張國(guó)慶,王衛(wèi)國(guó),萬(wàn) 悅,任艷云

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○三醫(yī)院口腔科,杭州 310000)

慢性有竇型根尖膿腫是口腔疾病中的常見(jiàn)病、多發(fā)病,主要是由于根管內(nèi)長(zhǎng)期存在病原刺激物導(dǎo)致根尖周組織呈現(xiàn)慢性炎癥反應(yīng),隨著病變的進(jìn)展,炎癥肉芽組織的體積不斷增大,血運(yùn)難以抵達(dá)肉芽腫的中心部,病變中央的組織細(xì)胞發(fā)生壞死、液化,形成膿液,膿液會(huì)逐漸穿通骨壁和軟組織,進(jìn)行不徹底的引流,形成慢性有竇型根尖膿腫[1]。慢性有竇型根尖膿腫患病時(shí)間長(zhǎng),竇道遷延不愈,且臨床治療效果不佳,常影響患者的正常生活[2]。目前,臨床上使用根管內(nèi)消毒的藥物品種繁多,其療效及穩(wěn)定性不盡相同[3]。因此,本研究對(duì)臨床常用的兩種根管消毒藥物進(jìn)行對(duì)比研究,以篩選出更佳的根管消毒藥物及使用方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○三醫(yī)院2020年1月至2022年1月收治的慢性有竇型根尖膿腫60例患者,男32例,女28例,年齡18～68歲,平均(38.14±11.09)歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分為Vitapex組和Multi-Cal組,各30例,其中Vitapex組前牙7例,前磨牙10例,磨牙13例;Multi-Cal組前牙8例,前磨牙12例,磨牙10例。2組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究所有操作均為同一操作者操作。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):20190301017)。

納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡18～70歲;2)患牙無(wú)急性炎癥表現(xiàn);3)術(shù)前根尖片顯示根管通暢,排除牙根吸收、根折等特異性病變;4)無(wú)影響治療效果的重大系統(tǒng)性疾病史;5)術(shù)前、術(shù)后未服用抗菌藥物;6)對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):1)嚴(yán)重的全身性或系統(tǒng)性疾病;2)牙周牙髓聯(lián)合病變;3)根管彎曲、不通暢;4)術(shù)前、術(shù)后使用抗菌藥物。

1.2 治療方法

1.2.1 根管預(yù)備

在口內(nèi)放置橡皮障,使用ProTaper機(jī)用鎳鈦銼預(yù)備根管,用1%次氯酸鈉溶液和3%雙氧水交替沖洗根管,并使沖洗液從竇道口溢出[4];根管預(yù)備完成后用吸潮紙尖吸干,徹底干燥根管。

1.2.2 根管消毒

使用注射器式輸送裝置伸入到根管內(nèi)均勻施加壓力,分別將Vitapex(Vitapex組)和Multi-Cal(Multi-Cal組)糊劑充滿根管及竇道并從竇道口溢出[5],緩慢退出注射器,使用暫封材料對(duì)根管口進(jìn)行嚴(yán)密充填。

1.2.3 根管充填

根管內(nèi)封藥2周后復(fù)診,如果竇道基本愈合,無(wú)明顯叩痛及滲出符合根充條件的患牙,經(jīng)過(guò)超聲蕩洗,進(jìn)行根管充填后永久充填;如果竇道未愈合,重新超聲蕩洗并再次封藥,再次封藥2周后復(fù)診,所有病例均符合根充條件,進(jìn)行根管充填。根管治療后醫(yī)囑患者出現(xiàn)疼痛、瘺管復(fù)發(fā)等癥狀隨時(shí)復(fù)診重新治療,并將數(shù)據(jù)列入1年內(nèi)復(fù)查結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

封藥2周后治療評(píng)價(jià)效果。顯效:經(jīng)治療后患牙叩診無(wú)明顯不適,根管內(nèi)無(wú)炎性或血性滲出物,竇道愈合;有效:經(jīng)治療后患牙叩診無(wú)明顯不適,根管內(nèi)無(wú)炎性或血性滲出物,瘺管基本愈合;無(wú)效:表現(xiàn)為患牙叩診不適,根管內(nèi)仍有滲出物,竇道未愈合[6]。

根管充填1年后評(píng)價(jià)治療效果。痊愈:患者無(wú)自覺(jué)癥狀,牙咀嚼功能良好,無(wú)叩痛,瘺管愈合,X線片顯示根尖區(qū)原有低密度影顯著縮小或消失;有效:患者無(wú)自覺(jué)癥狀,無(wú)咀嚼不適,無(wú)叩痛,瘺管愈合或基本愈合,X線片顯示原有根尖周低密度影縮小;無(wú)效:患者有自覺(jué)癥狀,牙咀嚼疼痛,叩痛,瘺管未愈合,X線片顯示根尖周低密度影無(wú)改變或擴(kuò)大[7]。

