劉楠, 趙君, 劉思琦, 王悅, 王蕓, 鄧淏晏, 王芳

根據(jù)第七次人口普查和中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù),我國65歲及以上人口比重已達到13.5%,失能、半失能老年人約4 063萬人,失能發(fā)生率為18.3%[1-2]。隨著老齡化程度的加深,失能、半失能老年人數(shù)量不斷增加,慢性病群體不斷擴大,老年人對醫(yī)療照護和康復(fù)護理的需求不斷增加[2-4]。依托機構(gòu)的養(yǎng)老模式難以滿足老年人多樣化的需求且面臨著人力、物力、財力多方面的壓力[5],同時受我國家庭養(yǎng)老傳統(tǒng)文化的影響,大多數(shù)老年人更傾向于居家養(yǎng)老[6]。因此,以家庭為核心,依托社區(qū)平臺,整合養(yǎng)老與醫(yī)療資源,進而為老年人提供多層次、多樣化的居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式成為積極應(yīng)對人口老齡化的必然選擇,也是緩解當(dāng)前社會醫(yī)療與養(yǎng)老資源匹配不合理的途徑[7]。然而現(xiàn)階段居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式仍處于初步探索階段,在實踐中,服務(wù)利用不足、項目單一、層次低、供需不匹配等問題逐漸凸顯[8-10]。因此有必要探討老年人對居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供的利用和需求情況,以提高其質(zhì)量和效率。為此,本研究調(diào)查老年人居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)利用及滿意度情況,并據(jù)此提出居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量改善和提高的政策建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2023年5-7月,考慮到地區(qū)分布的均衡性和居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)開展的實際情況,采取目的抽樣的方法,在我國東、中、西部分別選取無錫市、長沙市、成都市開展調(diào)查。調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②曾經(jīng)或正在接受居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的老年人;③意識清楚,能有效溝通;④對本調(diào)查知情同意。調(diào)查采用線上問卷鏈接的方式在各地衛(wèi)生行政部門協(xié)助下進行發(fā)放,無能力填寫問卷者由家屬代填。本調(diào)查收回線上問卷2 177份,除去空白、關(guān)鍵因素不符等無效問卷,收到有效問卷2 125份,其中無錫市792份、長沙市605份、成都市728份,有效回收率為97.6%。

1.2 調(diào)查工具

在參閱大量文獻以及相關(guān)量表的基礎(chǔ)上自行設(shè)計問卷,調(diào)查內(nèi)容包括:①基本情況,包括性別、受教育程度、居住狀況等。②健康狀況,包括失能程度和慢性病患病情況。③服務(wù)利用情況,包括老年人的就醫(yī)偏好、服務(wù)方式選擇情況、常用藥的獲取情況以及服務(wù)的地理可及性情況。通過詢問“您曾經(jīng)或正在接受的居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)方式是什么”,獲得老年人的服務(wù)方式選擇情況;通過詢問“您是否可以從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)等獲取常見病、慢性病和多發(fā)病(如高血壓、糖尿病、發(fā)熱、感冒)基本用藥”,獲得老年人常用藥的獲取情況;通過詢問“您能接受從居住地到最近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)或社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的距離嗎”,獲得老年人針對該服務(wù)地理可及性的相關(guān)情況。此外,調(diào)查問卷中還設(shè)置了“您認(rèn)為還需要改進或增加的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容(多選)”,以了解目前居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)仍需增加或改進的服務(wù)內(nèi)容。④服務(wù)滿意度情況,包括服務(wù)費用、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)等候時間、服務(wù)人員態(tài)度、服務(wù)人員專業(yè)水平5個條目,采用Likert 5級評分法,分條目各設(shè)非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意五個選項,分別賦值1～5分,得分越高表示滿意度越高。

正式調(diào)查前選擇重慶市巴南區(qū)進行問卷的信效度檢驗,共收回紙質(zhì)問卷149份,其中有效問卷132份,有效率88.6%。結(jié)果顯示,本調(diào)查問卷Cronbach'sα為0.906,KMO值為0.873,因此問卷調(diào)查的信度和效度良好。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般情況

