王天瀟，陳 亮，王 力，宗剛軍，吳剛勇，沈 沁

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 無錫 214000）

急性心肌梗死是一種由于供血不足、冠狀動(dòng)脈阻塞引起的心肌缺血壞死，其發(fā)生率與病死率均較高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。臨床上常采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）治療急性心肌梗死，但因該病病情危重、起病急驟，術(shù)后患者住院期間可能發(fā)生心力衰竭、心源性休克等主要心臟不良事件（MACE），從而增加病死率[2-3]。PCI 術(shù)可對(duì)急性心肌梗死患者實(shí)施血運(yùn)重建治療，能夠顯著改善患者心肌缺血癥狀，迅速恢復(fù)梗死血管血流[4]。研究表明，PCI 術(shù)雖能延緩急性心肌梗死患者動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，但仍有少數(shù)術(shù)后患者住院期間發(fā)生MACE[5]。因此，早期預(yù)測(cè)急性心肌梗死術(shù)后MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于臨床擬定治療方案及改善預(yù)后具有重要意義。研究[6-7]指出，炎癥機(jī)制與冠心病的轉(zhuǎn)歸、發(fā)展以及發(fā)生密切相關(guān)。臨床研究[8-9]表明，血小板與淋巴細(xì)胞比值（PLR）與心腦血管、腫瘤等疾病的長(zhǎng)期病死率、住院期間MACE 等存在明顯的相關(guān)性，能夠用于預(yù)測(cè)冠心病患者的預(yù)后。研究[10]指出，D-二聚體（D-D）與急性心肌梗死患者PCI術(shù)后的冠狀動(dòng)脈及心功能相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生有緊密聯(lián)系。研究[11]指出，CHA2DS2-VASc 評(píng)分能夠預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征后不良事件，且分值為4 分時(shí)不良事件發(fā)生率約33%。研究[12]表明，CHA2DS2-VASc評(píng)分在優(yōu)化管理與識(shí)別不良事件中發(fā)揮重要作用。但有關(guān)其用于急性心肌梗死中預(yù)后價(jià)值的研究報(bào)道較少，且其聯(lián)合PLR、D-D 是否可提高對(duì)急性心肌梗死患者PCI 后住院期間MACE 的預(yù)測(cè)價(jià)值仍需進(jìn)一步驗(yàn)證，鑒于此，本研究選擇本院接受PCI 術(shù)的89 例急性心肌梗死患者，期望為早期預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者PCI 術(shù)后預(yù)后提供一定的科學(xué)依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月－2022 年6 月本院接受PCI術(shù)的89 例急性心肌梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；2）首次接受PCI 術(shù)；3）均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）哺乳期或妊娠期女性；2）合并嚴(yán)重瓣膜性心臟病、特發(fā)性心肌病等其他類型心臟??；3）肝腎功能嚴(yán)重障礙者；4）精神疾病者；5）無法接受隨訪者；6）合并惡性腫瘤者；7）自身免疫疾病者。本研究已獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2016050S）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者均接受PCI 術(shù)，術(shù)后接受抗血小板治療、調(diào)血脂等常規(guī)治療。

1.2.2 PLR，D-D 檢測(cè)方法 術(shù)前24 h 內(nèi)抽取患者3 ～4 mL 靜脈血，分離血清15 min（轉(zhuǎn)速：3 000 r·min-1， 半 徑：7 cm）， 通 過BC-2600 型全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（廈門海菲生物技術(shù)股份有限公司）測(cè)定淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與血小板計(jì)數(shù)，并計(jì)算PLR，血清D-D 水平通過免疫比濁法檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自湖南歐杰生物科技發(fā)展有限公司。

1.2.3 CHA2DS2-VASc 評(píng)分 術(shù)前24 h 計(jì)算患者A2DS2-VASc 評(píng)分，心肌梗死記1 分，心力衰竭記1分、糖尿病記1 分、年齡≥75 歲記2 分，女性記1 分、高血壓記1 分、卒中記2 分，總分值9 分。

