賈睿微，趙浙妤，朱曉丹，曹金芳，王惠寧，孫曉瑜

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 牙周科，浙江 溫州 325027

科研及創(chuàng)新是醫(yī)學(xué)發(fā)展驅(qū)動(dòng)力[1]，在本科階段培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生科研創(chuàng)新能力至關(guān)重要[2]?！堆乐懿W(xué)》 是口腔醫(yī)學(xué)本科階段的重要課程[3]。然而，研究表明，83.03%的醫(yī)學(xué)生在校期間未參加過(guò)科研活動(dòng)。我國(guó)醫(yī)學(xué)生群體缺乏良好的文獻(xiàn)閱讀能力和科研思維，存在觀察力、科研創(chuàng)新能力不足等弱點(diǎn)[4-5]。

目前《牙周病學(xué)》教學(xué)形式單一、理論知識(shí)晦澀難懂、學(xué)生基礎(chǔ)薄弱。在《牙周病學(xué)》教學(xué)中，多個(gè)章節(jié)闡釋牙周疾病與全身疾病的密切關(guān)系，包括牙周病全身促進(jìn)因素、牙周感染對(duì)全身疾病的影響，以及伴全身疾病患者及特殊人群的牙周治療等[6-7]。該部分內(nèi)容屬于學(xué)科前沿，存在較多新科研成果，然而教材內(nèi)容更新有所滯后，影響學(xué)生探究牙周炎與全身疾病關(guān)系。孟德?tīng)栯S機(jī)化（Mendel randomization, MR）分析是一種利用遺傳變異來(lái)推斷疾病暴露因素和結(jié)果之間因果關(guān)系的方式，利于克服傳統(tǒng)觀察性研究和隨機(jī)對(duì)照研究的局限性[8]。教會(huì)學(xué)生應(yīng)用MR分析方法探究疾病因果關(guān)系，有助于提高其科研創(chuàng)新思維，加深對(duì)課本知識(shí)的理解[9]。

以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based leaning, PBL）是目前主流的醫(yī)學(xué)教育模式，有助于從灌輸式的教導(dǎo)方式轉(zhuǎn)化為以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)模式。PBL在牙周教學(xué)中應(yīng)用廣泛，可有效提高學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題能力[10]，但其依舊難以激發(fā)學(xué)生科研創(chuàng)新思維能力[11]。

本研究旨在指導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用MR分析手段和證據(jù)聯(lián)合PBL教學(xué)，教會(huì)學(xué)生應(yīng)用科研文獻(xiàn)甄別牙周炎與全身系統(tǒng)疾病的準(zhǔn)確相關(guān)性。這一教學(xué)方法旨在培養(yǎng)和激發(fā)學(xué)生整理閱讀文獻(xiàn)、科研思維能力和靈活運(yùn)用知識(shí)的能力。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取溫州醫(yī)科大學(xué)2019級(jí)五年制口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)共兩個(gè)班級(jí)學(xué)生，隨機(jī)按照班級(jí)分為實(shí)驗(yàn)組（MR分析聯(lián)合PBL教學(xué)模式）與對(duì)照組（課堂授課聯(lián)合PBL教學(xué)模式），實(shí)驗(yàn)組53人、對(duì)照組54人。兩組均為大三學(xué)生，年齡為21～23歲。正式授課前，實(shí)驗(yàn)組綜合成績(jī)?yōu)椋?1.1±2.2）分，對(duì)照組綜合成績(jī)?yōu)椋?0.9±1.7）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.623，P=0.535）。兩組學(xué)生均在大三下學(xué)期開(kāi)設(shè)《牙周病學(xué)》課程，使用人民衛(wèi)生出版社《牙周病學(xué)》（第7版）教科書(shū)。由同一位老師講授牙周感染對(duì)全身疾病的影響及伴全身疾病患者及特殊人群的牙周治療章節(jié)內(nèi)容。實(shí)驗(yàn)組采用MR分析聯(lián)合PBL進(jìn)行授課，而對(duì)照組采用傳統(tǒng)教師授課方式結(jié)合PBL進(jìn)行教學(xué)。兩組學(xué)時(shí)相同，理論課均為26學(xué)時(shí)，實(shí)驗(yàn)課均為12學(xué)時(shí)，PBL實(shí)驗(yàn)課均為4學(xué)時(shí)，總計(jì)42學(xué)時(shí)。

