吳芷涵,王艷翚

(南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟管理學(xué)院,江蘇 南京 210023)

近年來,隨著越來越多的老人選擇機構(gòu)養(yǎng)老,機構(gòu)與老年人及其家屬之間的糾紛也日漸增多,養(yǎng)老機構(gòu)照護風(fēng)險問題成為該領(lǐng)域關(guān)注的焦點。選擇機構(gòu)養(yǎng)老的老年人群體自理能力有限,自身的脆弱性成為養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)高風(fēng)險性的重要因素。隨著養(yǎng)老機構(gòu)的人身損害賠償糾紛增加,養(yǎng)老機構(gòu)面臨著信任危機,因此,構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)風(fēng)險防范機制及保障機構(gòu)內(nèi)老年人的生活安全成為亟待解決的問題。本研究旨在探究養(yǎng)老機構(gòu)護理風(fēng)險的類型,分析其照護風(fēng)險存在的根本原因,以期為養(yǎng)老機構(gòu)建立護理安全風(fēng)險防范體系提供參考。

1 問題的提出

本研究以中國司法大數(shù)據(jù)服務(wù)網(wǎng)已公開的文書為統(tǒng)計對象,對2013年至2022年近十年的案件進行檢索。發(fā)現(xiàn)在案由分布中,涉及生命權(quán)、身體權(quán)、健康權(quán)的糾紛以及養(yǎng)老服務(wù)合同的糾紛兩者所占比重較高,分別為31.84%與28.57%(如圖1所示)。以北京市為例,北京市朝陽區(qū)人民法院于2023年8月對外發(fā)布了《涉養(yǎng)老機構(gòu)民事訴訟案件審判白皮書》(以下簡稱《白皮書》)?！栋灼凤@示,2018年1月至2023年6月,該院受理涉朝陽區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)案件共232件,其中2018年至2022年案件量分別為9、11、17、47、74件,而2023年上半年就已達74件,案件受理量逐年遞增,且自2021年開始呈現(xiàn)大幅度增長趨勢。

圖1 2013—2022年養(yǎng)老機構(gòu)糾紛案件案由分布(數(shù)據(jù)來源:中國裁判文書網(wǎng))

以判決結(jié)果為參照發(fā)現(xiàn),在家屬與養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)合同糾紛案判決結(jié)果中,法院支持原告全部訴訟請求所占比例最高,為40.62%,其中賠償問題爭議最高。而在生命權(quán)、身體權(quán)、健康權(quán)糾紛判決結(jié)果分析顯示,法院支持原告部分訴訟請求與支持原告全部訴訟請求占比較高,分別為29.86%與20.10%,雙方的責(zé)任承擔問題遭受較高爭議。由此可見,法院公平裁判養(yǎng)老機構(gòu)相關(guān)糾紛本是平衡老年人與養(yǎng)老機構(gòu)雙方利益之關(guān)鍵,然而,在涉及各類糾紛案件時,法院常為化解矛盾而模糊地認定養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)當承擔責(zé)任[1]。由于許多養(yǎng)老機構(gòu)尤其是民營養(yǎng)老機構(gòu)的養(yǎng)老管理與服務(wù)體系基本上還處于“摸著石頭過河”的境況,如果老人及其家屬提出的要求超過其管理義務(wù)與照護服務(wù)標準的范圍,則這一模糊過錯認定的裁判思維將會在很大程度上打擊養(yǎng)老行業(yè)創(chuàng)業(yè)者的積極性,不利于養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的未來發(fā)展,因此亟須為防范養(yǎng)老機構(gòu)的照護風(fēng)險探尋合適的應(yīng)對路徑。

2 養(yǎng)老機構(gòu)照護風(fēng)險類型

根據(jù)現(xiàn)有案例,有關(guān)養(yǎng)老機構(gòu)照護風(fēng)險的種類,主要包含以下幾類。

2.1 養(yǎng)老服務(wù)合同的條款及效力的認定存在不確定性

養(yǎng)老服務(wù)合同是一種書面協(xié)議,旨在規(guī)定養(yǎng)老機構(gòu)向老年人或其家屬提供養(yǎng)老服務(wù),而后者則承擔支付服務(wù)費用的義務(wù)[2]。由于《中華人民共和國民法典》(以下簡稱《民法典》)尚未在合同編中對養(yǎng)老服務(wù)合同作出專門的規(guī)定,目前養(yǎng)老服務(wù)合同仍屬于無名合同范疇。這就使得當事人雙方權(quán)利義務(wù)關(guān)系的界定存在一定的不確定性,一旦遇到糾紛往往糾纏不清[3]。

