尤恩情 李娟 陳麗麗 劉溦 吳金菊 曹紅

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病,嚴(yán)重危害人類健康,是全球關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1]。2020年安徽省肺結(jié)核平均報(bào)告發(fā)病率為43.8/10 萬(wàn),皖中區(qū)域報(bào)告發(fā)病率要高于皖南和皖北區(qū)域[2]。合肥市地處皖中,為安徽省省會(huì),人口密度大,人員流動(dòng)頻繁,結(jié)核病的防控難度較大,2022年肺結(jié)核新報(bào)告患者例數(shù)居合肥市甲、乙類傳染病第4位。

氣象條件不但可以影響人體的免疫力,還會(huì)影響生活環(huán)境中病原體的繁殖和傳播,已有研究描述了肺結(jié)核與氣象因素之間的關(guān)聯(lián),如李盛等[3]研究發(fā)現(xiàn),低溫和高溫均可增加蘭州市肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn);美合日班·買買提等[4]的研究表明,低溫是新疆地區(qū)肺結(jié)核發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一;梁達(dá)等[5]的研究也表明,氣象因素在不同程度上影響青海省肺結(jié)核的發(fā)病。本研究使用分布式滯后非線性模型來(lái)評(píng)估氣象因素對(duì)合肥市肺結(jié)核發(fā)病的影響,為制定合肥市肺結(jié)核控制策略提供依據(jù)。

資料和方法

一、數(shù)據(jù)來(lái)源

合肥市肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病數(shù)據(jù)和人口數(shù)據(jù)分別來(lái)源于“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”的子系統(tǒng)“監(jiān)測(cè)報(bào)告管理系統(tǒng)”和“疾病預(yù)防控制綜合管理系統(tǒng)”。從系統(tǒng)中導(dǎo)出錄入時(shí)間為2013年1月1日至2022年12月31日、現(xiàn)住址為合肥市的肺結(jié)核已審核報(bào)告卡,剔除疑似患者和已刪除報(bào)告卡,保留臨床診斷病例和確診病例報(bào)告卡。因2018 年正式實(shí)施的《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》和《WS 196—2017 結(jié)核病分類》[6]標(biāo)準(zhǔn)自2019年起將結(jié)核性胸膜炎納入肺結(jié)核分類報(bào)告,為保持?jǐn)?shù)據(jù)的一致性,本次將2013—2018年結(jié)核性胸膜炎也納入分析。

氣象因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)源于合肥市氣象局,包括平均氣壓(hpa)、平均氣溫(℃)、平均相對(duì)濕度(%)、平均風(fēng)速(m/s)和日照時(shí)數(shù)(h),2013—2022年氣溫、氣壓、相對(duì)濕度和風(fēng)速按周取平均值,日照時(shí)數(shù)則按周計(jì)算累計(jì)值。因降雨量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)缺失值較多,本次不納入分析。

二、研究方法

1.描述性分析:建立合肥市肺結(jié)核周發(fā)病數(shù)和周氣象資料的時(shí)間序列,并進(jìn)行描述性分析。

2.氣象因素與肺結(jié)核的相關(guān)性分析:Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)顯示合肥市肺結(jié)核周發(fā)病數(shù)不符合正態(tài)分布,故采用Spearman相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)氣象因素與肺結(jié)核的相關(guān)性。結(jié)核病的最早臨床表現(xiàn)通常會(huì)在感染后延遲≥2 個(gè)月[7],同時(shí)考慮就診延遲,故此次研究選擇滯后16周為最大滯后期。

3.氣象因素對(duì)肺結(jié)核發(fā)病的影響:采用服從泊松分布的分布滯后非線性模型 (distributed lag nonlinear model,DLNM) 分析氣象因素對(duì)肺結(jié)核發(fā)病的影響,同時(shí)將潛在的如其他氣象因素、長(zhǎng)期趨勢(shì)和節(jié)假日效應(yīng)等混雜因素納入模型并加以控制。

以肺結(jié)核周發(fā)病數(shù)Yt為因變量,氣象因素X為自變量,相對(duì)于合肥市人口數(shù)而言,每周肺結(jié)核發(fā)病數(shù)為小概率事件,因此,在模型構(gòu)建中將病例數(shù)看作近似服從泊松分布,采用log作為連接函數(shù),基本模型如下:

Yt～Poisson(μt)

log(μt)=α+βApt,l+ns(Weather,3)+ns(time,7×year)+factor(Holiday)

