劉奕強(qiáng)，陳曉東，梁翔空，梁瓊仙，鄧衛(wèi)

廣東省開平市中心醫(yī)院 （廣東開平 529300）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）為臨床治療終末期腎臟病患者的常用方法[1]，自體動靜脈內(nèi)瘺（autologous arteriovenous fistula，AVF）為MHD 治療過程中常見的血管通路[2]，具有使用壽命長、并發(fā)癥少、通暢性好等優(yōu)點(diǎn)。然而MHD 患者受自身條件限制，造瘺失敗風(fēng)險較高，且臨床發(fā)現(xiàn)在終末期腎病長期的病理生理學(xué)改變及血液透析過程中，MHD 患者AVF 瘺口、靜脈端易發(fā)生狹窄或血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而影響患者的治療效果及生活質(zhì)量[3-6]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)MHD 患者血流量減少或出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時，AVF可能已經(jīng)合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至可能導(dǎo)致內(nèi)瘺失效。近年來，隨著我國影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，彩色多普勒超聲成為臨床診斷疾病的主要方法，通過彩色多普勒超聲檢查可實時觀察患者內(nèi)瘺血管的動態(tài)影像學(xué)信息，及早發(fā)現(xiàn)并預(yù)防AVF相關(guān)并發(fā)癥。基于此，本研究旨在探討彩色多普勒超聲AVF 并發(fā)癥防治中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年4 月至2023 年2 月在醫(yī)院接受MHD 治療并行動靜脈造瘺者272 例為研究對象，其內(nèi)瘺均采取橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合，造瘺術(shù)8 周后開始使用。其中男169 例，女103 例；年齡22～90 歲，平均（59.22±3.16）歲；血液透析時間2～72 個月，平均（27.02±3.74）個月。每周血液透析2～3 次。疾病類型：狼瘡性腎炎12 例，原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎97 例，高血壓腎病65 例，糖尿病腎病84 例，多囊腎5 例，梗阻性腎病9 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過［倫理審批號：2021 年審（22）號］，所有患者均對本研究知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合MHD 的適應(yīng)證；自體動靜內(nèi)瘺中采取橈動脈-頭靜脈端側(cè)吻合，行造瘺術(shù)8 周后開始使用。 排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能異常、先天性及遺傳代謝性疾??；臨床資料不全且不積極配合研究。

1.2 方法

所有患者均使用飛利浦超聲診斷儀 （江蘇安茂醫(yī)療科技有限公司，型號：EPIQ 5 或EPIQ 7C）檢查，高頻線陣探頭eL18～4 或L12～3?；颊咴诎察o狀態(tài)下取仰臥位，將雙側(cè)手臂伸直并稍向外展，充分暴露內(nèi)瘺側(cè)前臂檢查部位。遵循先后原則探查患者內(nèi)瘺，首先采用二維超聲觀察肱動脈、橈動脈、頭靜脈、動靜脈瘺口情況，觀察血管管腔、管壁形態(tài)回聲，確定患者血管壁內(nèi)中膜厚度，檢查血管周邊是否存在動脈瘤或血腫情況；然后應(yīng)用彩色多普勒血流顯像檢查動靜脈瘺口血流情況，應(yīng)用頻譜多普勒觀察動靜脈內(nèi)瘺通暢及異?；颊叩淖枇χ笖?shù)（resistance index，RI）、橈動脈內(nèi)徑、血流峰值流速、吻合口直徑、肱動脈血流量。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察自體動靜脈內(nèi)瘺血流通暢和相關(guān)并發(fā)癥情況，并比較動靜脈內(nèi)瘺通暢及異?；颊叩腞I、橈動脈內(nèi)徑、血流峰值流速、吻合口直徑、肱動脈血流量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 272 例患者 AVF 血流通暢和相關(guān)并發(fā)癥情況

272 例患者經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，共檢出動靜脈內(nèi)瘺通暢者108 例（39.70%）。圖像顯示動靜脈內(nèi)瘺管壁內(nèi)膜光滑，管腔中無回聲，吻合口與周邊無異?；芈?，肱動脈、橈動脈的血流充盈良好，可見正向搏動性層流信號，血流頻譜呈高速低阻，吻合口處血流信號紊亂，頭靜脈血流呈動脈化回心血流，血流頻譜呈低阻、無頻窗、流速較快。其余164 例（60.30%）動靜脈瘺出現(xiàn)并發(fā)癥，其中頭靜脈狹窄74 例（27.20%），超聲圖像顯示頭靜脈管腔縮小，且局部血流加速呈湍流；頭靜脈瘤樣擴(kuò)張58 例（21.32%），超聲圖像表現(xiàn)為靜脈出現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張，局部管腔內(nèi)徑為囊狀擴(kuò)張，內(nèi)部伴有云霧樣低弱回聲光點(diǎn)浮動；血栓形成13 例（4.78%），超聲圖像表現(xiàn)為頭部靜脈血管擴(kuò)張，加壓管未變形，局部無血流；竊血綜合征 11 例（4.04%），超聲圖像表現(xiàn)為近心端及遠(yuǎn)心端橈動脈血流流向瘺口；吻合口狹窄 4 例（1.47%），超聲圖像表現(xiàn)為內(nèi)瘺口縮小，且血流通暢度較差；瘺口周圍血腫 3 例（1.10%），超聲圖像表現(xiàn)為瘺口周圍低回聲區(qū)，彩色多普勒超聲未見血流信號，瘺口及頭靜脈受壓縮??；假性動脈瘤者1 例（0.39%），超聲圖像表現(xiàn)為血管旁無回聲區(qū)，彩色多普勒超聲呈旋渦狀血流信號，頻譜多普勒可發(fā)現(xiàn)雙向血流信號。

