曹澤嘉

鄭州市第三人民醫(yī)院普外科 鄭州 450000

膽囊結(jié)石是臨床常見(jiàn)的一種消化系統(tǒng)疾病且多見(jiàn)于成年女性。近年來(lái),由于飲食水平和日常生活習(xí)慣的改變,膽囊結(jié)石在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率逐漸上升。目前臨床對(duì)多發(fā)結(jié)石和結(jié)石直徑≥2 cm的患者常以手術(shù)治療為主[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)和微創(chuàng)保膽取石術(shù)(minimally invasive cholelithotomy,MIC)均是治療膽囊結(jié)石的有效手段[3-4]。本研究回顧性分析行手術(shù)治療的膽囊結(jié)石患者的臨床資料,以比較上述兩種術(shù)式的近期效果和安全性,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021-09—2022-09我院普外科行手術(shù)治療的膽囊結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均依據(jù)腹部超聲、CT等檢查確診為膽囊結(jié)石。(2)膽囊大小、形態(tài)及收縮功能正常,符合相關(guān)手術(shù)指征[5-6]。(3)臨床和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴嚴(yán)重神經(jīng)、精神、血液、免疫等系統(tǒng)功能障礙,以及感染性疾病和惡性腫瘤等患者。(2)合并膽囊息肉、肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石、Mirizzi綜合征、慢性膽囊炎反復(fù)急性發(fā)作,以及泥沙樣或充滿型膽囊結(jié)石的患者。(3)BMI>25 kg/m2、皮下脂肪層厚的肥胖患者。共入組60例患者,其中行MIC 30例(MIC組)、采取LC術(shù)30例(LC組)。均由同一組醫(yī)生成功完成手術(shù)。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,患者均知情簽署同意書(shū)。

1.2 方法氣管插管全麻,患者取仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。于臍緣做1.0 cm弧形切口,建立氣腹后置入10 mm Trocar和腹腔鏡探查。確認(rèn)膽囊的大小、形態(tài)及其與周?chē)鞴俚年P(guān)系等均符合MIC或LC的指征。(1)MIC組[7-8]:經(jīng)腔鏡鏡頭燈光投照下將膽囊底距體表最近的點(diǎn)標(biāo)記在右肋緣下皮膚上。以標(biāo)記點(diǎn)為中心做1.5 cm斜切口,安放保護(hù)套,解除氣腹。將膽囊底提出腹腔,直視下切開(kāi)膽囊底1 cm左右。吸出膽汁后取出結(jié)石。將膽道鏡置入膽囊腔,用生理鹽水沖洗出殘留的結(jié)石碎屑,確定膽囊內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留,并可見(jiàn)膽囊管內(nèi)口有膽汁流入后,退出膽道鏡。4-0可吸收線全層縫閉膽囊切口并行漿肌層包埋,將膽囊還納于腹腔。局部放置引流管從肋緣下小切口引出固定,縫閉右肋緣下切口,退出腹腔鏡,縫合臍緣切口。術(shù)后72 h無(wú)膽汁、血液流出后,拔出引流管。術(shù)后1周開(kāi)始服用疏肝利膽制劑至少3個(gè)月。LC組:參考文獻(xiàn)[9]采用三孔法實(shí)施LC。隨訪3個(gè)月,定期復(fù)查超聲。

1.3 觀察指標(biāo)(1)術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,以及術(shù)后首次排氣時(shí)間、第1天數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分和住院時(shí)間。NRS評(píng)分計(jì)0～10分,評(píng)分越低,表示疼痛越輕微[10]。(2)術(shù)前和術(shù)后第3天,檢測(cè)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平:血清去甲腎上腺素(NE)、C反應(yīng)蛋白(CRP)。檢測(cè)免疫功能指標(biāo)水平:血清T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。(3)術(shù)后隨訪3個(gè)月期間的并發(fā)癥:腹脹、腹瀉、膽汁反流性胃炎(bile reflux gastritis,BRG)。BRG依據(jù)反酸、胸骨后灼痛等臨床癥狀及胃鏡病理檢查結(jié)果確診[11]。

2 結(jié)果

2.1 基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)MIC組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,以及術(shù)后第1天NRS評(píng)分、首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短(低)于LC組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者的術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.3 應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能指標(biāo)術(shù)前2組患者的NE、CRP水平和CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3天,2組患者的上述指標(biāo)水平均較術(shù)前升高,其中MIC組患者的NE、CRP水平低于LC組;CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于LC組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能指標(biāo)比較

2.4 并發(fā)癥術(shù)后隨訪3個(gè)月期間MIC組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于LC組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