1.3.2 急性疼痛反應(yīng)

根管充填后1周內(nèi)急性疼痛反應(yīng)根據(jù)根管治療診間急癥臨床癥狀[8]分為4級(jí)。0級(jí):無(wú)痛;Ⅰ級(jí):僅有輕微疼痛或不適,無(wú)需處理;Ⅱ級(jí):出現(xiàn)疼痛癥狀,藥物或降低咬合能緩解;Ⅲ級(jí):疼痛嚴(yán)重或伴有局部腫脹。

1.3.3 牙周探診情況

采用視診結(jié)合探診的方法探查患者治療前及治療后1年的牙周袋深度(periodontal pocket depth,PD)、菌斑指數(shù)(plaque index,PLI)及齦溝出血指數(shù)(sulcus bleeding index,SBI)。

1.3.4 冠方封閉情況

統(tǒng)計(jì)2組根管治療完成后,進(jìn)行冠修復(fù)或用樹(shù)脂直接充填修復(fù)情況,并觀察治療后1年2組冠修復(fù)體及樹(shù)脂充填物情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)(Mann-WhitneyU檢驗(yàn)),對(duì)正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療后2周和1年的療效比較

治療后2周,Vitapex組有6.7%、Multi-Cal組有30.0%的患牙仍有叩診不適、根管內(nèi)滲出物、竇道未閉合的情況,Vitapex組療效好于Multi-Cal組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療1年后,Vitapex組有咬合痛1例,瘺管未愈合1例,治療無(wú)效率為6.7%,Multi-Cal組有牙咀嚼疼痛3例,瘺管未愈合5例,治療無(wú)效率為26.7%,Vitapex組治療療效好于Multi-Cal組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療后2周和1年的療效比較 n(%)

2.2 2組急性疼痛反應(yīng)比較

根管充填后1周內(nèi),2組大多數(shù)患者無(wú)急性疼痛反應(yīng),Vitapex組急性疼痛反應(yīng)程度低于Multi-Cal組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組急性疼痛反應(yīng)發(fā)生情況比較 n(%)

2.3 2組牙周探診情況比較

2組治療前PD、PLI、SBI值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后1年,2組PD、PLI、SBI值均低于同組治療前,且Vitapex組PD、PLI、SBI值均小于Multi-Cal組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后牙周探診情況比較

2.4 2組冠方封閉情況

根管治療完成后,Vitapex組15例患者并進(jìn)行了冠修復(fù),Multi-Cal組14例患者進(jìn)行了冠修復(fù),其余患者選擇用樹(shù)脂直接充填修復(fù)。治療后1年2組冠修復(fù)體均在位,樹(shù)脂充填物均無(wú)明顯滲漏、松動(dòng)。

3 討論

根管治療是目前治療慢性根尖周炎最有效、最常用的方法,通過(guò)機(jī)械清創(chuàng)和化學(xué)消毒的方法預(yù)備根管,將存在于牙髓腔內(nèi)已發(fā)生變性的牙髓組織和作為根尖周病的病原刺激物全部清除,并通過(guò)對(duì)根管的清理、成形,必要的藥物消毒,以及嚴(yán)密充填,達(dá)到消除感染源,堵塞、封閉根管空腔,促進(jìn)根尖周病變愈合的目的[9]。機(jī)械清創(chuàng)雖然能將根管內(nèi)的細(xì)菌、壞死牙髓組織和根管內(nèi)壁的感染物大部分去除,但是機(jī)械清創(chuàng)有盲點(diǎn),切削器械幾乎無(wú)法進(jìn)入側(cè)、副根管和根管峽部,導(dǎo)致根管特定部位的感染滯留。有研究表明,細(xì)菌及其毒素侵入牙本質(zhì)小管內(nèi)的深度可達(dá)到200～500 μm[10],單純機(jī)械預(yù)備很難徹底清除根管內(nèi)的細(xì)菌及其毒素[11]。根管消毒可通過(guò)藥物到達(dá)根管內(nèi)殘余細(xì)菌和毒素的潛伏處,減少牙本質(zhì)小管內(nèi)細(xì)菌數(shù)目、緩解疼痛、減少跟尖周組織的炎性滲出,從而鞏固和加強(qiáng)根管預(yù)備的效果[12]。有研究[13]表明,選擇合適的根管消毒材料并配合成熟的根管預(yù)備技術(shù)是根管治療術(shù)成功的關(guān)鍵,理想的根管消毒材料必須具備良好的殺菌性能和促進(jìn)病變組織的愈合與重建。