其中,Yt和μt分別為第t周實(shí)際和預(yù)期的肺結(jié)核發(fā)病例數(shù),α為模型截距項(xiàng),β為矩陣的回歸系數(shù),Apt,l為待研究因素交叉基矩陣,l為滯后周期,ns代表自然三次樣條函數(shù)(natural cubic spline),用來(lái)控制非線性混雜因素對(duì)病例數(shù)的影響。time 是時(shí)間變量,以df=7×year 控制時(shí)間的長(zhǎng)期趨勢(shì)和季節(jié)性;采用df=3控制氣象因素,Holiday用于控制節(jié)假日效應(yīng)。自由度根據(jù)赤池信息準(zhǔn)則(akaike information criterion,AIC)最小化原則選擇,通過(guò)改變變量自由度(3～5)分別建模,再分別計(jì)算不同自由度模型AIC值,溫度、相對(duì)濕度和風(fēng)速,均在自由度為5時(shí)AIC值最小(AIC=4626.967、4533.146、4407.949)。將氣象因素的P1、P5、P95、P99定義為極端氣象因素。在上述模型的基礎(chǔ)上,以各氣象因素的中值為參考值,分析極端氣象因素對(duì)肺結(jié)核發(fā)病的影響。

4.敏感性分析:采用調(diào)整模型中長(zhǎng)期趨勢(shì)的自由度(7～9)和控制混雜因素的自然立方樣條函數(shù)的自由度(3～5)來(lái)檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷姆€(wěn)定性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、基本情況

表1 2013—2022年合肥市肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病情況[例,構(gòu)成比(%)]

2013—2022年肺結(jié)核周發(fā)病數(shù)最多136例,最少24例,中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]為79(67,92)例。周平均氣壓、平均氣溫、平均溫差、平均相對(duì)濕度、平均風(fēng)速和周累計(jì)日照時(shí)數(shù)的中位數(shù)(四分位數(shù))分別為1012.1(1003.7,1019.4) hpa、17.2(8.7,24.6) ℃、8.9(7.1,10.8) ℃、77.0%(70.0%,83.0%)、2.0(1.7,2.4) m/s和34.0(20.4,48.6) h。見(jiàn)表2。

表2 2013—2022年合肥市肺結(jié)核周發(fā)病數(shù)和氣象因素描述性統(tǒng)計(jì)

二、相關(guān)性分析

肺結(jié)核周發(fā)病數(shù)與氣壓、氣溫和風(fēng)速的相關(guān)性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05),其中周發(fā)病數(shù)與氣溫呈正相關(guān),與氣壓和風(fēng)速則呈負(fù)相關(guān)(圖1)。VIF表明各氣象因素之間不存在多重共線性,可將多個(gè)氣象因素納入模型。因氣壓與氣溫相關(guān)性極強(qiáng)(|r|=0.917),故本次僅分析更有意義的氣溫,不分析氣壓對(duì)肺結(jié)核發(fā)病的影響。相對(duì)濕度與肺結(jié)核的相關(guān)性雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但考慮氣象因素對(duì)肺結(jié)核發(fā)病的影響具有非線性特征和滯后效應(yīng),因此仍分析其對(duì)肺結(jié)核發(fā)病的影響。

圖1 2013—2022年合肥市肺結(jié)核周發(fā)病數(shù)與氣象因素相關(guān)性分析

三、DLNM分析

1.氣象因素與肺結(jié)核周發(fā)病的滯后效應(yīng):圖2、3顯示的是氣象因素與肺結(jié)核在滯后第0～16周的暴露-滯后效應(yīng)關(guān)系。從圖2可以看出周平均氣溫、周平均相對(duì)濕度和周平均風(fēng)速對(duì)肺結(jié)核發(fā)病的影響均具有非線性和滯后性特點(diǎn)。圖3可以看出,在較低的周平均氣溫(<17.2 ℃)時(shí),發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨著氣溫的降低呈現(xiàn)先增后減,并隨著滯后時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加,在3.1 ℃滯后16周時(shí)RR值最大,為1.092(95%CI:1.040～1.147);相對(duì)較高周平均氣溫(>17.2 ℃)總體對(duì)肺結(jié)核影響較小,在氣溫超過(guò)25 ℃ 之后隨氣溫升高風(fēng)險(xiǎn)略有增加,但RR值一直較小。在低周平均相對(duì)濕度(<77.0%)時(shí),相對(duì)濕度越低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越大,隨著滯后時(shí)間的延長(zhǎng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低,相對(duì)濕度在46.1%滯后0周時(shí)的RR值最大,為1.146(95%CI:1.086～1.210);較高周平均相對(duì)濕度(>77.0%)基本不增加肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),在相對(duì)濕度在93%以上時(shí)為保護(hù)因素(RR值均<1)。在較低周平均風(fēng)速(<2 m/s)時(shí)隨風(fēng)速的降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)先增后減,隨著滯后時(shí)間的延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加,風(fēng)速在1.2(m/s)滯后16周時(shí)的RR值最大,為1.042(95%CI:1.011～1.073);較高周平均風(fēng)速(>2 m/s)在滯后8周內(nèi)為保護(hù)因素(RR值均<1),即使在滯后第16周也基本不增加肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