3.1 保膽取石術(shù)的必要性與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)比較,LC因具有手術(shù)創(chuàng)傷輕、術(shù)后患者康復(fù)時(shí)間短、美容效果好等優(yōu)勢(shì),目前已成為臨床治療膽囊結(jié)石等膽道良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但諸多研究發(fā)現(xiàn),膽囊切除仍存在以下主要不足[12-13]:(1)對(duì)膽道系統(tǒng)正常解剖結(jié)構(gòu)破壞性大,膽囊濃縮、儲(chǔ)存、排泄膽汁,以及免疫和內(nèi)分泌等功能受到較大影響。故術(shù)后可引發(fā)腹脹、腹瀉等消化道癥狀,以及反酸、胸骨后灼痛等BRG表現(xiàn),不同程度影響患者的生活質(zhì)量。(2)隨著對(duì)膽道認(rèn)識(shí)的不斷深入,膽道外科朝著更加安全、高效、微創(chuàng)的方向發(fā)展,在LC適應(yīng)證逐漸放寬的同時(shí),膽道損傷、膽漏、出血等仍是主要的并發(fā)癥?；诖?保膽取石術(shù)已逐漸在臨床開(kāi)展。

3.2 MIC的優(yōu)勢(shì)本研究對(duì)膽囊結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡和膽道鏡實(shí)施MIC。經(jīng)與LC比較,結(jié)果顯示,MIC組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,以及術(shù)后第1天的NRS評(píng)分、首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短(低)于LC組;術(shù)后第3天的NE、CRP水平低于LC組,CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于LC組;術(shù)后隨訪期間并發(fā)癥更少,充分表明了MIC的良好效果和安全性。分析其主要原因有[14-15]:(1)NE水平可反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度;CRP為急性時(shí)相蛋白,在機(jī)體發(fā)生炎癥或組織損傷時(shí)水平升高。MIC僅需兩個(gè)小切口應(yīng)用腹腔鏡和膽道鏡在腹腔外完成膽囊切開(kāi)取石,無(wú)需分離、結(jié)扎、切斷膽囊動(dòng)脈和膽囊管,亦無(wú)需將膽囊切除。同時(shí)使膽囊繼續(xù)發(fā)揮功能作用。不但減輕了對(duì)腹腔的干擾和機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),而且簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟,因此具有手術(shù)創(chuàng)傷輕等優(yōu)勢(shì),最大程度降低了LC相關(guān)的出血、膽漏、膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。(2)CD3+、CD4+可反映機(jī)體的免疫功能,CD4+/CD8+值對(duì)保持機(jī)體免疫功能的穩(wěn)定具有積極意義。其水平明顯升高提示能夠有效改善機(jī)體免疫功能[13]。MIC保留了膽道系統(tǒng)的正常解剖結(jié)構(gòu)和膽囊的濃縮、儲(chǔ)存、排泄膽汁,以及免疫和內(nèi)分泌功能。不但可有效改善術(shù)后腹脹、腹瀉等消化道癥狀,維持機(jī)體的免疫功能,而且可防范BRG引起的反酸、胸骨后灼痛等的癥狀,故有利于提升患者的生活質(zhì)量。(3)應(yīng)用膽道鏡進(jìn)行膽囊腔沖洗和觀察,有助于防止結(jié)石殘留。

3.3 實(shí)施MIC的注意事項(xiàng)實(shí)踐中我們也體會(huì)到MIC存在結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),因此在實(shí)施MIC時(shí)需注意:(1)嚴(yán)格把控MIC的適應(yīng)證,對(duì)泥沙樣或充滿型膽囊結(jié)石、肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石、Mirizzi綜合征、慢性膽囊炎反復(fù)急性發(fā)作、合并膽囊息肉,以及皮下脂肪層厚的肥胖患者,不宜實(shí)施MIC。(2)規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作,在腹腔鏡鏡頭燈光指引下將膽囊底距體表最近的點(diǎn)標(biāo)記在右肋緣下皮膚上。以標(biāo)記點(diǎn)為中心做1.5 cm斜切口,安放保護(hù)套,解除氣腹后將膽囊底提出腹腔,直視下實(shí)施膽囊底切開(kāi)取石。然后將膽道鏡置入膽囊腔,邊觀察邊借助生理鹽水沖洗出結(jié)石碎屑;確定無(wú)結(jié)石殘留、膽囊管內(nèi)口有膽汁流入后,方可退出膽道鏡,縫閉膽囊底部切口。(3)為預(yù)防術(shù)后發(fā)生膽漏引發(fā)膽汁性腹膜炎,需在膽囊底附近放置引流管。(4)術(shù)中若發(fā)現(xiàn)不宜行MIC時(shí),應(yīng)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)保膽取石術(shù)或LC。(5)術(shù)后1周開(kāi)始服用疏肝利膽制劑至少3個(gè)月。

綜上所述,與LC比較,采用MIC治療膽囊結(jié)石,可優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo),減輕手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)程度,并有利于維護(hù)免疫功能和降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。但需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,規(guī)范手術(shù)操作,術(shù)后常規(guī)給予疏肝利膽制劑,以防結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)。