楊旭, 張翼, 杜鑫, 周華勇, 屈戰(zhàn)利, 季一飛

腦梗死是世界上導(dǎo)致過早死亡的第二大常見原因,也是包括中國在內(nèi)的大多數(shù)中等收入國家致殘的最主要原因之一[1]。盡管在腦梗死患者的治療上國家不斷投入大量資源,但隨著中國人口老齡化程度的加劇,腦梗死患者的數(shù)量和醫(yī)療費(fèi)用也不斷上漲,對醫(yī)療保健系統(tǒng)造成了巨大影響[2]。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),在480 687名全國代表性參與者中,中國腦梗死患病率和發(fā)病率分別達(dá)到1 114.8/10萬人和246.8/10萬人[3]。不止中國,腦梗死給許多國家的醫(yī)療保健系統(tǒng)均造成了較大的財(cái)政負(fù)擔(dān),大約占據(jù)全球醫(yī)療保健總支出的2%～4%[4]。美國是世界上醫(yī)療支出最高的國家,與腦梗死相關(guān)的年度支出高達(dá)188億美元[5]。據(jù)報(bào)道,腦梗死住院費(fèi)用與住院時(shí)間、臨床特征以及各種社會人口學(xué)因素顯著相關(guān)[6]。近些年,發(fā)達(dá)國家已有多篇對腦梗死住院費(fèi)用的研究[7-9],但中國的保險(xiǎn)制度、費(fèi)用支付制度以及醫(yī)院制度不同于西方國家,對腦梗死患者住院費(fèi)用及其影響因素還沒有進(jìn)行充分的研究?；诖?本研究主要分析南充市兩家醫(yī)院腦梗死患者住院費(fèi)用的分布情況,探討影響住院費(fèi)用變化的相關(guān)因素,為中國的醫(yī)療保健政策提供有用信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在南充市兩家醫(yī)院(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院,南充市嘉陵區(qū)人民醫(yī)院)醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System,HIS)的病案首頁數(shù)據(jù)庫中,抽取出院時(shí)間在2018年1月1日—2022年1月1日期間的759例腦梗死患者相關(guān)資料,男性401例,女性358例,患者年齡43～84歲,平均年齡(73.47±6.25)歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn);②能夠配合相關(guān)調(diào)查和研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①近期接受其他手術(shù)的患者;②經(jīng)過腦部CT發(fā)現(xiàn)存在其他顱內(nèi)病變;③并發(fā)急性心肌梗死或生命體征不穩(wěn)定的患者;④既往有神經(jīng)病史或有精神問題的患者;⑤入院未滿24 h的患者。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者的一般資料,包括年齡、性別、住院年份、住院醫(yī)保類型(省醫(yī)保、市醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民)、入院情況、入院途徑(門診、急診、其他)、住院天數(shù)、首次住院、是否手術(shù)、是否臥床、是否使用抗生素、既往史(冠心病、高血壓、糖尿病、高血脂、慢支炎或肺氣腫、房顫)、次要診斷、院內(nèi)感染、伴隨疾病、轉(zhuǎn)歸情況和護(hù)理級別(一級、二級、特級)以及腦梗死患者住院費(fèi)用構(gòu)成情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腦梗死患者住院費(fèi)用構(gòu)成情況

本研究分析顯示,南充市兩家醫(yī)院2018-2021年間腦梗死患者住院費(fèi)用主要由八個(gè)方面構(gòu)成,分別為:藥品費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi),材料費(fèi)以及其他費(fèi)用。其中占比最高的為藥品費(fèi)(46.11%),其次為治療費(fèi)(24.31%)和檢查費(fèi)(18.34%)。見表1。

表1 2018-2021年腦梗死患者住院費(fèi)用構(gòu)成情況 %

2.2 影響腦梗死病人住院費(fèi)用的單因素分析

對腦梗死患者住院費(fèi)用進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn),患者的年齡、醫(yī)保類型、入院情況、住院天數(shù)、是否手術(shù)、是否臥床、是否使用抗生素、伴隨疾病和護(hù)理級別方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),對腦梗死病人住院費(fèi)用影響較大。見表2。