1.2 研究方法

具體流程見(jiàn)圖1。

圖1 基于MR分析聯(lián)合PBL的教學(xué)模式實(shí)踐流程

1.2.1 線(xiàn)上講授MR分析 在線(xiàn)下進(jìn)行《牙周醫(yī)學(xué)》授課之前，授課教師于線(xiàn)上引導(dǎo)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生利用MR手段和證據(jù)分析牙周疾病與全身疾病之間的關(guān)系，對(duì)照組學(xué)生預(yù)習(xí)書(shū)本相關(guān)章節(jié)知識(shí)。選擇中國(guó)大學(xué)慕課浙江省級(jí)精品課程在線(xiàn)開(kāi)放課程牙周病學(xué)作為線(xiàn)上學(xué)習(xí)課程，向?qū)W生介紹MR分析的基本理論和方法；介紹查詢(xún)最新、最佳證據(jù)的方法，并提供相關(guān)網(wǎng)站指導(dǎo)學(xué)生系統(tǒng)、完整而又迅速地獲取所需醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)；掌握正確閱讀和評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的基本原則和方法；指導(dǎo)學(xué)生了解經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的不足和MR分析的優(yōu)勢(shì)。

1.2.2 PBL課前布置任務(wù)及線(xiàn)上溝通 教師根據(jù)教學(xué)大綱要求提出需要解決的問(wèn)題、制定課堂討論綱要，其內(nèi)容涵蓋牙周炎與全身疾病的關(guān)系、牙周炎影響全身疾病的可能機(jī)制以及伴全身疾病患者及特殊人群的牙周治療；要求學(xué)生按照MR手段對(duì)牙周炎與各種全身系統(tǒng)疾病之間的因果關(guān)系及可能病理機(jī)制進(jìn)行探究，依據(jù)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)整理分析。學(xué)生以小組為單位、每組3～4人利用課余時(shí)間查閱文獻(xiàn)、檢索PubMed等相關(guān)網(wǎng)站收集各種牙周炎和全身系統(tǒng)疾病關(guān)系的MR相關(guān)研究資料，對(duì)教師所提出的問(wèn)題，依據(jù)MR結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)討論。同時(shí)，建立學(xué)習(xí)微信群，課余時(shí)間在群里進(jìn)行學(xué)習(xí)討論。

1.2.3 PBL課堂上討論MR文獻(xiàn)及科研問(wèn)題提出 教師課堂上再次演示MR分析。各學(xué)習(xí)小組代表按照教師提供的綱要，依據(jù)MR文獻(xiàn)結(jié)果探究牙周炎與全身系統(tǒng)疾病之間的因果關(guān)系和可能的病理機(jī)制。教師在學(xué)生討論的過(guò)程中進(jìn)行引導(dǎo)和點(diǎn)評(píng)內(nèi)容，包括收集資料的詳盡性、對(duì)科研文獻(xiàn)的理解，以及對(duì)牙周炎與全身疾病之間因果關(guān)系進(jìn)行系統(tǒng)性分析等。接著，學(xué)生在前一階段的基礎(chǔ)上歸納總結(jié)，提出可行的科研思路進(jìn)而制定科研計(jì)劃或參與相關(guān)的課題組提升科研思維能力。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.3.1 資料收集及評(píng)價(jià)方法 學(xué)生在PBL課堂進(jìn)行牙周炎和全身系統(tǒng)疾病因果關(guān)系的分析研究，成果展示及隨堂考核，課后采用理論考試進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)估。同時(shí)，在課程結(jié)束1年后、臨近畢業(yè)時(shí)，收集學(xué)生與教師討論并參與的科研項(xiàng)目及發(fā)表科研文章等方面評(píng)估科研創(chuàng)新思維能力。