注 RR:相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)

注 RR:相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)

2.氣象因素對(duì)肺結(jié)核周發(fā)病的累積效應(yīng):圖4為周平均氣溫、周平均相對(duì)濕度和周平均風(fēng)速在0～16 周滯后期對(duì)肺結(jié)核發(fā)病的累積影響。從圖4中看出,肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與氣溫呈“M”型關(guān)系,隨氣溫的上升呈先增后減再增再減趨勢(shì);氣溫在0～10 ℃ 和 17.5～33.9 ℃時(shí),表現(xiàn)為肺結(jié)核發(fā)病的危險(xiǎn)因素,CRR值在4.7 ℃時(shí)達(dá)到最大,為2.261(95%CI:1.422～3.594)。相對(duì)濕度對(duì)肺結(jié)核發(fā)病的影響呈倒“N”型,在46.1%～64%和80%～89%時(shí),表現(xiàn)為肺結(jié)核發(fā)病的危險(xiǎn)因素;在相對(duì)濕度<64%時(shí),發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨相對(duì)濕度的增加而降低,相對(duì)濕度在46.1%時(shí)CRR值達(dá)到最大,為8.666(95%CI:5.452～13.773)。風(fēng)速對(duì)肺結(jié)核的影響近似“Z”型,在1.05～1.95 m/s 時(shí),表現(xiàn)為肺結(jié)核發(fā)病的危險(xiǎn)因素,CRR值在1.2 m/s時(shí)達(dá)到最大,為1.563(95%CI:1.203～2.031),風(fēng)速在2.05～3.65 m/s則呈保護(hù)效應(yīng)。

注 CRR:累積相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)

3.極端氣象條件對(duì)肺結(jié)核周發(fā)病的滯后效應(yīng):圖5顯示極端低溫在P1滯后9～16周和P5滯后6～16周時(shí),是肺結(jié)核發(fā)病的危險(xiǎn)因素;極端高溫在P99滯后6～15周和P95滯后7～15周,是肺結(jié)核發(fā)病的危險(xiǎn)因素,但RR值較小。極端低相對(duì)濕度在P1整個(gè)滯后期(0～16周)和P5滯后0～12周,是肺結(jié)核發(fā)病的危險(xiǎn)因素,在P1滯后0周時(shí)RR值最大,為1.073(95%CI:1.047～1.100);極端高相對(duì)濕度P99滯后0～15周為肺結(jié)核發(fā)病的保護(hù)因素。極端低風(fēng)速P1滯后5～16周和P5滯后2～16周時(shí)為肺結(jié)核發(fā)病的危險(xiǎn)因素,極端高風(fēng)速在P95滯后0～9周和P99滯后0～13周時(shí),表現(xiàn)為肺結(jié)核發(fā)病的保護(hù)因素。

4.極端氣象條件對(duì)肺結(jié)核周發(fā)病的累積效應(yīng):極端氣溫會(huì)增加肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),最顯著的累積效應(yīng)出現(xiàn)在P5(CRR=2.064,95%CI:1.283～3.319),在P1時(shí)CRR值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。極端低相對(duì)濕度會(huì)增加肺結(jié)核的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),且在P1時(shí)累積效應(yīng)最大(CRR=2.750,95%CI:2.246～3.367);極端高相對(duì)濕度在P95時(shí)是肺結(jié)核發(fā)病的危險(xiǎn)因素,但在P99時(shí)是則肺結(jié)核發(fā)病的保護(hù)因素。極端低風(fēng)速是肺結(jié)核發(fā)病的危險(xiǎn)因素,最顯著的累積效應(yīng)出現(xiàn)在P1(CRR=1.563,95%CI:1.203～2.031)。極端高風(fēng)速是肺結(jié)核發(fā)病的保護(hù)性因素。見(jiàn)表3。

表3 極端氣象因素對(duì)肺結(jié)核發(fā)病的累積效應(yīng)