表2 影響腦梗死病人住院費(fèi)用的單因素分析

2.3 影響腦梗死病人住院費(fèi)用的多因素分析

將上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),患者年齡(OR=8.671,95%CI：5.283～10.324)、住院年份(OR=1.941,95%CI：1.532～2.191)、參加醫(yī)保(OR=3.939,95%CI：2.623～5.495)、入院情況(OR=4.654,95%CI：2.897～6.375)、住院天數(shù)(OR=4.256,95%CI：2.374～6.023)、是否手術(shù)(OR=3.482,95%CI：2.698～4.243)、是否臥床(OR=7.056,95%CI：3.659～8.953)、是否使用抗生素(OR=3.987,95%CI：1.659～5.253)、伴隨疾病(OR=6.977,95%CI：4.267～8.153)和護(hù)理級別(OR=4.675,95%CI：2.563～6.398)是腦梗死病人住院費(fèi)用增加的主要危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 影響腦梗死患者住院費(fèi)用的單因素分析

2.4 構(gòu)建列線圖預(yù)測模型

基于上述分析結(jié)果構(gòu)建列線圖預(yù)測模型,結(jié)果顯示,年齡≥76歲為31分、住院年份為40分、參加醫(yī)保為76分、入院情況危急為55分、住院天數(shù)加長為96分、是否手術(shù)為68分、是否臥床為49分、是否使用抗生素為46分、伴隨疾病>4種為58分、護(hù)理級別較高為83分,總分602分,對應(yīng)住院費(fèi)用增加的概率為74.31%。見圖1。

圖1 腦梗死患者列線圖模型

2.5 模型驗(yàn)證

2.5.1 模型區(qū)分度評價(jià)利用ROC曲線對腦梗死患者住院費(fèi)用預(yù)測模型區(qū)分度進(jìn)行評價(jià),訓(xùn)練集AUC為0.698(95%CI：0.649～0.831,P<0.001),C-index為0.824;驗(yàn)證集AUC為0.699(95%CI：0.667～0.833,P<0.001);C-index為0.843。預(yù)測模型在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集中的C-index均>0.75,模型區(qū)分度較高。見圖2。

注:A:訓(xùn)練集;B:驗(yàn)證集。

2.5.2 校準(zhǔn)度評價(jià)對預(yù)測模型進(jìn)行校準(zhǔn)度評價(jià):在訓(xùn)練集中χ2=7.248,P=0.689;在驗(yàn)證集中χ2=5.267,P=0.597,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖3。

注:A:訓(xùn)練集;B:驗(yàn)證集。

2.5.3 臨床決策曲線繪制預(yù)測模型的臨床決策曲線發(fā)現(xiàn),訓(xùn)練集和驗(yàn)證集模型均遠(yuǎn)離極端曲線,在訓(xùn)練集中,當(dāng)閾概率在16%～83%時(shí)使用列線圖預(yù)測模型預(yù)測住院費(fèi)用是否增加的凈獲益率高,而在驗(yàn)證集中,閾概率在12%～81%范圍內(nèi)凈獲益高,由此看出,構(gòu)建的住院費(fèi)用列線圖模型安全可靠,實(shí)用性較強(qiáng)。見圖4。

注:A:訓(xùn)練集;B:驗(yàn)證集。

3 討論與建議

腦梗死作為重大非傳染性疾病,對我國人口健康和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均造成了較大影響。據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒(2013)》報(bào)道,腦血管病治療后的出院患者為1.95億人,占住院患者總數(shù)的5.82%[10]。2007年,中國政府開始建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療保障。通過建立這兩種基本保險(xiǎn)制度,患者的自付費(fèi)用大大減少,但腦梗死患者住院總費(fèi)用卻不斷提高。

