白繼磊

河南宏力醫(yī)院骨二科 長垣 453400

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)又稱股骨頭缺血性壞死,發(fā)病率和致殘率高,治療不及時可導(dǎo)致股骨頭軟骨下骨和關(guān)節(jié)面嚴重塌陷,甚至發(fā)生髖關(guān)節(jié)退行性病變,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。研究表明,對早期ONFH患者,聯(lián)合保髓手術(shù)治療,可提高治愈率,甚至可逆轉(zhuǎn)骨壞死進展[1-2]。髓芯減壓植骨術(shù)是治療早期ONFH患者最常用的方法之一,但遠期效果有限。因此,如何進一步提高早期ONFH患者的臨床療效已成為骨科亟待解決的問題。基于此,我科開展此項小樣本前瞻性研究,以初步探討早期ONFH髓芯減壓植骨術(shù)聯(lián)合桃紅四物湯與單純髓芯減壓植骨術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已獲我院倫理委員會審批。納入2019-01—2022-09在本院接受手術(shù)治療的早期ONFH患者。納入標準:(1)術(shù)前經(jīng)X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查明確診斷,且符合相關(guān)手術(shù)指征[3]。(2)單側(cè)病變,Ficat分期Ⅰ～Ⅱ期。(3)患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準:(1)合并全身器質(zhì)性疾病及凝血功能不全等患者。(2)創(chuàng)傷性股骨頭壞死。(3)有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史者。退出標準:(1)隨訪脫落者。(2)未按擬訂方案完成治療者。根據(jù)治療方案分為髓芯減壓植骨術(shù)組(對照組)和髓芯減壓植骨術(shù)聯(lián)合桃紅四物湯組(觀察組)。

1.2 方法對照組采用股骨頭髓心減壓植骨術(shù):腰麻或全身麻醉,患者取仰臥位,患髖墊高約15°,常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)大粗隆外側(cè)高點下方做3～4 cm縱切口,逐層切開直至暴露其外側(cè)的股骨近端皮質(zhì)。在 C型臂X線機透視下向壞死病灶中心鉆入1～2枚直徑2 mm的克氏針。至壞死區(qū)后以剪刀片行一長度約2 cm切口。分開皮下組織、筋膜、骨皮質(zhì),應(yīng)用空心環(huán)鉆沿克氏針鉆透壞死區(qū)。將環(huán)鉆拔出,帶出的正常骨組織置入生理鹽水中備用。安裝定位導(dǎo)向擋板,拔出定位克氏針。應(yīng)用多向病灶清除器充分清除壞死組織,注入陶瓷骨并層層夯實,保證植骨成功。C型臂X線機透視證實無殘留腔隙,退出植骨器,沖洗創(chuàng)面,依次關(guān)閉切口,術(shù)后指導(dǎo)患者早期進行功能鍛煉[4]。觀察組于股骨頭髓心減壓植骨術(shù)后第2天聯(lián)合服用桃紅四物湯。方藥組成:當歸、桃仁各15 g,紅花、白芍、熟地黃各10 g,川芎6 g。寒凝氣滯者加干姜、桂枝各10 g,獨活、羌活各7 g; 痰濕者加陳皮、茯苓、半夏各8 g;肝腎虧虛者加桑寄生、川續(xù)斷各12 g,女貞子、牛膝各9 g,紫河車6 g。每日一劑,加水煎煮至400 mL,分早晚2次溫服。連服3個月。2組患者術(shù)后均獲12個月隨訪。

1.3 觀察指標及療效評判標準(1)術(shù)前、術(shù)后3個月、末次隨訪時,采用視覺模擬疼痛評分(VAS)評價疼痛程度:分值范圍0～10分,分值越高說明疼痛程度越重。(2)采用Harris髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評價髖關(guān)節(jié)功能:包括疼痛、功能、畸形和活動度4個維度,分值范圍0～100 分,分值越高說明髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(3)末次隨訪時根據(jù)影像學(xué)診斷結(jié)果評定療效:股骨頭外形恢復(fù)及壞死處修復(fù)正?；蚧菊?為顯效。與治療前相比,股骨頭外形得到顯著好轉(zhuǎn),壞死處吸收明顯,為有效。與治療前相比,股骨頭外形及壞死區(qū)域改善不明顯,為無效。按照《中醫(yī)病證診斷療效標準 》[5]評定療效:跛行、疼痛及髖關(guān)節(jié)活動受限等癥狀消失,影像學(xué)檢查顯示股骨頭恢復(fù)正常,為顯效。癥狀較治療前顯著減輕,影像學(xué)檢查示股骨頭病灶區(qū)改善明顯,為有效。癥狀無改善,影像學(xué)檢查提示股骨頭病灶區(qū)域與術(shù)前無變化或繼續(xù)加重,為無效。

