楊有才 徐建 王俊敏

1)河南周口市淮陽(yáng)區(qū)婦幼保健院普外科 周口 466700; 2)河南周口市中心醫(yī)院普外科 周口 466000

腹股溝疝是普通外科中發(fā)病率較高的疾病之一,多見(jiàn)于小兒和老年人。臨床對(duì)于成人腹股溝疝患者以手術(shù)修補(bǔ)為主要干預(yù)措施[1-2]。腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal,TAPP術(shù))與平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(Lichtenstein術(shù))均是目前臨床治療腹股溝疝的常用術(shù)式,但兩種術(shù)式各有優(yōu)勢(shì)和不足[3-5]。本研究回顧性分析腹股溝疝患者的臨床資料,主要比較TAPP術(shù)和Lichtenstein術(shù)對(duì)患者腸道微生態(tài)和腸黏膜屏障功能的影響,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021-03—2023-03我院普外科收治的78例成人腹股溝疝患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)和本研究中相關(guān)手術(shù)的指征[6]。(2)無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病,臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)絞窄性、復(fù)發(fā)性疝。(2)伴有嚴(yán)重前列腺增生、老年慢性支氣管炎者。共納入78例腹股溝疝患者,其中行TAPP術(shù)39例(TAPP組),行Lichtenstein術(shù)39例(Lichtenstein組)。均由同一組醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。本研究已獲院倫理委員會(huì)審批,患者均簽署知情同意書。

1.2 方法全麻,患者仰臥,常規(guī)消毒、鋪巾。Lichtenstein組:取患側(cè)皮下環(huán)與內(nèi)環(huán)口體表投影連線的斜切口,逐層切開(kāi)腹股溝管前壁。將疝囊與精索分離,直至疝囊頸部。小疝囊高位結(jié)扎后在結(jié)扎遠(yuǎn)端剪除疝囊。大疝囊進(jìn)行橫斷后,近端游離行高位結(jié)扎,遠(yuǎn)端止血后曠置。提起精索,在腹股溝管后壁放置網(wǎng)狀平片,與周邊組織固定。重建外環(huán)口,逐層縫閉腹股溝管前壁。TAPP組:沿臍下緣做弧形1.5 cm切口,建立氣腹(壓力12 mmHg)。穿刺置入10 mmTrocar和腹腔鏡探查,確定診斷。腹腔鏡引導(dǎo)下分別在患側(cè)臍水平、對(duì)側(cè)臍水平下2 cm的腹直肌外緣各穿刺置入一5 mmTrocar。自臍內(nèi)側(cè)襞切開(kāi)內(nèi)環(huán)口上緣的腹膜至髂前上棘。游離腹膜瓣上、下緣的腹膜前間隙。還納疝囊,“精索腹壁化”。將15 cm×10 cm的自粘平片將恥骨肌孔區(qū)域完全覆蓋,平鋪在腹膜前間隙?？晌站€縫合內(nèi)環(huán)口上緣的腹膜切口,釋放殘氣,撤出腹腔鏡和Trocar,縫閉腹壁各戳孔。

1.3 觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期指標(biāo):手術(shù)時(shí)間及術(shù)后開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)腸道微生態(tài):術(shù)前、術(shù)后第7天,取患者0.5 g新鮮糞便,稀釋,經(jīng)法國(guó)ATB半自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)測(cè)定雙歧桿菌、乳酸桿菌水平。(3)腸黏膜屏障功能:術(shù)前、術(shù)后第7天,取靜脈血2 mL,3 500 r/min離心15 min取血清,分光光度法檢測(cè)D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)水平,鱟試劑法檢測(cè)內(nèi)毒素(ET)水平。(4)并發(fā)癥:切口血清腫、陰囊水腫、皮下血腫。

2 結(jié)果

2.1 基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)TAPP組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于Lichtenstein組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 腸道微生態(tài)和腸黏膜屏障功能術(shù)后第7天,2組患者的雙歧桿菌、乳酸桿菌水平均較術(shù)前升高,其中TAPP組患者的水平均高于Lichtenstein組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TAPP組患者的血清D-乳酸、DAO、ET水平與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);Lichtenstein組患者的血清D-乳酸、DAO、ET水平均較術(shù)前升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后腸道微生態(tài)水平和腸黏膜屏障功能比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率TAPP組并發(fā)癥發(fā)生率低于Lichtenstein組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