有研究表明,男性發(fā)生腦梗死的年齡比女性早,而在70歲以上的患者中,女性患者的比例明顯更高,與本文的研究結(jié)果一致,這可能是因?yàn)榇蠖鄶?shù)男性年輕的時(shí)候具有吸煙史和飲酒史,二者均為腦梗死發(fā)生的危險(xiǎn)因素;與西方國家相比,中國80歲以下人群中腦梗死發(fā)病率男性高于女性,但大多數(shù)腦梗死的高齡患者(年齡>80歲)卻為女性[11]。在Yao等[12]的報(bào)道中發(fā)現(xiàn),腦梗死患者的平均住院補(bǔ)償與年齡呈正相關(guān)。隨著年齡的增長,住院費(fèi)用的平均經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償隨之增加,這可能是因?yàn)槔夏昊颊叩牟∏楦鼮閲?yán)重。除年齡外,本文研究還發(fā)現(xiàn),住院天數(shù)也是導(dǎo)致住院費(fèi)用增加的主要因素之一。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看,住院時(shí)間是效率的一個(gè)重要替代指標(biāo),也是成本控制的主要目標(biāo)[13]。許多研究者已經(jīng)證明醫(yī)療成本與住院時(shí)間高度相關(guān)[14-15]。在中國,醫(yī)療系統(tǒng)一般只提供治療和護(hù)理,不參與患者的住院時(shí)間或成本[16]。然而,在其他國家,他們可能通過應(yīng)用診斷相關(guān)人群、前瞻性支付系統(tǒng)或成本來控制住院時(shí)間[17]。對于腦梗死患者,一些既往史和伴隨疾病(冠心病、高脂血癥和慢性阻塞性肺病)都會顯著影響患者的住院時(shí)間[18]。以往研究了中國急性腦梗死患者的住院護(hù)理成本,他們發(fā)現(xiàn)在一些醫(yī)院,通過降低中位住院天數(shù)可以提高腦梗死患者管理效率[19]。然而,任何此類變化只能通過更廣泛的政策發(fā)展來維持,從而能夠在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)進(jìn)行改革。例如實(shí)施臨床路徑,這是一種用于管理醫(yī)療質(zhì)量的管理工具,要求醫(yī)院規(guī)范處方、住院天數(shù)以及醫(yī)生的治療。

本研究中,參加醫(yī)保也是腦梗死病人住院費(fèi)用增加的主要因素之一。醫(yī)?；颊吲c非醫(yī)?；颊咧g住院費(fèi)用構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組患者住院費(fèi)用占比最高的均為藥品費(fèi),其次為治療費(fèi)和檢查費(fèi),但醫(yī)保組的各項(xiàng)費(fèi)用均顯著高于非醫(yī)保組。原因可能與中國醫(yī)療系統(tǒng)政策和患者自身想法有關(guān)。在中國,患者在確診后非常重視藥物治療,且醫(yī)保內(nèi)用藥一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),導(dǎo)致了醫(yī)保資源的濫用,而且目前醫(yī)院存在過度依賴藥品收入的現(xiàn)象,可見中國醫(yī)療資源的利用和配置結(jié)構(gòu)存在一定的不合理。因此,為了遏制過度處方,保護(hù)患者利益,增加醫(yī)生收入,應(yīng)鼓勵(lì)將公立醫(yī)院的醫(yī)院服務(wù)與藥品銷售分開。使用診斷相關(guān)分組制度,打破醫(yī)生收入與處方之間的聯(lián)系,從而防止過度治療和過度處方藥物。

本文也存在一定的局限性,首先,研究樣本量不大,無法討論醫(yī)療資源利用與結(jié)果之間的關(guān)系;其次,本研究數(shù)據(jù)缺乏預(yù)后相關(guān)因素的信息,如腦梗死類型、初次發(fā)生和復(fù)發(fā)的區(qū)別、癥狀發(fā)展到入院的時(shí)間間隔等;此外,住院時(shí)間往往更受提供者政策和區(qū)域或機(jī)構(gòu)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的影響,而不是受患者實(shí)際臨床狀況的影響。因此,總醫(yī)療費(fèi)用并不一定反映每個(gè)病人的醫(yī)療護(hù)理強(qiáng)度。

綜上所述,建議在保證治療效果的前提下,可以減少一些患者不必要的住院天數(shù)和藥品費(fèi)用,以改善資源配置和成本效益。