具體來說,這種權(quán)責(zé)關(guān)系的不確定主要體現(xiàn)在兩個方面。第一,合同條款簽訂的滯后性。受合同主體的有限理性的影響,雙方在簽訂養(yǎng)老服務(wù)協(xié)議時,對合同履行過程中可能出現(xiàn)的狀況預(yù)見力有限。因此,合同條款在某種程度上往往呈現(xiàn)不完備性與滯后性,這意味著在契約雙方遵循合同約束時,也可能因為合同履行過程中主客觀條件的變化而發(fā)生扭曲[4]。第二,合同期限的不確定性。實踐中很多養(yǎng)老機構(gòu)在締結(jié)合同時并未明確履約期限,而是往往把入住人生命終止作為合同解除的期限,這就使得養(yǎng)老服務(wù)合同的期限帶有不確定性。雙方在解除合同時可能因此在賠償、退還費用等問題上產(chǎn)生糾紛。

作為乙方的入住老年人因年齡、行動能力、意識、個性等差異,對養(yǎng)老機構(gòu)會提出各異的服務(wù)需求。盡管養(yǎng)老服務(wù)合同可以在一定程度上細化服務(wù)內(nèi)容,但實際操作過程中可能會出現(xiàn)超出養(yǎng)老機構(gòu)義務(wù)范圍的情況。例如在2019年原告新疆郭某訴被告“第七師戈壁母親”托老護理院生命權(quán)糾紛一案[5]中,原告將其母親劉某送入被告護理院,后其母親在護理院內(nèi)自縊身亡。原告認為系被告未履行看護職責(zé)所致,被告則認為其看護義務(wù)符合雙方合同條款的約定。本案就反映了實踐中養(yǎng)老服務(wù)合同條款約定中出現(xiàn)的爭議所在,養(yǎng)老服務(wù)合同以實現(xiàn)對入住人提供日常照護服務(wù)為基本內(nèi)容,但不能負載監(jiān)護責(zé)任轉(zhuǎn)移的職能。因此對此類糾紛,養(yǎng)老機構(gòu)不應(yīng)承擔法律責(zé)任,本案法院也作出了被告勝訴的判決。

2.2 養(yǎng)老機構(gòu)是否承擔對老年人的監(jiān)護義務(wù)存在爭議

我國的《養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法》在第15條中規(guī)定,養(yǎng)老機構(gòu)有權(quán)對入住老年人進行身心狀況和照料護理等級的評估,但實踐中隨著老年人的生理和認知能力的逐漸衰退,其民事行為能力在入院后可能會發(fā)生轉(zhuǎn)變,在這種情況下養(yǎng)老機構(gòu)就需要對其進行重新評估以調(diào)整護理照料等級。然而,由于我國的《民法典》中有關(guān)成年監(jiān)護的適用條件與養(yǎng)老照護中的失能、失智的標準存在不一致之處,因而在實踐中可能會出現(xiàn)入住老年人需要監(jiān)護人卻無人監(jiān)護的情況。加之,由于我國的老年人意定監(jiān)護制度尚未成熟,因此一旦發(fā)生人身傷害或者意外事件,在責(zé)任承擔上,養(yǎng)老機構(gòu)與入住老人的家屬往往糾纏不清。