接受調(diào)查的2 125例老年人中,男性857人(40.3%),女性1 268人(59.7%);年齡主要分布在60～<70歲間,平均年齡為70.6歲;受教育程度多集中在初中、小學(xué)及以下程度(67.8%);月收入在5 000元以下的占絕大多數(shù)(89.4%);與配偶同住的老年人居多,占45.8%,另有16.5%老年人獨居;失能老年人共441人(22.2%),其中輕度、中度、重度失能的老年人分別為264人(12.4%)、123人(5.8%)、84人(4.0%);無慢性疾病的老年人105人(33.4%),以患有慢性疾病者居多(66.6%),其中患有一種慢性疾病者662人(31.2%),患有兩種及以上慢性疾病者753人(35.4%)。

2.2 服務(wù)利用情況

在常見病、多發(fā)病和慢性病就醫(yī)習(xí)慣方面,調(diào)查結(jié)果顯示,69.9%老年人就診首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占55.9%,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室占11.1%,診所占2.9%)。在曾經(jīng)或者正在接受的服務(wù)方式上,僅接受過居家上門服務(wù)、依托社區(qū)的服務(wù)和入住養(yǎng)老機構(gòu)中任意一種服務(wù)方式的老年人占71.4%,接受過其中兩種服務(wù)方式的占19.9%,以上三種服務(wù)方式均接受過的占比8.7%。關(guān)于常用藥的獲取情況,85.7%的老年人可以從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)等獲得常見病、多發(fā)病基本用藥。在地理可及性方面,85.5%的老年人表示可以接受從居住地到最近的服務(wù)提供機構(gòu)的距離。

通過對不同地區(qū)的服務(wù)利用情況進行卡方檢驗,發(fā)現(xiàn)就醫(yī)習(xí)慣、服務(wù)方式、常用藥的獲取情況差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表1。

表1 2 125例老年人居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的利用情況 例(占比/%)

在需要改進或增加的服務(wù)內(nèi)容方面,養(yǎng)老服務(wù)占前三位的是生活照護服務(wù)(50.8%)、餐飲服務(wù)(42.6%)、清潔服務(wù)(39.4%),醫(yī)療服務(wù)方面占前三位的是健康管理服務(wù)(51.5%)、醫(yī)療護理服務(wù)(46.5%)、診斷治療服務(wù)(43.4%)。見表2。

表2 需要改進或增加的養(yǎng)老及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容

2.3 服務(wù)滿意度情況及影響因素分析

以5項服務(wù)滿意度指標(biāo)(服務(wù)收費滿意度、服務(wù)內(nèi)容滿意度、服務(wù)等候時間滿意度、服務(wù)人員態(tài)度滿意度和服務(wù)人員專業(yè)水平滿意度)各項得分計算均值,得到總體滿意度為(4.32 ±0.625)分。在5項滿意度指標(biāo)中,根據(jù)得分由高到低排序依次為服務(wù)人員態(tài)度(4.40±0.650)分、服務(wù)人員專業(yè)水平(4.35 ±0.667)分、服務(wù)內(nèi)容(4.32±0.700)分、服務(wù)等侯時間(4.27±0.711)分、服務(wù)收費(4.26±0.740)分。

以總體滿意度作為分析變量進行單因素分析,結(jié)果顯示,不同性別、失能程度、慢性病患病情況、地區(qū)、就醫(yī)習(xí)慣、服務(wù)方式、常用藥的獲取情況、地理可及性情況會影響老年人的總體滿意度,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同特征老年人服務(wù)總體滿意度單因素分析

以總體滿意度作為因變量,將調(diào)查對象的一般情況、服務(wù)利用等信息作為自變量進行線性回歸分析,所得模型的擬合優(yōu)度為29.0%。模型結(jié)果表示,失能程度、慢性病患病情況、地區(qū)差異、就醫(yī)習(xí)慣、服務(wù)方式、常用藥的獲取情況、地理可及性情況是影響居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)滿意度的因素(P<0.05)。見表4。

表4 居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)滿意度影響因素的線性回歸分析

3 討論

3.1 居家社區(qū)老年人對基層醫(yī)療機構(gòu)有較高的利用率和認(rèn)可度

本研究顯示,多數(shù)老年人首選基層就診(縣域內(nèi)就診率超過65%),反映了老年人對居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的利用偏好?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的常用藥可獲得性和服務(wù)地理可及性情況較好,處于較高水平?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為衛(wèi)生保健體系的網(wǎng)底和重要環(huán)節(jié),承擔(dān)著轄區(qū)基本醫(yī)療保健任務(wù),其服務(wù)半徑在社區(qū)層面,與居家社區(qū)養(yǎng)老老年人有較近的地理距離,就醫(yī)流程簡單,因此老年人更傾向于首選基層就診[11]。