5.DLNM敏感性分析結(jié)果:原模型的時(shí)間變量df=7/年,混雜因素df=3。表4的分析結(jié)果顯示,調(diào)整時(shí)間變量自由度(7～9/年)后,極端氣象因素(P5)對(duì)肺結(jié)核發(fā)病的累積效應(yīng)不變;調(diào)整混雜因素自由度(3～5)后,極端氣象因素(P5)對(duì)肺結(jié)核發(fā)病的累積效應(yīng)變化也很小,表明模型具有穩(wěn)定性,擬合效果較好。

表4 DLNM敏感性分析結(jié)果

討 論

環(huán)境作為傳染病流行的重要因素,其在傳染病防控的各個(gè)環(huán)節(jié)都愈加受到重視[8],環(huán)境條件的變化正在增加病原體傳播的適宜性[9]。有觀點(diǎn)認(rèn)為,氣候的變化除了會(huì)影響結(jié)核分枝桿菌傳播概率,也可影響人體呼吸道局部免疫力,從而影響人體感染結(jié)核分枝桿菌的風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究分析了合肥市肺結(jié)核發(fā)病的一般特征,并用10年連續(xù)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和DLNM方法,探討氣象因素對(duì)肺結(jié)核發(fā)病的影響,這是首次在合肥市探討氣象因素對(duì)肺結(jié)核發(fā)病影響的時(shí)間序列研究。

本研究顯示,合肥市2013—2022年肺結(jié)核總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì),年均發(fā)病率為50.8/10萬(wàn),低于安徽省[11]和全國(guó)平均水平[12],說(shuō)明合肥市肺結(jié)核防控工作成效明顯,這與近年來(lái)合肥市政府部門在肺結(jié)核管理方面資金投入的不斷增加、“三位一體”政策有效落實(shí)密不可分[13]。DLNM研究結(jié)果顯示,合肥市肺結(jié)核周發(fā)病數(shù)的變化與氣溫、相對(duì)濕度和風(fēng)速等氣象因素的波動(dòng)有關(guān),氣象因素對(duì)肺結(jié)核的影響呈現(xiàn)非線性和滯后性特征,且在不同的滯后期呈現(xiàn)出不同的效應(yīng)。葉雯婧等[14]也在研究中指出氣候因素與肺結(jié)核發(fā)病存在關(guān)聯(lián)并具有不同程度的滯后效應(yīng)。

本研究顯示,氣溫對(duì)肺結(jié)核發(fā)病有一定的影響,在低氣溫時(shí)隨著溫度的降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)先增后減,并隨著滯后時(shí)間延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加,在3.1 ℃滯后16周時(shí)RR值最大,在超過(guò)25 ℃之后隨氣溫升高風(fēng)險(xiǎn)略有增加,對(duì)肺結(jié)核的影響總體較小。氣溫在0～16周滯后期對(duì)合肥市肺結(jié)核累積效應(yīng)呈“M”型分布,CRR值在氣溫4.7 ℃時(shí)達(dá)到最大,提示低溫和高溫均可增加肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),但低溫效應(yīng)更強(qiáng),這與丁凡等[15]的研究結(jié)果相似。一方面是吸入冷空氣導(dǎo)致上氣道和支氣管黏膜冷卻,抑制了纖毛運(yùn)動(dòng),增加肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn);另一方面是在低溫條件下人群暴露于日光的時(shí)間更短,導(dǎo)致免疫力降低,容易被結(jié)核分枝桿菌感染[16];加上低溫會(huì)增加人類心血管系統(tǒng)負(fù)荷,導(dǎo)致人體對(duì)結(jié)核分枝桿菌易感性增加。也有研究者認(rèn)為,溫度直接改變了結(jié)核分枝桿菌易感人群和其感染者室內(nèi)/室外活動(dòng)的持續(xù)時(shí)間,從而影響了肺結(jié)核的傳播[17]?？梢愿鶕?jù)氣候變化發(fā)布疾病預(yù)警信息,提醒公眾做好預(yù)防措施,如低溫季節(jié)通過(guò)增加日照時(shí)間,適當(dāng)鍛煉和合理營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)自身免疫力;高溫季節(jié)減少積聚性活動(dòng),不在人口密集場(chǎng)所長(zhǎng)時(shí)間停留等[3],從而降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

