陳亞楠 陳亞君 徐鵬飛

鄭州市第一人民醫(yī)院 鄭州 450000

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤,近年來呈上升趨勢(shì)[1]。其中分化型甲狀腺癌(乳頭狀腺癌、濾泡狀癌)約占成人甲狀腺癌的90%。手術(shù)是治療甲狀腺癌的重要手段之一,包括甲狀腺本身的切除和頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。作為一種應(yīng)激源,手術(shù)可引發(fā)患者心理和生理的應(yīng)激反應(yīng)而影響術(shù)后快速康復(fù),因此圍手術(shù)期高質(zhì)量的護(hù)理對(duì)患者的康復(fù)效果有重要臨床價(jià)值[2]?？焖倏祻?fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是指在圍術(shù)期管理中采取一系列有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的方法,以達(dá)到減輕手術(shù)創(chuàng)傷和機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),加速患者術(shù)后康復(fù)。本研究旨在探討圍術(shù)期ERAS護(hù)理聯(lián)合同伴支持教育用于甲狀腺癌手術(shù)的效果和安全性。

1 資料與方法

1一般床資料本研究已獲我院倫理委員會(huì)審批,患者均簽署知情同意書。選擇2022-01—2023-08于我院首次行甲狀腺癌手術(shù)的56例患者,術(shù)前均經(jīng)超聲、MRI掃描,以及細(xì)針抽吸活檢確診為分化型甲狀腺癌并符合相關(guān)手術(shù)指征[3]。無嚴(yán)重臟器功能不全、凝血和免疫功能異常、其他惡性腫瘤、認(rèn)知及溝通障礙,以及酗酒史、吸毒史、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物長期應(yīng)用史。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各28例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。由同一組醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法對(duì)照組圍術(shù)期實(shí)施常規(guī)護(hù)理及健康教育[4]:患者入院后通過口頭講解及圖片宣教甲狀腺癌及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)和圍術(shù)期飲食、運(yùn)動(dòng)等注意事項(xiàng)。囑患者禁煙、戒酒,指導(dǎo)其進(jìn)行頭部后仰的手術(shù)體位訓(xùn)練。術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲。術(shù)中予以常規(guī)保溫措施和輸液。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)生命體征,觀察患者頸部有無腫脹、口唇有無麻木感。囑患者減少頸部活動(dòng)的頻率及幅度,避免劇烈咳嗽,保持引流管通暢,防止發(fā)生出血、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。做好飲食指導(dǎo)和疼痛護(hù)理干預(yù)。出院前囑患者術(shù)后定期復(fù)查、規(guī)范用藥。電話回訪,2次/月。觀察組實(shí)施ERAS護(hù)理聯(lián)合同伴支持教育:(1)成立ERAS護(hù)理聯(lián)合同伴支持教育干預(yù)小組。組員包括手術(shù)醫(yī)生、病區(qū)責(zé)任護(hù)士,以及麻醉或疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)等科室醫(yī)護(hù)人員和若干甲狀腺癌術(shù)后恢復(fù)良好、性格外向、溝通能力強(qiáng)、康復(fù)知識(shí)豐富,并經(jīng)培訓(xùn)和考核合格的同伴支持者。建立ERAS護(hù)理同伴支持教育QQ或微信群。共同制定ERAS護(hù)理聯(lián)合同伴支持教育計(jì)劃并熟悉流程。(2)ERAS護(hù)理[5-6]。①術(shù)前:患者入院后針對(duì)其心理特點(diǎn)、受教育程度和理解能力,通過口頭講解、現(xiàn)場演示、視頻等,開展ERAS護(hù)理知識(shí)宣教和針對(duì)性心理疏導(dǎo)。說明圍術(shù)期ERAS的意義、流程,以及術(shù)后聲音嘶啞、一過性低鈣血癥等常見并發(fā)癥的預(yù)防知識(shí),緩解其焦慮、抑郁負(fù)面情緒,提高其治療及康復(fù)鍛煉依從性。術(shù)前6 h禁食和4 h禁水,術(shù)前2 h囑患者口服 200～400 mL葡萄糖水。②術(shù)中:遵醫(yī)囑采取限制性輸液,輸液總量控制在1 000 mL以內(nèi)。將術(shù)中所應(yīng)用的液體提前加溫至37℃左右備用,并應(yīng)用加熱毯維持患者的核心體溫。③術(shù)后:患者完全清醒且生命體征平穩(wěn)時(shí),可指導(dǎo)其進(jìn)行床上翻身及活動(dòng)。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng),以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)和預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后6 h患者如無惡心、嘔吐,可進(jìn)少量溫?zé)崃魇?