2 結(jié)果

2.1 基線資料研究周期內(nèi)共納入符合納排標準的患者60例,每組30例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2VAS、Harris評分術(shù)前2組患者的VAS、Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月及末次隨訪時,2組患者的VAS和Harris評分均較術(shù)前改善,且觀察組患者改善效果更優(yōu)。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后2組患者的VAS、Harris評分比較分)

2.3 影像學(xué)和中醫(yī)病癥療效末次隨訪,依據(jù)影像學(xué)和中醫(yī)病證療效標準,觀察組患者的總有效率均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者影像學(xué)和中醫(yī)病癥療效比較

3 討論

ONFH主要癥狀為髖部劇烈疼痛、屈伸功能受限和跛行,嚴重影響患者的日常生活。ONFH的發(fā)生是一個復(fù)雜的病理過程。正常的造血組織、骨髓內(nèi)的脂肪細胞和組織液等,在眾多因素共同作用下骨髓腔內(nèi)壓力增高,導(dǎo)致腔內(nèi)血竇、毛細血管血流瘀滯等造成微循環(huán)障礙、酸性代謝產(chǎn)物堆積、骨組織缺氧,以及骨細胞及骨髓細胞壞死等一系列病理變化,最終引發(fā)骨吸收與骨生成平衡狀態(tài)破壞,股骨頭力學(xué)性能降低,在壞死骨與活骨之間產(chǎn)生應(yīng)力集中,發(fā)生塌陷。在ONFH病理過程中微血管內(nèi)皮損傷和血管內(nèi)凝血占主導(dǎo)地位[6]。

髓芯減壓植骨術(shù)操作簡單,不僅可通過降低股骨頭內(nèi)部高壓促進局部組織血供恢復(fù),同時能夠通過結(jié)構(gòu)支撐修復(fù)和重塑軟骨下骨。但有研究結(jié)果表明,其療效欠佳,同時也存在重建血供受限和手術(shù)創(chuàng)傷等問題,故需加以其他手段以促進組織修復(fù)[7-8]。

中醫(yī)認為ONFH屬于“ 骨蝕”“ 骨痿”“骨痹”等范疇。氣機凝滯、脈絡(luò)不通、精血瘀滯,加之機體先天肝腎虧虛、骨失所養(yǎng)為其主要病機。臨床治療以活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、益精生髓為主[9]。本研究結(jié)果顯示:實施髓芯減壓植骨術(shù)聯(lián)合桃紅四物湯治療患者術(shù)后3個月及末次時的VAS評分和Harris評分,末次隨訪時的治療總有效率均顯著優(yōu)于接受單純應(yīng)用髓芯減壓植骨術(shù)治療的患者,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因在于:桃仁、紅花活血化瘀、通暢脈絡(luò),當歸滋陰活血,白芍養(yǎng)血和營、散瘀通絡(luò)、通利血脈,川芎調(diào)暢氣血、祛風止痛,熟地黃滋陰補血、益精填髓,寒凝氣滯加獨活、干姜等祛風除濕、通經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛。痰濕者加陳皮、茯苓等理氣健脾,燥濕化痰。肝腎虧虛者加桑寄生、川續(xù)斷、紫河車、女貞子溫腎補精,益氣養(yǎng)血、強筋健骨。諸藥共同起到活血化瘀、理氣止痛、滋陰補腎等效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦證明,桃紅四物湯中獨活、桃仁、紅花具有抗血小板聚集和黏附等功效,能夠改善局部血液高凝狀態(tài);熟地黃具有促血細胞生成功效,川芎可擴張血管、 改善局部血液循環(huán),當歸能夠抑制膽固醇生成而起到改善血脂等功效[10-11]。聯(lián)合手術(shù)治療能夠恢復(fù)局部經(jīng)脈血氣功能,促進組織修復(fù)和骨誘導(dǎo),從而加速成骨和改善微循環(huán)等作用。

綜上所述,髓芯減壓術(shù)聯(lián)合桃紅四物湯治療早期ONFH患者,能夠減輕患者疼痛,利于髖關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù),并可提高治療總有效率。但仍需進一步開展多中心、前瞻性隨機對照研究等加以證實。