相對(duì)濕度對(duì)肺結(jié)核發(fā)病影響的分析結(jié)果顯示,低相對(duì)濕度與肺結(jié)核發(fā)病呈反向關(guān)系,但會(huì)隨滯后時(shí)間的延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低,在最低相對(duì)濕度(46.1%)滯后0周時(shí)RR值最大,整個(gè)滯后期都表現(xiàn)為發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)因素,對(duì)肺結(jié)核的影響持久。而高相對(duì)濕度則影響有限甚至?xí)蔀楸Ｗo(hù)性因素。這可能與結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性有關(guān),因?yàn)榍v膜的存在,其對(duì)干燥的抵抗能力很強(qiáng),濕度大,反而不利于其存活;也可能因?yàn)殚L(zhǎng)期暴露于干燥的環(huán)境會(huì)促進(jìn)黏液的蒸發(fā),從而減少呼吸道表面的保護(hù)性黏液量,從而降低其對(duì)結(jié)核分枝桿菌的抵抗力[18]。可以通過(guò)增加室內(nèi)空氣相對(duì)濕度的方法,增加呼吸道抵抗力,破壞有利于結(jié)核分枝桿菌生存的環(huán)境來(lái)降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核發(fā)病與風(fēng)速呈負(fù)相關(guān),低風(fēng)速在高滯后期是肺結(jié)核發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素,高風(fēng)速則為保護(hù)性因素,風(fēng)速對(duì)肺結(jié)核的累計(jì)效應(yīng)呈近似“Z”型。分析原因,可能是低風(fēng)速條件不利于空氣中污染物的擴(kuò)散和清除,污染物濃度的升高,影響人體的免疫狀態(tài),增加肺結(jié)核的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),先前也有研究證實(shí)了氣態(tài)污染物對(duì)肺結(jié)核發(fā)病的促進(jìn)作用[19],而高風(fēng)速條件有利于氣態(tài)污染物的擴(kuò)散。因此,適當(dāng)?shù)拈_(kāi)窗通風(fēng)或機(jī)械通風(fēng)可加速空氣流動(dòng),也有利于肺結(jié)核的預(yù)防。

極端天氣對(duì)人體健康的影響已經(jīng)得到了廣泛的證實(shí),輕則可能引起身體不適,重則導(dǎo)致疾病發(fā)生或誘發(fā)死亡。本研究也初步探討了極端氣象條件對(duì)肺結(jié)核發(fā)病的影響,結(jié)果顯示,極端低溫、極端低相對(duì)濕度和極端低風(fēng)速均是肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)因素。近年來(lái)合肥市極端天氣事件(如寒潮)時(shí)有發(fā)生,應(yīng)關(guān)注氣象部門相關(guān)預(yù)警,提醒老年人、患有循環(huán)及呼吸系統(tǒng)疾病的人群及從事戶外作業(yè)人員等應(yīng)做好防護(hù);保持室內(nèi)適宜的溫、濕度,適時(shí)開(kāi)窗換氣;外出注意保暖,盡量避開(kāi)早晚氣溫較低時(shí)段,不進(jìn)行劇烈的戶外體力活動(dòng),減少因機(jī)體抵抗力下降而導(dǎo)致感染的概率。

盡管本研究采用時(shí)間序列的設(shè)計(jì)及分布滯后非線性模型的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,對(duì)氣象因素波動(dòng)與肺結(jié)核發(fā)病之間的混雜因素進(jìn)行了調(diào)整,也對(duì)不同滯后天數(shù)下的關(guān)聯(lián)進(jìn)行了探索,但由于使用的是固定地點(diǎn)的氣象數(shù)據(jù),而不是個(gè)人暴露數(shù)據(jù),這可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果誤差。另外,醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺結(jié)核診斷和報(bào)告的準(zhǔn)確性,以及新型冠狀病毒感染疫情期間患者就醫(yī)行為的改變,或多或少也會(huì)影響周發(fā)病數(shù)分布,從而影響分析的結(jié)果。因此,本研究發(fā)現(xiàn)的初步結(jié)果仍需要進(jìn)一步的探索和驗(yàn)證。

綜上,氣象因素對(duì)合肥市肺結(jié)核發(fā)病的影響呈現(xiàn)滯后性和非線性的特點(diǎn),先前的氣象因素可能對(duì)未來(lái)的肺結(jié)核發(fā)病產(chǎn)生影響,因此,可以根據(jù)氣象變化制定肺結(jié)核預(yù)防和控制措施,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注中老年人、有慢性基礎(chǔ)性疾病患者等對(duì)氣候變化敏感人群的結(jié)核病防控。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)尤恩情:數(shù)據(jù)收集、整理和分析、論文撰寫、后期修訂;李娟:模型測(cè)試、輔助數(shù)據(jù)分析;陳麗麗:輔助數(shù)據(jù)分析;劉溦:數(shù)據(jù)收集;吳金菊:論文修改及審核;曹紅:論文審核、指導(dǎo)