1.2.4 隨訪及預(yù)后評(píng)估 所有患者術(shù)后即刻開始隨訪，隨訪至患者出院，統(tǒng)計(jì)患者住院期間MACE 的發(fā)生情況，根據(jù)患者住院期間是否發(fā)生MACE（包括心力衰竭、惡性心律失常、心源性死亡、靶血管再次血運(yùn)重建、再發(fā)心肌梗死等）分為發(fā)生組與未發(fā)生組。

1.2.5 收集資料 包括年齡、梗死部位、高血壓史、性別、糖尿病史、心力衰竭病史、收縮壓、舒張壓、罪犯血管（右冠狀動(dòng)脈、前降支、回旋支）、用藥情況[硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、他汀類、β 受體阻滯劑]、冠脈病變Gensini 評(píng)分、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[左射血分?jǐn)?shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、總膽固醇、低密度脂蛋白、高敏肌鈣蛋白、纖維蛋白原、糖化血紅蛋白、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、高密度脂蛋白、白蛋白、血紅蛋白]等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，t檢驗(yàn)，Logistic多因素回歸分析影響因素，以受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評(píng)估預(yù)測(cè)價(jià)值，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)局

隨訪至出院，89 例急性心肌梗死PCI 術(shù)后患者發(fā)生MACE 21 例，MACE 發(fā)生率為23.60%，其中心力衰竭13 例、惡性心律失常1 例、心源性死亡1例、靶血管再次血運(yùn)重建3 例、再發(fā)心肌梗死3 例，剩余68 例（76.40%）均未發(fā)生MACE。

2.2 發(fā)生組與未發(fā)生組的臨床資料對(duì)比

見表1，發(fā)生組年齡、心衰病史例數(shù)占比、術(shù)前冠脈病變Gensini 評(píng)分、CRP、PLR、D-D、CHA2DS2-VASc 評(píng)分高于未發(fā)生組（P＜0.05）。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組的臨床資料比較（±s ）

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組的臨床資料比較（±s ）

臨床資料 發(fā)生組（n = 21） 未發(fā)生組（n = 68） t/χ2 P年齡/歲 69.82±4.31 62.17±3.46 8.343 ＜0.001梗死部位/例（%）前壁 15（71.43） 42（61.79） 0.651 0.420下壁 6（28.57） 26（38.24）高血壓史/例（%） 5（23.81） 12（17.65） 0.394 0.530性別/例（%）男14（66.67） 39（57.35） 0.578 0.447女7（33.33） 29（42.65）糖尿病史/例（%） 6（28.57） 15（22.06） 0.377 0.539心衰病史/例（%） 14（66.67） 12（17.65） 18.644 ＜0.001收縮壓/（mm Hg） 122.16±19.25 120.79±19.62 0.281 0.779舒張壓/（mm Hg） 75.23±14.51 75.86±14.29 0.176 0.861罪犯血管/例（%）右冠狀動(dòng)脈 12（57.14） 38（55.88）0.160 0.923前降支 6（28.57） 22（32.35）回旋支 3（14.29） 8（11.76）用藥情況/例（%）硝酸脂類 8（38.10） 19（27.94） 0.783 0.376 ACEI/ARB 16（76.19） 52（76.47） 0.001 0.979他汀類 19（90.48） 63（92.65） 0.104 0.747 β 受體阻滯劑 17（80.95） 56（82.35） 0.021 0.884