2.3 養(yǎng)老機構(gòu)與入住人及其家屬權(quán)責(zé)配置不清

基于當前我國立法有關(guān)養(yǎng)老服務(wù)合同和成年監(jiān)護制度規(guī)范的不足,養(yǎng)老機構(gòu)與入住人及其家屬在法律適用和責(zé)任配置上往往無所適從。依照《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》(以下簡稱《老年人權(quán)益保障法》)的規(guī)定,對生活不能自理的老年人,贍養(yǎng)人應(yīng)當承擔照料責(zé)任;不能親自照料的,可以按照老年人的意愿委托他人或者養(yǎng)老機構(gòu)等照料。但是該法并未明確規(guī)定扶養(yǎng)人及監(jiān)護人的職責(zé)范圍[6]。在老人入住養(yǎng)老機構(gòu)之后,有關(guān)其扶養(yǎng)人或監(jiān)護人的職責(zé)范圍也沒有提及,所以導(dǎo)致一旦雙方發(fā)生糾紛,法院往往作出不利于養(yǎng)老機構(gòu)的判決。如在2013年原告王某訴被告成都某養(yǎng)老院的合同糾紛一案[7]中,原告子女與被告簽訂了限制王某外出自由的條款,在一次未經(jīng)養(yǎng)老院和子女同意的外出中,原告遭遇車禍導(dǎo)致腿部骨折,原告稱對此條款并不知情,認為系被告未履行照看義務(wù)所致,被告則反駁其不遵守協(xié)議。本案例證實養(yǎng)老服務(wù)合同應(yīng)明確各方權(quán)利與義務(wù),避免權(quán)責(zé)分配不清引發(fā)糾紛,子女在簽訂相關(guān)條款時也應(yīng)尊重老年人意愿。對此,法院認定原告需承擔主要責(zé)任。

3 養(yǎng)老機構(gòu)存在照護風(fēng)險的原因分析

針對當前養(yǎng)老機構(gòu)存在的照護風(fēng)險,本文深入探討了其產(chǎn)生的根源,認為以上風(fēng)險主要源于以下幾個方面。

3.1 養(yǎng)老服務(wù)合同示范文本仍不規(guī)范,配套性規(guī)定不足

養(yǎng)老服務(wù)合同示范文本是各地相關(guān)部門依據(jù)法律法規(guī),針對養(yǎng)老行業(yè)主管部門制定發(fā)布的具有示范作用的文本,不具有強制性,只是給養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)在訂立合同時提供了參考。為減少養(yǎng)老服務(wù)合同的糾紛,各地相繼出臺了相關(guān)的合同示范文本。然而,由于缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)性原則,各地范本的內(nèi)容差別較大,規(guī)范性仍然不足。以上海市和浙江省為例,2022年上海市推出的最新養(yǎng)老服務(wù)合同示范文本,與2017年浙江省的示范合同文本相比,增加了一個緊急措施的認定,即養(yǎng)老機構(gòu)有權(quán)在入住人出現(xiàn)機能進行性衰退、認知能力下降、精神異常導(dǎo)致行為不能自主,危及自身或他人安全的,經(jīng)入住人家屬同意(緊急情況除外)的情況下,采取必要的安全保護措施。這個規(guī)定一定程度上提高了養(yǎng)老機構(gòu)的職權(quán),但是有關(guān)入住人的威脅性行為的認定、養(yǎng)老機構(gòu)安全保護措施的內(nèi)容等配套性規(guī)定仍然缺乏。在浙江省合同范本中規(guī)定了養(yǎng)老機構(gòu)對入住人的人格權(quán)的尊重義務(wù),要求養(yǎng)老機構(gòu)不得以任何方式歧視、侮辱、虐待對方。而上海市的合同范本中卻沒有涉及此項義務(wù)。此外,有關(guān)合同中的違約責(zé)任、費用支付、免責(zé)條款等內(nèi)容,兩地的示范合同都存在差別。

盡管養(yǎng)老服務(wù)合同是明確雙方權(quán)利義務(wù)的主要依據(jù),但目前我國并未將其納入“有名合同”之中,《民法典》的“合同編”總則中大部分規(guī)定并不適用于養(yǎng)老服務(wù)合同。合同形式的不規(guī)范在一定程度上增加了當事人雙方的法律風(fēng)險,使得當事人往往無所適從。

3.2 養(yǎng)老照護制度與老年監(jiān)護制度缺乏銜接

從我國成年監(jiān)護制度的內(nèi)容上看,目前的不足主要體現(xiàn)在監(jiān)護程序的啟動節(jié)點與啟動后監(jiān)護責(zé)任的承擔兩個方面。在監(jiān)護啟動問題上,依上文分析,入住老人的行為能力發(fā)生轉(zhuǎn)變后,養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)立即向其家屬確認養(yǎng)老服務(wù)協(xié)議中的乙方監(jiān)護人一欄是否需要更改。然而老年人意識退化是一個緩慢的過程,介于完全清醒與意識完全失常之間的老年人是否屬于限制性民事行為能力人,目前法律尚未定論,而且只要該老年人仍能辨認自己的行為,就不應(yīng)當為其設(shè)定監(jiān)護人[8]。