之后逐漸由半流食過渡至普通食物。常規(guī)監(jiān)測血鈣、尿鈣,遵醫(yī)囑規(guī)范進(jìn)行靜脈補(bǔ)鈣。加強(qiáng)疼痛專項(xiàng)管理,采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者的疼痛程度,對(duì)VAS<4分的患者,可通過語言安撫、交流聊天、調(diào)整呼吸、轉(zhuǎn)移注意力等非藥物方式緩解疼痛。對(duì)VAS≥4分的患者,配合麻醉師應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛。(3)同伴支持教育[7]。①術(shù)前:由微信管理員(責(zé)任護(hù)士擔(dān)任)與同伴教育者共同進(jìn)行支持教育。將患者拉入ERAS護(hù)理同伴支持教育QQ或微信群,鼓勵(lì)其與同伴教育者互動(dòng)。多應(yīng)用“不錯(cuò)”“非常好”等鼓勵(lì)性的詞語分享配合手術(shù)及ERAS護(hù)理成功的心得和經(jīng)驗(yàn),使患者積極主動(dòng)配合ERAS護(hù)理工作。②出院后:定期通過同伴支持教育微信及QQ平臺(tái)公眾號(hào),發(fā)布關(guān)于飲食、補(bǔ)鈣、藥物治療、頸部功能鍛煉,以及聲音嘶啞、音質(zhì)改變、甲狀腺功能減退等并發(fā)癥的觀察、處理等相關(guān)知識(shí)的圖片、音像、視頻等。鼓勵(lì)同伴教育者對(duì)患者進(jìn)行正面引導(dǎo)。術(shù)后至出院后第1 天應(yīng)完成2～3次同伴支持教育,出院后每周應(yīng)至少進(jìn)行1次,并根據(jù)患者及其家庭的狀況,靈活增加同伴支持教育次數(shù)。共干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與效果評(píng)價(jià)(1)術(shù)后臨床指標(biāo):首次進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間、術(shù)后24 h時(shí)視覺模擬評(píng)分法(VSA)評(píng)分、住院時(shí)間。VSA分值范圍為0～10分,分值越高表示疼痛程度越重。(2)術(shù)后并發(fā)癥:聲音嘶啞、飲水嗆咳、一過性低鈣血癥等。(3)干預(yù)前和干預(yù)后3個(gè)月時(shí),采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分評(píng)價(jià)患者的負(fù)性情緒:分值范圍均為0～100分,負(fù)性情緒程度與分值呈負(fù)相關(guān)。采用生命質(zhì)量測定量表(QLQ-C30) 評(píng)估患者的生活質(zhì)量:含軀體功能、社會(huì)功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能5個(gè)維度,各維度分值:0～100分,計(jì)算總分取均值,評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。(4)干預(yù)結(jié)束后發(fā)放自制的調(diào)查表,統(tǒng)計(jì)患者及其家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度:總分100分,分為非常滿意(90～100分)、滿意(80～89分)、一般(60～79分)和不滿意(<60分)4個(gè)等級(jí)。以非常滿意和滿意之和計(jì)算總滿意率。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后臨床指標(biāo)觀察組患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)后24 h時(shí)的VAS評(píng)分低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 SAS、SDS、QLQ-C30評(píng)分干預(yù)前2組患者的SAS、SDS、QLQ-C30評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后2組患者的SAS、SDS、QLQ-C30評(píng)分均較干預(yù)前顯著改善,且觀察組改善效果優(yōu)于對(duì)照組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組護(hù)理干預(yù)前后SAS評(píng)分、SDS、QLQ-C30評(píng)分情況比較分)

2.4 護(hù)理滿意度觀察組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度比較

3 討論

甲狀腺癌是一種源于甲狀腺上皮細(xì)胞的頭頸部惡性腫瘤,任何年齡段均可發(fā)病,女性多于男性。除未分化癌以外,手術(shù)是目前治療甲狀腺癌的主要手段。作為一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源,疾病本身、手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥等因素,均可引發(fā)患者不同程度的應(yīng)激反應(yīng)而影響術(shù)后快速康復(fù)。因此,圍手術(shù)期采取有效的護(hù)理和健康教育措施,對(duì)于降低患者不良心理及手術(shù)創(chuàng)傷等引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng),提升其治療信心和依從性,對(duì)改善預(yù)后效果尤為重要。