續(xù)表

臨床資料 發(fā)生組（n = 21） 未發(fā)生組（n = 68） t/χ2 P冠脈病變Gensini 評(píng)分/分 60.57±6.45 51.26±5.19 6.774 ＜0.001術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)左射血分?jǐn)?shù)/% 49.75±6.21 49.51±6.26 0.154 0.878白細(xì)胞計(jì)數(shù)/（×109·L-1） 8.56±1.79 8.23±1.82 0.729 0.468血小板計(jì)數(shù)/（×109·L-1） 198.52±20.43 196.19±20.02 0.464 0.644谷丙轉(zhuǎn)氨酶 38.43±5.62 37.21±5.16 0.927 0.356血肌酐/（μmol·L-1） 85.74±9.23 84.16±9.07 0.695 0.489總膽固醇/（mmol·L-1） 4.25±0.61 4.29±0.63 0.256 0.798低密度脂蛋白/（mmol·L-1） 2.61±0.42 2.66±0.43 0.468 0.641高敏肌鈣蛋白/（μg·L-1） 21.49±5.32 21.78±5.58 0.210 0.834纖維蛋白原/（g·L-1） 3.14±0.29 3.11±0.30 0.404 0.687糖化血紅蛋白/% 6.51±1.72 6.28±1.75 0.529 0.598 C 反應(yīng)蛋白/（mg·L-1） 38.57±6.25 18.43±4.12 17.179 ＜0.001高密度脂蛋白/（mmol·L-1） 1.11±0.18 1.15±0.19 0.853 0.396白蛋白/（g·L-1） 36.21±3.54 35.76±3.69 0.493 0.623血紅蛋白/（g·L-1） 135.94±16.28 133.25±15.74 0.679 0.499 PLR 185.43±20.51 146.89±15.26 9.292 ＜0.001 D-D/（mg·L-1） 0.42±0.11 0.28±0.06 7.525 ＜0.001 CHA2DS2-VAsc 評(píng)分/分 4.79±0.85 3.12±0.64 9.640 ＜0.001

2.3 分析急性心肌梗死PCI 術(shù)后住院期間發(fā)生MACE 的影響因素

以急性心肌梗死PCI 術(shù)后住院期間是否發(fā)生MACE 為因變量（否= 0，是= 1），以年齡、心力衰竭病史例數(shù)占比、術(shù)前冠脈病變Gensini 評(píng)分、CRP、PLR、D-D、CHA2DS2-VAsc 評(píng)分為自變量（有心衰病史= 1，無心衰病史= 0；其余均為連續(xù)變量）進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，年齡增加、術(shù)前PLR 升高、D-D 升高、CHA2DS2-VASc 評(píng)分升高為急性心肌梗死PCI 術(shù)后住院期間發(fā)生MACE 的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 分析急性心肌梗死PCI 術(shù)后住院期間發(fā)生MACE 的影響因素

2.4 分析術(shù)前PLR、D-D、CHA2DS2-VASc 評(píng)分及三者聯(lián)合對(duì)急性心肌梗死PCI 術(shù)后住院期間發(fā)生MACE 的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線結(jié)果顯示，術(shù)前PLR、D-D、CHA2DS2-VAsc 評(píng)分及三者聯(lián)合預(yù)測(cè)急性心肌梗死PCI 術(shù)后住院期間發(fā)生MACE 的AUC值分別為0.708、0.660、0.658、0.805（P＜0.05），且 三 者聯(lián)合的AUC值均高于單一指標(biāo)檢測(cè)的AUC值（P＜0.05），見表3，圖1。

圖1 術(shù)前PLR、D-D、CHA2DS2-VASc 評(píng)分及三者聯(lián)合預(yù)測(cè)急性心肌梗死PCI 術(shù)后住院期間發(fā)生MACE 的ROC 曲線

表3 分析術(shù)前PLR、D-D、CHA2DS2-VASc 評(píng)分及三者聯(lián)合對(duì)急性心肌梗死PCI 術(shù)后住院期間發(fā)生MACE 的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