對此,在監(jiān)護責(zé)任的承擔問題上,若入住老人為無民事行為能力或者限制行為能力人,其監(jiān)護義務(wù)應(yīng)由誰承擔,目前法律并未對此作出明確的規(guī)定。實踐中不少入住老人家屬認為既然養(yǎng)老機構(gòu)有照護義務(wù),其自然應(yīng)獲得監(jiān)護人的身份,這屬于監(jiān)護責(zé)任的轉(zhuǎn)移;而養(yǎng)老機構(gòu)則認為入住老人在養(yǎng)老機構(gòu)遭受侵權(quán)行為的情況下,不應(yīng)以監(jiān)護權(quán)轉(zhuǎn)移作為理由讓養(yǎng)老機構(gòu)承擔全部賠償責(zé)任,入住老人的法定監(jiān)護人仍然負有監(jiān)護職責(zé)。對此筆者認為,監(jiān)護人將被監(jiān)護人送入養(yǎng)老機構(gòu),屬于委托監(jiān)護,但并不意味著監(jiān)護責(zé)任就發(fā)生了轉(zhuǎn)移,否則這會成為法定監(jiān)護人惡意推卸監(jiān)護責(zé)任的理由。當然,受到委托后的養(yǎng)老機構(gòu)也需要承擔比養(yǎng)老服務(wù)合同本身更高的保護義務(wù),依據(jù)《民法典》,委托監(jiān)護人存在過錯的,需與監(jiān)護人按份承擔相應(yīng)責(zé)任。

3.3 養(yǎng)老機構(gòu)與入住人家屬存在認知差異與誤解

基于以上分析可以看出,養(yǎng)老機構(gòu)與入住老人及其家屬在雙方的權(quán)利、義務(wù)的內(nèi)容和歸屬上的認知仍然存在一定的偏差。家屬希望養(yǎng)老機構(gòu)給老年人帶來細致醫(yī)療護理的同時,能夠承擔完全的安全保障,但事實上,養(yǎng)老機構(gòu)承擔的法律責(zé)任是基于養(yǎng)老服務(wù)合同的約定,因而是有限的。在這方面,有兩點需要明確:第一,監(jiān)護權(quán)的轉(zhuǎn)移應(yīng)當基于法定的條件和理由,不能隨意處置,且不是任何人都能擔任臨時監(jiān)護人,“監(jiān)護權(quán)委托給養(yǎng)老機構(gòu)即養(yǎng)老機構(gòu)擔負一切責(zé)任”的誤區(qū)是基于“監(jiān)護人可以將監(jiān)護職責(zé)部分或者全部委托給他人”的誤解?！睹穹ǖ洹芬衙鞔_指出無民事行為能力人、限制民事行為能力人造成他人損害,監(jiān)護人將監(jiān)護職責(zé)委托給他人的,監(jiān)護人仍然應(yīng)當承擔侵權(quán)責(zé)任;受托人有過錯的,承擔相應(yīng)的責(zé)任。第二,在處理與入住老人的法律關(guān)系時,無論是養(yǎng)老機構(gòu)還是其監(jiān)護人都應(yīng)充分尊重老人自主意愿?！独夏耆藱?quán)益保障法》與《民法典》對老年意定監(jiān)護制度的規(guī)定,強調(diào)了老年人自主意愿的重要性,因此老年監(jiān)護制度的啟動應(yīng)將尊重個人意愿作為決定性依據(jù)。在沒有監(jiān)護義務(wù)轉(zhuǎn)移的法定事由出現(xiàn)時,入住老人的法定監(jiān)護人應(yīng)依法保護老年人人身、財產(chǎn)和其他合法權(quán)益。對養(yǎng)老機構(gòu)而言,當需要入住老人對長期照護服務(wù)進行評估時,應(yīng)優(yōu)先重視老年人本人的意愿和偏好[9],而不能越俎代庖或者以其家屬意見取代本人意愿。