1.3.2 評(píng)價(jià)工具

1.3.2 .1 考試成績(jī) PBL教學(xué)課程結(jié)束后，教師給實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生布置同樣的匯報(bào)任務(wù)，要求學(xué)生利用數(shù)據(jù)庫(kù)或文獻(xiàn)檢索查閱牙周炎與糖尿病、心血管疾病等全身系統(tǒng)疾病的因果關(guān)系，思考整理出疾病相互關(guān)聯(lián)的可能具體機(jī)制及疾病防治策略，在后續(xù)課堂上進(jìn)行結(jié)果匯報(bào)以及成果展示，教師予以評(píng)分。

1.3.2 .2 課堂表現(xiàn)評(píng)價(jià) 課程結(jié)束后對(duì)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的任務(wù)結(jié)果匯報(bào)進(jìn)行評(píng)分，參考林葦[10]、范麗加[11]、梁燕[12]的課堂表現(xiàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上自制評(píng)分表，每組總分為100分，平均分到各項(xiàng)二級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明課堂表現(xiàn)越好。評(píng)價(jià)的一級(jí)指標(biāo)主要內(nèi)容包括：課堂效果、思維能力及小組協(xié)作三部分。課堂效果評(píng)估學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度及個(gè)人能力提升，包括學(xué)習(xí)態(tài)度、接受能力、表達(dá)能力及查閱文獻(xiàn)能力；思維能力考察學(xué)生在上課之后提出問(wèn)題及分析解決問(wèn)題能力；小組協(xié)作評(píng)價(jià)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，包括在小組中發(fā)言討論及總結(jié)歸納，并對(duì)小組最終的成果進(jìn)行綜合的評(píng)分。

1.3.2 .3 科研創(chuàng)新思維能力 課程結(jié)束一年后、臨近畢業(yè)時(shí)，對(duì)學(xué)生參與科研項(xiàng)目，如“互聯(lián)網(wǎng)+”大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大賽等，撰寫(xiě)及發(fā)表論文數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)估[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)處理方法

2 結(jié)果

2.1 課堂表現(xiàn)評(píng)分

課程結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組課堂表現(xiàn)評(píng)價(jià)總分高于對(duì)照組，其中，實(shí)驗(yàn)組在課堂上的接受能力、查閱文獻(xiàn)能力、分析問(wèn)題能力、發(fā)言及討論積極性及總結(jié)歸納能力高于對(duì)照組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.410，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的課堂表現(xiàn)評(píng)分（±s）

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的課堂表現(xiàn)評(píng)分（±s）

?

2.2 理論考試成績(jī)分析

實(shí)驗(yàn)組對(duì)于牙周炎和全身系統(tǒng)疾病因果關(guān)系內(nèi)容的試題平均分（84.9±4.6）高于對(duì)照組（79.2± 4.3），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 科研成果統(tǒng)計(jì)分析

兩組學(xué)生在課程結(jié)束后1年，臨近畢業(yè)時(shí)的科研成果統(tǒng)計(jì)表明，實(shí)驗(yàn)組科研問(wèn)題提出數(shù)為5 個(gè)，參加科研項(xiàng)目數(shù)為12項(xiàng)，撰寫(xiě)及發(fā)表論文數(shù)為8篇；而對(duì)照組科研問(wèn)題提出數(shù)為3個(gè)，參加科研項(xiàng)目數(shù)為7項(xiàng)，撰寫(xiě)及順利發(fā)表論文數(shù)為3篇。實(shí)驗(yàn)組利用所學(xué)知識(shí)進(jìn)行科學(xué)研究的能力優(yōu)于對(duì)照組，可見(jiàn)MR分析聯(lián)合PBL的教學(xué)模式在科研創(chuàng)新思維與能力提升方面是卓有成效的。

3 討論

培養(yǎng)具備科研創(chuàng)新能力的高水平綜合性人才已成為醫(yī)學(xué)本科教育的當(dāng)務(wù)之急。教師在教學(xué)中融入學(xué)科前沿科研熱點(diǎn)和成果，培養(yǎng)學(xué)生科研創(chuàng)新思維至關(guān)重要[12]。我們將MR分析聯(lián)合PBL的教學(xué)模式應(yīng)用于《牙周病學(xué)》教學(xué)，發(fā)現(xiàn)：①學(xué)生總結(jié)出課本中闡述的與牙周炎相關(guān)的全身疾?。ㄈ珀P(guān)節(jié)炎、帕金森病、II型糖尿病等）在實(shí)際研究中可能不存在關(guān)聯(lián)性，有待進(jìn)一步探究。②該教學(xué)模式可提高學(xué)生隨堂表現(xiàn)、考試?yán)碚摮煽?jī)，及其對(duì)牙周炎與全身疾病相關(guān)性的探究。③該教學(xué)模式可提升學(xué)生接受知識(shí)、查閱文獻(xiàn)、分析問(wèn)題及總結(jié)歸納等能力，以及發(fā)言討論的積極性。