目前，早期預(yù)測(cè)急性心肌梗死術(shù)后MACE 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于臨床擬定治療方案及改善預(yù)后具有重要意義[14-16]。本研究結(jié)果顯示，隨訪至出院，89例急性心肌梗死PCI 術(shù)后患者發(fā)生MACE 21 例，MACE 發(fā)生率為23.60%，與既往研究[17]報(bào)道類似，提示急性心肌梗死PCI 后住院期間MACE 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍然較高。

本研究Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡增加、術(shù)前PLR 升高、D-D 升高、CHA2DS2-VASc 評(píng)分升高為急性心肌梗死PCI 術(shù)后住院期間發(fā)生MACE 的影響因素。研究[18]指出，年齡越高的急性心肌患者PCI 術(shù)后住院期間MACE 發(fā)生率越高。炎癥反應(yīng)與動(dòng)脈粥樣硬化的各個(gè)階段緊密相關(guān)，在經(jīng)過最佳治療方案治療的患者中，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)仍然為一個(gè)常見的心血管疾病危險(xiǎn)因素。血小板除在血栓形成中發(fā)揮作用外，還可表現(xiàn)出多種促炎癥特性；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與機(jī)體氧化應(yīng)激密切相關(guān)[19]。PLR 綜合淋巴細(xì)胞與血小板兩種外周血液細(xì)胞的研究因素，其水平增加提示動(dòng)脈管壁的損傷程度增加，引起粥樣斑塊性質(zhì)改變，增加心肌細(xì)胞的缺血壞死程度，進(jìn)而提高M(jìn)ACE 發(fā)生率[20]。D-D 是一種纖維蛋白降解產(chǎn)物，若機(jī)體纖溶系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)被激活，能夠引起交聯(lián)纖維蛋白降解，D-D 水平顯著增加[21-22]。急性心肌梗死患者因冠狀動(dòng)脈病變，機(jī)體血液纖溶與高凝系統(tǒng)處于亢進(jìn)狀態(tài)，引起D-D 水平逐漸增加，D-D 水平增加會(huì)進(jìn)一步誘導(dǎo)機(jī)體釋放炎癥因子，增加MACE 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。CHA2DS2-VASc 評(píng)分為一種簡(jiǎn)單、快速且全面的風(fēng)險(xiǎn)分層方法，相關(guān)研究指出，CHA2DS2-VASc 評(píng)分分值越低，住院并發(fā)癥與住院病死率越低，提示相比于低分值組，高分值組心力衰竭加重、心源性休克等MACE 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，預(yù)后更差[23]。臨床研究表明，CHA2DS2-VASc 評(píng)分與MACE 存在顯著相關(guān)性，其分值為7 ～9 分的急性心肌梗死患者出院后1 年內(nèi)發(fā)生MACE 的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[24]。

本研究基于上述研究，將PLR、D-D、CHA2DS2-VASc 評(píng)分三者聯(lián)合檢測(cè)，評(píng)估三者聯(lián)合對(duì)急性心肌梗死PCI 后住院期間MACE 發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，術(shù)前PLR、D-D、CHA2DS2-VAsc 評(píng)分及三者聯(lián)合預(yù)測(cè)急性心肌梗死PCI 術(shù)后住院期間發(fā)生MACE 的AUC值分別為0.708、0.660、0.658、0.805，且三者聯(lián)合的AUC值均高于單一指標(biāo)檢測(cè)的AUC值，提示PLR、D-D 聯(lián)合CHA2DS2-VASc評(píng)分在預(yù)測(cè)急性心肌梗死PCI 術(shù)后住院期間是否發(fā)生MACE 中具有更高的價(jià)值。因此，臨床上針對(duì)行PCI 治療的急性梗死患者，可術(shù)前檢測(cè)PLR、D-D、CHA2DS2-VASc 評(píng)分，從而來評(píng)估術(shù)后住院期間MACE 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，PLR、D-D、CHA2DS2-VASc 評(píng)分在預(yù)測(cè)急性心肌梗死PCI 后住院期間是否發(fā)生MACE 中具有重要價(jià)值，且三者聯(lián)合具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。