3.4 養(yǎng)老機構(gòu)與入住人之間的法律關(guān)系不對等

養(yǎng)老服務(wù)合同關(guān)系中,養(yǎng)老機構(gòu)與老年入住人之間處于平等的法律地位。合同生效后,老年人入住養(yǎng)老機構(gòu),后者應(yīng)依照合同承擔相應(yīng)的照護責(zé)任,但這不意味著入住人家屬特別是法定監(jiān)護人監(jiān)護責(zé)任的終止,雙方仍然要基于養(yǎng)老服務(wù)合同實施相互監(jiān)督。然而在實踐中,尤其是在監(jiān)督實施的過程中,養(yǎng)老機構(gòu)往往比較被動。受傳統(tǒng)思想觀念的制約,養(yǎng)老機構(gòu)作為服務(wù)提供方在合同期限內(nèi)往往會接受入住人家屬的持續(xù)性監(jiān)督,而對入住老人的法定監(jiān)護人其職責(zé)是否行使,養(yǎng)老機構(gòu)通常沒有予以監(jiān)督的權(quán)利和機會。養(yǎng)老機構(gòu)主要通過了解老年人的反饋來實施監(jiān)督,若老年人處于意志不清或行為能力受損狀態(tài),養(yǎng)老機構(gòu)便無法有效地監(jiān)督監(jiān)護人的職責(zé)履行,當監(jiān)護人的履約行為缺乏外部監(jiān)督機制時[10],老年群體的利益可能會面臨巨大的監(jiān)護風(fēng)險。

4 養(yǎng)老機構(gòu)照護風(fēng)險防范機制的構(gòu)建

構(gòu)建養(yǎng)老機構(gòu)照護風(fēng)險的防范機制,本文主要從法律和管理兩個層面著手。

4.1 應(yīng)對風(fēng)險的法律防范機制

4.1.1 完善養(yǎng)老服務(wù)合同的相關(guān)立法

針對以上分析,筆者認為具體的完善建議可以從四個方面展開。第一,在監(jiān)護人責(zé)任承擔問題上,需要明確監(jiān)護人對老年人所承擔的監(jiān)護職責(zé)是法定的,家庭養(yǎng)老的社會化意味著養(yǎng)老照護職能的轉(zhuǎn)移而非養(yǎng)老責(zé)任的放棄[11]。因此,國家應(yīng)通過相關(guān)細則或法律解釋的制定,有效銜接《老年人權(quán)益保障法》與《民法典》的相關(guān)內(nèi)容,對有關(guān)家庭贍養(yǎng)扶養(yǎng)的具體內(nèi)容予以充實,明確規(guī)定其職責(zé)范圍;為了保障養(yǎng)老服務(wù)合同的社會公益性,應(yīng)對養(yǎng)老機構(gòu)的最低責(zé)任和最小義務(wù)范圍進行限制,并確保養(yǎng)老機構(gòu)在履行社會職責(zé)的過程中享有正當權(quán)利。第二,2018年《老年人權(quán)益保障法》取消了設(shè)立養(yǎng)老機構(gòu)的許可制,雖然降低了養(yǎng)老機構(gòu)的創(chuàng)辦門檻,促進了養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展,但這也同時意味著對政府的執(zhí)法能力提出了更高的要求。為此國家有必要構(gòu)建以民政部監(jiān)管為核心,輔之以專業(yè)監(jiān)管機構(gòu)和基層單位監(jiān)管的綜合性監(jiān)管框架[12],這對于培育我國養(yǎng)老服務(wù)市場的社會責(zé)任、提高養(yǎng)老機構(gòu)的責(zé)任意識和養(yǎng)老服務(wù)能力將有所助益。第三,借助對示范性合同的規(guī)范,有必要對養(yǎng)老服務(wù)合同的訂立、內(nèi)容、效力、解除等條款進一步予以明確,通過提供相應(yīng)的行為規(guī)范和責(zé)任認定程序,為養(yǎng)老服務(wù)合同提供法律指引。在將來立法條件成熟時,考慮推進養(yǎng)老服務(wù)合同的有名化進程,這將有助于弱化養(yǎng)老格式合同中加重合同相對方責(zé)任負擔的情形,以有效平衡養(yǎng)老機構(gòu)、入住老年人及其監(jiān)護人之間的利益。此外,養(yǎng)老合同的有名化還能夠為各養(yǎng)老機構(gòu)合同訂立提供一套成熟的規(guī)則,維持各地區(qū)、各部門的利益平衡,不僅可以解決養(yǎng)老服務(wù)合同的訂立和履行無法可依的現(xiàn)實窘?jīng)r,也使法院有了可靠的法律依據(jù),而不必陷入如何權(quán)衡各方利益糾結(jié)之中,造成同案不同判的矛盾。第四,為了進一步實現(xiàn)養(yǎng)老機構(gòu)與監(jiān)護人之間的利益平衡,合同中免責(zé)條款的約定不容忽視。對于雙方約定的入住期間因不可抗力或老年人自身原因?qū)е碌娜松頁p害的免責(zé)條款,法院應(yīng)承認其法律效力,并以公正合理的方式減輕或免除養(yǎng)老機構(gòu)的責(zé)任。當然需要說明的是,免責(zé)條款的約定不能違背法律或公序良俗,對于因養(yǎng)老機構(gòu)原因?qū)е碌娜胱±夏耆说娜松韨η樾?免責(zé)條款的約定應(yīng)視為無效,養(yǎng)老機構(gòu)為此應(yīng)承擔必要的法律責(zé)任。