Vitapex作為一種注射式根充材料,主要由碘仿、氫氧化鈣、聚硅氧烷油等組成,氫氧化鈣呈偏堿性,具有卓越抗菌效能,可以破壞細(xì)菌細(xì)胞膜上的酶,改變其化學(xué)結(jié)構(gòu),對(duì)細(xì)菌起殺傷作用[14];同時(shí)還可以中和炎癥區(qū)酸性產(chǎn)物,減少吸收細(xì)胞的活力,促使硬組織形成[15]。Vitapex糊劑由于黏附性強(qiáng)、不溶于水,不易清除,殘留于根管側(cè)壁且后期存在可吸收性,去除不徹底也會(huì)導(dǎo)致根管充填不密合,影響其遠(yuǎn)期療效。Multi-Cal是均勻、膏狀、未固化的氫氧化鈣糊劑,其PH>12,是一種強(qiáng)堿微溶于水的藥物,對(duì)牙齦類桿菌、變形鏈球菌等多種細(xì)菌有顯著的殺傷作用,可滲入至牙本質(zhì)小管,降解細(xì)菌內(nèi)毒素,抗菌效果強(qiáng),不良反應(yīng)較小。Multi-Cal完全溶于水,方便去除,常規(guī)生理鹽水沖洗和超聲蕩洗便可徹底清除,這樣能夠保證根管充填的嚴(yán)密性。因此,臨床上選擇常規(guī)根管消毒藥物時(shí),相比于Vitapex,更傾向于推薦使用Multi-Cal氫氧化鈣糊劑。

本研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用不同藥物治療慢性有竇型根尖膿腫的療效不同。在封藥2周后,Vitapex組的顯效率明顯高于Multi-Cal組。Vitapex組將糊劑注入根管并且加壓使其充滿整個(gè)竇道,進(jìn)入根管內(nèi)的Vitapex糊劑利用其氫氧化鈣分解的羥基轉(zhuǎn)移到牙本質(zhì)小管中可抑制和殺滅留在牙本質(zhì)深層和根尖的病菌,根管內(nèi)厭氧菌被有效抑制;而進(jìn)入到竇道內(nèi)的Vitapex糊劑與組織液接觸后可緩慢釋放出游離碘,游離的碘能夠氧化破壞細(xì)菌的蛋白,起到防腐、消毒和殺菌的作用,并且組織間鈣離子濃度被氫氧化鈣有效提高,降低血管通透性減少滲出[16],有利于竇道的閉合[17]。Multi-Cal組雖然也直接接觸根尖區(qū)及瘺道組織,但由于其缺乏碘仿成分以及較高的水溶性,導(dǎo)致其顯效率低于Vitapex組。治療后1年,Vitapex組治療有效率高于Vitapex組,Vitapex糊劑進(jìn)入根尖周組織及瘺道內(nèi)時(shí),可刺激根尖部的炎癥肉芽組織轉(zhuǎn)換成纖維結(jié)締組織,誘導(dǎo)間充質(zhì)細(xì)胞成功分化為牙骨質(zhì)細(xì)胞或成骨細(xì)胞,修復(fù)已破壞了的牙槽骨,促進(jìn)病變組織的愈合與重建。慢性有竇型根尖膿腫不僅出現(xiàn)了骨質(zhì)破壞以及牙齦的竇道,其牙周組織也受到了炎癥的影響,從而產(chǎn)生了紅腫、疼痛等癥狀。本研究結(jié)果顯示,治療后1年Vitapex組牙周情況明顯好于Multi-Cal組,說(shuō)明Vitapex糊劑不僅利于牙周韌帶間充質(zhì)細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞或成牙骨質(zhì)細(xì)胞,也可促進(jìn)牙周膜干細(xì)胞增殖與分化,有利于牙周組織的愈合,促進(jìn)患牙恢復(fù)。

綜上所述,如果患牙只是牙髓炎或者早期的慢性根尖周炎,沒(méi)有形成瘺道,建議使用氫氧化鈣糊劑進(jìn)行根管消毒,因氫氧化鈣的強(qiáng)堿性可中和感染根管內(nèi)的酸性物質(zhì),通過(guò)抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、炎癥因子的活性達(dá)到理想的消毒效果,并且溶于水,易去除,能保證后期根管充填時(shí)牙膠的嚴(yán)密充填;如果患牙炎癥已經(jīng)影響到根尖周組織,造成了牙骨質(zhì)及牙槽骨的破壞,形成了瘺道,可將Vitapex糊劑注滿根管及瘺道,利用其氫氧化鈣和碘仿的消毒、殺菌作用,不僅能抑制和殺滅根管內(nèi)的細(xì)菌及其毒素,還能促進(jìn)根尖周病灶的修復(fù)愈合。