuàng)面與一般外科創(chuàng)傷創(chuàng)面的處理有所區(qū)別，動(dòng)物致傷創(chuàng)面常有人、畜寄生細(xì)菌的混合感染，傷口處理的目的是減少甚至消滅局部微生物，早期、正確和及時(shí)處理創(chuàng)口，可預(yù)防破傷風(fēng)和狂犬病的發(fā)生。

得益于生物組織工程的快速發(fā)展，人工真皮已從最初的用于彌補(bǔ)燒傷患者的可移植皮膚不足，到目前廣泛應(yīng)用于修復(fù)皮膚組織缺損［11］。本研究中使用的皮耐克人工真皮是具有仿生特性的雙層非細(xì)胞膜狀結(jié)構(gòu)，可起到臨時(shí)充當(dāng)真皮的作用。因皮耐克人工真皮的主要成分膠原蛋白主要源于豬腱，所以與人體組織相近，具有良好的親和性、不易產(chǎn)生排斥；同時(shí)人工真皮具有與真皮相似的微觀結(jié)構(gòu)，能較好地誘導(dǎo)真皮樣組織形成上皮再生，同時(shí)膠原蛋白也能在創(chuàng)面愈合過程中被吸收降解，因此也減少了瘢痕、痙攣的發(fā)生［12］。在總結(jié)諸多臨床實(shí)踐案例中，皮耐克人工真皮修復(fù)軟組織缺損取得了較好的臨床療效，但值得注意的是，皮耐克人工真皮移植術(shù)后的干燥環(huán)境在一定程度上會(huì)導(dǎo)致微小血管殘端收縮甚至栓塞，從而延緩組織愈合，同時(shí)也會(huì)殘留一定的瘢痕。

有學(xué)者提出，運(yùn)用創(chuàng)面濕性療法有助于上皮組織形成，促進(jìn)創(chuàng)面愈合［13］。此療法為創(chuàng)面提供濕潤(rùn)環(huán)境，但在促進(jìn)細(xì)胞再生方面效果不是很理想。隨后，徐榮祥教授提出了皮膚再生療法，能在為燒傷創(chuàng)面提供生理濕潤(rùn)環(huán)境的同時(shí)，主動(dòng)調(diào)節(jié)其病理生理環(huán)境，可以無損地液化排除壞死皮膚組織，促進(jìn)創(chuàng)面原位干細(xì)胞再生修復(fù)，最終促進(jìn)創(chuàng)面愈合，提高愈合質(zhì)量［14］。研究發(fā)現(xiàn)［6］，濕潤(rùn)燒傷膏中黃芩、罌粟殼的有效成分可以緩解血管平滑肌痙攣，增加血流量，從而改善微循環(huán)，促進(jìn)上皮組織再生；蜂蠟、芝麻油等成分則可以濕潤(rùn)創(chuàng)面，形成抵御病原體的屏障并提供細(xì)胞再生需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；生物堿、碳水化合物則可以讓壞死組織液化、脫落，提供有利于創(chuàng)面愈合的環(huán)境［15］。此外，濕潤(rùn)燒傷膏可減少化膿菌對(duì)創(chuàng)面周圍正常組織的傷害與刺激，也不會(huì)與創(chuàng)面形成粘連，因此可有效地減輕患者換藥過程中的疼痛不適感，促進(jìn)醫(yī)患之間的配合［16］。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于動(dòng)物致傷導(dǎo)致軟組織缺損患者，皮耐克人工真皮聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏治療與單純應(yīng)用皮耐克人工真皮療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但治療3 個(gè)月后治療組VSS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示治療組療法可更好地改善瘢痕厚度、柔軟度、瘢痕色澤以及血管分布等情況。軟組織缺損創(chuàng)面需較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)，創(chuàng)面長(zhǎng)期不能愈合會(huì)導(dǎo)致周圍軟組織老化，形成瘢痕組織，部分患者可出現(xiàn)針刺感、輕觸覺減退等感覺異常，降低患者的生活質(zhì)量［13］。而本研究發(fā)現(xiàn)，治療組治療動(dòng)物致傷軟組織缺損創(chuàng)面輕觸覺評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），提示皮耐克人工真皮聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏治療可減少動(dòng)物致傷軟組織缺損患者的皮膚輕觸覺減退的發(fā)生。治療后，治療組換藥次數(shù)少于對(duì)照組，愈合時(shí)間短于對(duì)照組，傷口疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組（均P＜0.05），提示皮耐克人工真皮聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏可促進(jìn)傷口愈合，減輕患者疼痛。

綜上所述，皮耐克人工真皮聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏治療動(dòng)物致傷軟組織缺損患者療效確切，可為臨床治療動(dòng)物致傷軟組織缺損提供新思路。