4.1.2 適當擴大老年監(jiān)護的適用范圍

鑒于年老導(dǎo)致的生理障礙,一些尚能辨識自身行為能力但受制于行動障礙的老年人在處理日常事務(wù)、醫(yī)療康復(fù)、娛樂活動以及經(jīng)濟管理等方面時,面臨與喪失民事行為能力的老年人相似的困境。因此,應(yīng)適當擴大老年監(jiān)護的適用范圍,將這部分老年群體也納入被監(jiān)護的范圍。但考慮到將行動能力受限或意識能力殘缺的老年人簡單地歸類為“無行為能力”或“限制行為能力”的人群,在行為能力認定上采取“一刀切”的手段[13],可能會剝奪他們在僅有余存意識下所做決定的權(quán)利。因此,在保護老年人自主決定權(quán)的同時,建議制定多層次行為能力評估標準,在充分尊重老年人個人意識的基礎(chǔ)上,為其設(shè)定部分事務(wù)監(jiān)護或全部事務(wù)限制性監(jiān)護[14],旨在對監(jiān)護人所監(jiān)護與代理的部分內(nèi)容進行限制,限制條件應(yīng)根據(jù)被監(jiān)護人的實際情況進行。對于那些被監(jiān)護人無法自行完成的事務(wù),監(jiān)護人可協(xié)助被監(jiān)護人完成相關(guān)行為活動。然而,對于被監(jiān)護人有能力獨立處理的事務(wù),監(jiān)護人不應(yīng)隨意干涉,例如為保護老年人的財產(chǎn)安全和個人利益,可將被監(jiān)護老年人的人身照護和醫(yī)療保健與財產(chǎn)管理處置分隔開[15]。

此外,在行為能力的認定問題上,由于老年人行為能力的喪失是一個漸進的過程,需依賴專業(yè)醫(yī)學(xué)鑒定機構(gòu)的權(quán)威性評估。在確立認定標準的過程中,多個專業(yè)機構(gòu)應(yīng)進行反復(fù)的審核與討論,以確保標準的合理性與權(quán)威性。經(jīng)過司法機關(guān)的審查后,最終對外公布適用的標準。為防止委托人在完全喪失意識時無法執(zhí)行意定監(jiān)護協(xié)議,相關(guān)程序可由受托人、監(jiān)護人、其他利害關(guān)系人或社會組織等向法院提出申請,從而確保監(jiān)護協(xié)議的順利生效。

4.1.3 完善老年監(jiān)護與老年照護標準之間的銜接

實踐中為避免老年人面臨無人監(jiān)護的風(fēng)險,應(yīng)將老年監(jiān)護的適用條件與養(yǎng)老機構(gòu)護理等級評估標準相對接。老年人評估是由養(yǎng)老機構(gòu)委派專業(yè)人員依據(jù)各項等級評估表對老年人自理能力、精神狀況、感知覺與溝通等方面進行的客觀評價,根據(jù)被評估者在評估過程中的得分表現(xiàn),養(yǎng)老機構(gòu)評定照護的難易程度,從而確定護理等級。而老年監(jiān)護對象的認定同樣需要依據(jù)其精神狀態(tài)、溝通能力等,因此在護理等級評定時應(yīng)明確標注其民事行為能力狀態(tài),浙江省《養(yǎng)老機構(gòu)護理分級與服務(wù)規(guī)范》中養(yǎng)老機構(gòu)護理分級等級中的特級護理可確定為無民事行為能力人,故應(yīng)清楚標明。