當(dāng)前牙周疾病治療策略與病理機(jī)制存在較多前沿知識(shí)，然而教材內(nèi)容更新緩慢，難以引發(fā)學(xué)生的鉆研熱情，且線(xiàn)下課程學(xué)時(shí)有限、課堂知識(shí)難以得到拓展[16]。同時(shí)，教學(xué)仍以“填鴨式”為主，直接對(duì)學(xué)生輸出醫(yī)學(xué)結(jié)論，缺乏科研思維過(guò)程的傳授。MR分析是一種探究疾病因果關(guān)系的新方法[17-18]，將其融進(jìn)本科生教學(xué)，可使學(xué)科前沿和課堂知識(shí)緊密相連，有效激發(fā)學(xué)生科研創(chuàng)新思維能力，從而推動(dòng)牙周病學(xué)教學(xué)改革與創(chuàng)新[19]。比如，有一道考題是“牙周炎與糖尿病是否存在雙向因果關(guān)系”。該題在教科書(shū)中沒(méi)有明確答案，因此要求學(xué)生能夠應(yīng)用MR分析明確牙周炎和糖尿病是否存在因果關(guān)系、分析不同類(lèi)型的糖尿病對(duì)牙周炎的影響、歸納牙周炎和糖尿病的共同病理機(jī)制等內(nèi)容?？疾旖Y(jié)果中發(fā)現(xiàn)大部分學(xué)生可提供充分證據(jù)支持糖尿病與牙周炎的因果關(guān)系。學(xué)生通過(guò)自我學(xué)習(xí)，查閱科研文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)課本中牙周病學(xué)與全身疾病的關(guān)聯(lián)存在不足以及待補(bǔ)充的內(nèi)容，極大提升學(xué)生的科研思維能力及小組協(xié)作能力。

PBL是目前主流的醫(yī)學(xué)教育方法，有助于從傳統(tǒng)灌輸式的教導(dǎo)方式轉(zhuǎn)化為自主的和以問(wèn)題為中心的學(xué)習(xí)模式。PBL在牙周教學(xué)中應(yīng)用廣泛，在學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題方面取得好效果[14]，但其依舊無(wú)法最大程度激發(fā)學(xué)生科研創(chuàng)新思維能力[15，20]。本項(xiàng)目應(yīng)用MR分析聯(lián)合PBL，豐富教學(xué)內(nèi)容，改善教學(xué)形式，可有效提升教學(xué)質(zhì)量，促使學(xué)生感受牙周病學(xué)的實(shí)用性和發(fā)展?jié)撃堋４送?，教師與學(xué)生在PBL教學(xué)交流討論中能夠互相解惑釋疑，教學(xué)相長(zhǎng)，促使學(xué)生積極發(fā)現(xiàn)科研或臨床問(wèn)題，查找解決方法，為其未來(lái)臨床工作奠定基礎(chǔ)，同時(shí)對(duì)課本或文獻(xiàn)知識(shí)取其精華去其糟粕，螺旋型自我提升，自我進(jìn)步。

綜上，MR分析聯(lián)合PBL的教學(xué)模式是一種具有創(chuàng)新性及實(shí)用性的教學(xué)方法，可打破傳統(tǒng)教學(xué)模式的局限，加深學(xué)生對(duì)于牙周疾病與全身疾病關(guān)聯(lián)性的理解，提高學(xué)生科研思維能力、文獻(xiàn)查閱能力及分析問(wèn)題的能力，為牙周病學(xué)乃至整個(gè)口腔醫(yī)學(xué)的理論教學(xué)提供新思路。