ERAS是通過優(yōu)化圍手術(shù)期一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的管理措施,有效緩解機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激性反應(yīng),從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,加速患者術(shù)后快速康復(fù)。目前其已經(jīng)在諸多疾病的外科治療中廣泛應(yīng)用,并取得了良好的效果。同伴教育是通過教育者本人經(jīng)驗(yàn)傳授、現(xiàn)場示范,給予患者亞專業(yè)性指導(dǎo),并以自身的經(jīng)歷、體會(huì)對(duì)其施加影響,以幫助其掌握疾病、治療和康復(fù)相關(guān)知識(shí),提高自我護(hù)理能力的一種新型的教育模式。與傳統(tǒng)健康宣教比較,教育者轉(zhuǎn)變成有同樣經(jīng)歷者,具有教育效果好、成本低等優(yōu)勢(shì)[8]。同時(shí),同伴支持教育也是社會(huì)支持的另一種形式,可調(diào)動(dòng)專業(yè)護(hù)理人員、家屬、同伴與患者之間的協(xié)同效應(yīng),增加支持力度。亦可增強(qiáng)患者的社會(huì)融入感,不斷改善自我認(rèn)同感和責(zé)任感;忘卻自卑,重拾康復(fù)及回歸社會(huì)的自信心。

本研究對(duì)觀察組患者圍術(shù)期實(shí)施ERAS護(hù)理聯(lián)合同伴支持教育,經(jīng)與行常規(guī)護(hù)理和健康教育的對(duì)照組患者比較,結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)后24 h的VAS評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組;干預(yù)后3個(gè)月時(shí),觀察組患者的SAS、SDS評(píng)分和出院后3個(gè)月的QLQ-C30各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與有關(guān)報(bào)道的結(jié)果一致[9]。說明ERAS理念聯(lián)合同伴支持教育可為患者提供多方面的支持,有助于加速患者術(shù)后康復(fù)。其主要原因?yàn)?(1)ERAS通過外科、麻醉、營養(yǎng)、心理等多學(xué)科對(duì)患者進(jìn)行干預(yù),完善心理疏導(dǎo),縮短圍術(shù)期禁飲食時(shí)間,加強(qiáng)術(shù)中輸液和體溫管理,以及術(shù)后優(yōu)化疼痛和早期運(yùn)動(dòng)等干預(yù)措施,能夠有效緩解患者的疼痛感,減輕長時(shí)間禁飲食引發(fā)的饑餓感,降低低血糖及術(shù)后胰島素抵抗等應(yīng)激反應(yīng),提高患者對(duì)手術(shù)的耐受力和免疫功能,并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)得到有效控制,故可促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)。(2)同伴支持教育者以病友身份和本人經(jīng)歷,言傳身教向患者及其家屬講解甲狀腺癌手術(shù)圍術(shù)期ERAS的措施與優(yōu)勢(shì),以及術(shù)后聲音嘶啞、一過性低鈣血癥等相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防措施,有助于患者獲得正向支持、幫助和鼓勵(lì)。教育有說服力,代入感更強(qiáng)。明顯提高了患者治療的積極性與行為依從性,加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)信息傳遞、行為管理能力經(jīng)驗(yàn)的交換和相互督促,提高了護(hù)理工作效率[10]。

ERAS不僅需要患者及其家屬配合,還需要諸多學(xué)科參與。故應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患、護(hù)患、醫(yī)護(hù)間的配合,以及各個(gè)學(xué)科間的密切協(xié)作,規(guī)范實(shí)施ERAS各項(xiàng)措施,才可最大程度發(fā)揮ERAS的優(yōu)勢(shì)[11]。

綜上所述,對(duì)行甲狀腺癌根治手術(shù)的患者圍術(shù)期實(shí)施ERAS護(hù)理聯(lián)合同伴支持教育,能夠有效緩解其負(fù)性情緒和術(shù)后疼痛程度,促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù),降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和提高生活質(zhì)量。