銜接老年監(jiān)護適用條件與養(yǎng)老照護等級標準的做法,能夠在助推養(yǎng)老機構(gòu)進行護理等級評估的同時,還能有助于其根據(jù)老年人行為能力的差異實施不同的應(yīng)對措施。其中對于辨識自身行為能力已經(jīng)出現(xiàn)障礙的老年人,養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)及時與其監(jiān)護人聯(lián)絡(luò)并要求監(jiān)護人實施監(jiān)護職責(zé),必要時還可以啟動指定監(jiān)護制度;對于辨識能力已出現(xiàn)減弱狀態(tài)的老年人,養(yǎng)老機構(gòu)可以協(xié)助其盡快確定監(jiān)護人,從而避免了老年監(jiān)護人缺位情況的發(fā)生。

此外,為了提高老年照護的水平,可以考慮進一步完善委托監(jiān)護制度,允許養(yǎng)老機構(gòu)擔任委托監(jiān)護人。相較于法定監(jiān)護人,養(yǎng)老機構(gòu)擔任委托監(jiān)護人在照護條件和照護能力上具有明顯的優(yōu)勢,因此法律應(yīng)當允許當事人實現(xiàn)意思自治,鼓勵進一步拓寬委托監(jiān)護制度的適用范圍,只要養(yǎng)老機構(gòu)與入住老年人意見達成一致,養(yǎng)老機構(gòu)就可以成為該老年人的委托監(jiān)護人。當然,鑒于委托合同與監(jiān)護制度仍然存在差異[16],為減少養(yǎng)老機構(gòu)的照護風(fēng)險,養(yǎng)老機構(gòu)在與委托人在簽訂委托監(jiān)護協(xié)議時,雙方對權(quán)利義務(wù)的約定應(yīng)盡可能詳盡,凡是沒有在協(xié)議中明確約定由委托監(jiān)護人承擔的監(jiān)護事項,應(yīng)當視為未委托而仍然歸由該老年人的法定監(jiān)護人承擔。

4.2 應(yīng)對風(fēng)險的管理防范機制

4.2.1 配備符合老年人生活習(xí)性的硬件設(shè)施

為應(yīng)對養(yǎng)老機構(gòu)照護風(fēng)險,減少入住老人跌倒、燙傷、噎食等意外發(fā)生的可能性,養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)配備能滿足老年人照護需求的硬件設(shè)施,并嚴格按照《養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范》(GB38600—2019)等國家標準建立標準化的安全操作手冊以避免發(fā)生損害,可以從以下幾點予以細化。第一,養(yǎng)老機構(gòu)建筑結(jié)構(gòu)應(yīng)符合消防安全要求,采用符合要求的建筑材料,設(shè)置充足的消防設(shè)施器材,規(guī)范線路及設(shè)備等。第二,應(yīng)《養(yǎng)老機構(gòu)預(yù)防老年人跌倒基本規(guī)范》(MZ/T185—2021)要求,機構(gòu)內(nèi)凡老人經(jīng)常出入的場所,其硬件設(shè)備的選取應(yīng)充分符合老年人的生活習(xí)性,包括充足的照明設(shè)施、平整防滑的地面、不設(shè)門檻、加固扶手與欄桿等。第三,考慮到養(yǎng)老機構(gòu)突發(fā)狀況較多,養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)配備緊急設(shè)施。如凡是超過一層的建筑都應(yīng)設(shè)置可容納擔架的電梯,廁所床前配備緊急呼叫裝置,公共區(qū)域安裝監(jiān)控系統(tǒng)等。