現(xiàn)代疝外科認(rèn)為腹股溝疝發(fā)生的根本原因是腹橫筋膜的薄弱或缺損,各種疝從其后的先天性薄弱區(qū)恥骨肌孔中發(fā)生。同時(shí)腹肌發(fā)育不全,以及前列腺增生、便秘、長(zhǎng)期咳嗽和負(fù)重引起腹腔內(nèi)壓力持續(xù)升高等因素密切相關(guān)。由于腹股溝疝不會(huì)自愈,而且可因疝內(nèi)容嵌頓或絞窄而導(dǎo)致嚴(yán)重后果,故需及時(shí)手術(shù)干預(yù)并強(qiáng)調(diào)對(duì)恥骨肌孔及腹膜前間隙修補(bǔ)的重要性[7-8]。

Lichtenstein術(shù)是目前首選的開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù),疝囊高位結(jié)扎后將平片放置在腹股溝管后壁進(jìn)行無(wú)張力修補(bǔ),避免了傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)張力大、術(shù)后疼痛感較重、恢復(fù)慢,以及復(fù)發(fā)率高等不足。但該手術(shù)需經(jīng)4～5 cm長(zhǎng)的切口打開(kāi)腹股溝管的前壁各層施術(shù),不僅創(chuàng)傷較大、術(shù)后疼痛時(shí)間較長(zhǎng),且仍有一定并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),影響患者順利康復(fù)[9]。本研究通過(guò)病例對(duì)照分析,比較了TAPP術(shù)和Lichtenstein術(shù)的效果。結(jié)果顯示,TAPP組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于Lichtenstein組;術(shù)后第7天時(shí)的雙歧桿菌、乳酸桿菌水平高于Lichtenstein組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且TAPP組患者術(shù)后第7天時(shí)的血清D-乳酸、DAO、ET水平與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明TAPP術(shù)治療成人腹股溝疝,更有利于優(yōu)化患者的圍術(shù)期指標(biāo)和改善腸道微生態(tài)。分析其主要原因?yàn)閇10-11]:(1)TAPP術(shù)通過(guò)遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)的小切口由腹股溝管后壁入路,將平片放置在腹膜前,完全覆蓋了恥骨肌孔,等于重建了薄弱或缺損腹橫筋膜,更符合疝形成的病因?qū)W及解剖學(xué)原理,故可降低復(fù)發(fā)率。由于無(wú)需對(duì)腹股溝管、精索等進(jìn)行大范圍剝離,故可有效減輕患者術(shù)后的疼痛感、縮短疼痛時(shí)間,并利于切口愈合。(2)腹腔鏡的攝像頭可將術(shù)區(qū)的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)放大而清晰顯示在屏幕上,有助于醫(yī)生精準(zhǔn)實(shí)施操作,避免誤傷精索、血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu),因此可提升手術(shù)的安全性。此外,腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)隱匿性疝、復(fù)合疝和雙側(cè)疝,并可同期行疝修補(bǔ)術(shù)。(3)有研究指出,腸道微生物群為人體消化系統(tǒng)生物屏障的重要組成部分,其中雙歧桿菌、乳酸桿菌為益生菌,可維持腸道穩(wěn)態(tài)[12]。手術(shù)創(chuàng)傷可一定程度地?fù)p害腸黏膜屏障功能,且程度與手術(shù)用時(shí)、創(chuàng)傷大小等因素相關(guān)。腸黏膜受損可導(dǎo)致ET、DAO釋放入血,其表達(dá)越高,腸黏膜通透性越大,對(duì)細(xì)菌及內(nèi)毒素內(nèi)移阻止能力越小;而D-乳酸主要源于腸道,測(cè)定其水平可評(píng)價(jià)腸黏膜通透性改變程度[13]。TAPP術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)用時(shí)少,故對(duì)腸道激惹較輕,更有助于促進(jìn)腸道微生態(tài)改善和維持腸黏膜屏障功能。

綜上所述,與Lichtenstein術(shù)治療成人腹股溝疝比較,TAPP術(shù)更有利于優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)、改善患者術(shù)后腸道微生態(tài)和維持腸黏膜屏障的功能。