3.2 老年人對居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)滿意度整體較高

研究結(jié)果顯示,老年人對居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)總體滿意度較高[(4.32±0.625)分],高于邱大石等[12]的調(diào)查結(jié)果[(4.14±0.33)分]。可在一定程度上說明,近年來隨著我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的不斷深入,《關(guān)于加強老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作的通知》《關(guān)于開展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能力提升行動的通知》等一系列具體政策的出臺,無錫市、長沙市、成都市等作為居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合探索較早的地區(qū)取得了一定成效,老年人對服務(wù)認(rèn)可程度有所提高。但值得注意的是,在具體的5項滿意度指標(biāo)中,服務(wù)費用滿意度評分低于整體滿意度水平。本研究老年人多選擇居家上門服務(wù)的方式,然而在實地調(diào)查中發(fā)現(xiàn),三個城市的醫(yī)保報銷政策對于居家上門服務(wù)項目的報銷范圍仍然有限或報銷比例較低,長護險制度也尚未全覆蓋,老年人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)大,這可能導(dǎo)致老年人對服務(wù)收費價格滿意度相對較低。

3.3 慢性病人群的居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)滿意度相對較低

根據(jù)服務(wù)滿意度影響因素分析,患有慢性病的老年人相較于非慢病患者的滿意度較低,且隨著慢性病種類的增加,滿意度降低。慢性病是老年人常見的健康問題之一,需要長期管理和治療。當(dāng)老年人同時患有多種慢性病時,他們對于醫(yī)療和護理服務(wù)的需求更加復(fù)雜和多樣化,這對居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提出了更高的要求。在本研究中,老年人對醫(yī)療服務(wù)方面的需求突出,尤其是健康管理和醫(yī)療護理服務(wù)。然而目前我國居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在個性化、綜合性慢性病管理方面的優(yōu)勢尚未凸顯。雖然各地開展的居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)承諾了多樣的服務(wù)內(nèi)容和項目,但實際上提供給老年人的服務(wù)往往相對單一,特別是專業(yè)化的服務(wù)項目如健康管理、醫(yī)療護理、臨終關(guān)懷等內(nèi)容迫切需要開展或改進[13]。

3.4 居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)地區(qū)之間發(fā)展不平衡

在滿意度影響因素的分析中,東、中、西部三個城市間的服務(wù)滿意度存在差異,呈現(xiàn)出東中部地區(qū)高于西部的特征。這種差異可能與成都市、長沙市和無錫市常用藥可獲得性、服務(wù)的地理可及性程度相比較低有關(guān)。東部無錫市調(diào)查人群對服務(wù)人員態(tài)度和專業(yè)水平評價較高,可能與無錫市服務(wù)人員培訓(xùn)力度較強有關(guān),該市建立了老齡健康和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合業(yè)務(wù)培訓(xùn)基地,對醫(yī)療護理員進行專業(yè)培訓(xùn),在一定程度上提升了服務(wù)人員的素質(zhì)和專業(yè)能力。此外,中部長沙市調(diào)查人群對服務(wù)內(nèi)容評價相對較高,這可能與其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實施的具體方案有關(guān),長沙市在推行“點單式”居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的智慧養(yǎng)老基礎(chǔ)上,還拓展了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)化服務(wù)內(nèi)容,擴大了服務(wù)的覆蓋范圍。

3.5 小結(jié)

本研究也存在一定的不足,在服務(wù)滿意度的多元線性回歸分析中,R2并不大,說明模型解釋度不高。一方面這可能與各自變量之間存在共線性問題,沖銷了對因變量的影響有關(guān),在這種情況下后續(xù)可以結(jié)合單個自變量的t值,將不顯著自變量剔除后進行逐步回歸,以找到更合適的模型。另一方面,F檢驗顯著,說明模型有一定意義,進一步增加樣本量能夠使得R2增強[14]。

綜上所述,老年人所接受的居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)方式主要是居家上門服務(wù),且對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)利用情況較好,并且總體滿意度較高,但在服務(wù)收費和服務(wù)等候時間兩個方面的滿意度低于整體水平,同時存在地區(qū)之間發(fā)展不平衡的問題。今后應(yīng)進一步以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為重點發(fā)展居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù),擴大服務(wù)項目種類和覆蓋范圍,完善醫(yī)保支付機制,加快建立健全長護險制度,減輕老年人經(jīng)濟負(fù)擔(dān),不斷提高居家社區(qū)老年人的滿意度和居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量。