4.2.2 建立滿足老年人照護需求的服務(wù)機制

從管理角度來說,老年人照護是一項繁瑣且責(zé)任重大的工作,需要從實現(xiàn)服務(wù)的規(guī)范化入手,具體操作可以從以下幾個方面展開。第一,按入住老人體檢結(jié)果建立老年人個人檔案,包括入住老人的基本生命體征、日常活動能力、病史、精神狀態(tài)、認知能力等,根據(jù)老人自身自理程度,選擇自理、介助、介護、專護等不同照護等級及照護項目。養(yǎng)老機構(gòu)在老人入住時評估其存在的風(fēng)險進而制定個性化照護計劃,這是防范意外發(fā)生的重要措施,遵循規(guī)范化服務(wù)流程可以降低發(fā)生損害之可能性。第二,養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)按照《養(yǎng)老機構(gòu)崗位設(shè)置及人員配備規(guī)范》(MZ/T187—2021) 的規(guī)定,配備滿足數(shù)量與資質(zhì)要求的工作人員。第三,建立持續(xù)的培訓(xùn)機制。養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)定期組織員工進行職業(yè)道德、技能化培訓(xùn)及應(yīng)急演練,例如海姆利克急救法演練,以確保醫(yī)護及工作人員能在老年人發(fā)病或發(fā)生意外時提供及時、準確的救助。

4.2.3 注重個體差異性并尊重老年人意愿

在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域,針對老年人所提供的各項服務(wù)需要充分考慮其個體差異,不能一概而論。首先,養(yǎng)老機構(gòu)的工作開展應(yīng)始終以滿足老年人的需求為核心,從活動策劃、服務(wù)評估到護理人員的巡視細節(jié)等多個維度,都應(yīng)充分尊重老年群體的自主性。反之,如果忽視老年人的獨立性而選擇直接與其家屬溝通,實踐中則更容易引發(fā)雙方之間的矛盾。其次,養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)根據(jù)入住老人的實際需要,制定個體化的服務(wù)方案。服務(wù)內(nèi)容可以既包含健康管理、疾病診治和康復(fù)護理等,又包含精神文化服務(wù)與健康服務(wù),從而實現(xiàn)物質(zhì)、服務(wù)和精神的多重保障。在建立個人健康檔案的過程中,也應(yīng)積極為入住老人提供參與社會活動、繼續(xù)學(xué)習(xí)進修、展示才能和貢獻智慧的機會與平臺,這是提高老年人獨立性、尊重個體尊嚴的要求,也是未來養(yǎng)老服務(wù)實現(xiàn)優(yōu)化的方向。

4.2.4 積極開展老年監(jiān)護尤其是制度的宣傳和推廣

老年監(jiān)護是我國成年監(jiān)護制度的一個重要組成部分,其中老年監(jiān)護中的委托監(jiān)護和意定監(jiān)護是充分體現(xiàn)老年人意思自治的兩種類型。如前所述,機構(gòu)養(yǎng)老與老年監(jiān)護制度的應(yīng)用密切關(guān)聯(lián),一定程度上說,老年監(jiān)護制度的完善能夠推動我國養(yǎng)老服務(wù)的社會化進程。因此,養(yǎng)老機構(gòu)提高對老年監(jiān)護制度的關(guān)注,對入住老年人積極開展監(jiān)護制度尤其是委托監(jiān)護和意定監(jiān)護法律適用條件、程序等內(nèi)容的宣傳,有助于老人自身照護能力的提高和法律風(fēng)險的規(guī)避,也能為進一步提高老年人合法權(quán)益的保護提供輿論導(dǎo)向。

5 結(jié)語

養(yǎng)老機構(gòu)肩負著實施機構(gòu)化養(yǎng)老模式的重大責(zé)任,伴隨著社會老齡化趨勢的日益加劇,公眾對于養(yǎng)老機構(gòu)的期望也在不斷提升。然而隨著時間的推移,由于制度與管理上的不足,逐漸引發(fā)了養(yǎng)老機構(gòu)與入住人家屬之間的沖突。因此,針對養(yǎng)老機構(gòu)所面臨的照護風(fēng)險,從法律法規(guī)和行政管理兩個層面尋求風(fēng)險規(guī)避策略,能夠有效降低因意外事故導(dǎo)致的法律糾紛,一定程度上也有助于提升養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量,這對養(yǎng)老行業(yè)的未來發(fā)展具有積極的推動作用。