2.2 動靜脈內(nèi)瘺通暢及異?；颊叩腞I、橈動脈內(nèi)徑、血流峰值流速、吻合口直徑、肱動脈血流量比較

動靜脈內(nèi)瘺通暢及異?；颊叩腞I 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但靜脈內(nèi)瘺通暢者的橈動脈內(nèi)徑、血流峰值流速、吻合口直徑、肱動脈血流量均高出動靜脈內(nèi)瘺異常者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 動靜脈內(nèi)瘺通暢及異?；颊叩腞I、橈動脈內(nèi)徑、血流峰值流速、吻合口直徑、肱動脈血流量比較（±s）

表2 動靜脈內(nèi)瘺通暢及異?；颊叩腞I、橈動脈內(nèi)徑、血流峰值流速、吻合口直徑、肱動脈血流量比較（±s）

肱動脈血流量（CC/ min）靜脈內(nèi)瘺通暢 108 5.64±1.78 173.18±24.52 0.51±0.16 3.24±1.07 694.31 ±230.47動靜脈內(nèi)瘺異常 164 4.39±1.36 150.62±19.75 0.47±0.13 2.66±0.85 378.38±137.34 t 2.743 3.549 0.962 2.098 14.155 P 0.008 0.001 0.340 0.040 0.001組別 例數(shù) 橈動脈內(nèi)徑（mm）流速（cm/s） RI 吻合口直徑（mm）血流峰值

2.3 AVF 并發(fā)癥

164 例內(nèi)瘺并發(fā)癥中，頭靜脈狹窄為最常見類型，其中20 例頭靜脈狹窄合并癥患者不能滿足血液透析流量要求，經(jīng)行球囊擴(kuò)張術(shù)后19 例治療成功（見圖1～2），另1 例行球囊擴(kuò)張術(shù)后3 個月復(fù)查治療后殘余狹窄＞50%。血栓形成13 例，其中8 例為急性血栓形成期，經(jīng)尿激酶藥物溶栓后超聲檢查發(fā)現(xiàn)血栓消失；5 例溶栓失敗，其中4 例改為半永久靜脈置管，1 例改為肱動脈-貴要靜脈人工血管造瘺。3 例頭靜脈瘤樣擴(kuò)張患者行內(nèi)瘺縮窄術(shù)。3 例吻合口狹窄患者改行肘部肱動脈-頭靜脈自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。1 例患者行肱動脈-頭靜脈人工血管內(nèi)瘺成形術(shù)。1 例瘺口周邊出現(xiàn)血腫，通過手術(shù)切除血腫。2 例采取保守治療。

圖1 頭靜脈狹窄，局部血流加速，呈湍流

圖2 頭靜脈狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)后，呈層流

3 討論

血管通路通暢是血液透析治療順利進(jìn)行的重要保證[8-9]。AVF 為MHD 患者治療中常用血管通路。若要確保內(nèi)瘺重構(gòu)良好，須保證血管擴(kuò)張，且管壁出現(xiàn)適度增厚，最終實現(xiàn)內(nèi)瘺成熟，便于接受血液透析治療。大部分接受血液透析治療患者基礎(chǔ)疾病為糖尿病腎病、高血壓腎病、高血壓、高血脂、血管硬化，加上內(nèi)瘺使用過程中需多次穿刺，患者會出現(xiàn)瘺口、靜脈端存在狹窄及血栓形成等并發(fā)癥，最終導(dǎo)致患者血液透析期間血流量降低，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)AVF 完全喪失功能，從而進(jìn)一步影響臨床血液透析的治療效果及生存質(zhì)量。

內(nèi)瘺的并發(fā)癥主要有內(nèi)瘺血栓形成、內(nèi)瘺血管狹窄、動脈瘤形成、血管通路相關(guān)遠(yuǎn)端缺血綜合征等。研究表明，內(nèi)瘺血管狹窄和血栓為內(nèi)瘺功能喪失的重要因素，因此早期選擇合適的檢查方式對AVF 并發(fā)癥的防治具有重要作用。目前數(shù)字減影血管造影術(shù)為血管病變診斷中較準(zhǔn)確的方式，但該項檢查費(fèi)用較昂貴，且對檢查者的技術(shù)要求較高，無法在基層醫(yī)院普及[10-11]。彩色多普勒超聲是臨床評價血管通路異常的重要方式，可動態(tài)觀察血管解剖結(jié)構(gòu)、血流特點(diǎn)，是實時無創(chuàng)的血管監(jiān)測技術(shù)[12-13]。 本研究結(jié)果顯示，272 例血液透析并行AVF 患者，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺異常164 例（60.30%），并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。分析其原因為，AVF 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生原因復(fù)雜多樣，但一般與血流動力學(xué)改變、手術(shù)操作不當(dāng)造成血管損傷和患者個體因素（高齡、合并癥等）等有關(guān)。早期及時發(fā)現(xiàn)AVF 并發(fā)癥和內(nèi)瘺失功的潛在因素，對指導(dǎo)臨床采取相關(guān)措施、延長AVF 的使用尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，動靜脈內(nèi)瘺通暢及異常患者的RI 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但靜脈內(nèi)瘺通暢者的橈動脈內(nèi)徑、血流峰值流速、吻合口直徑、肱動脈血流量均高出動靜脈內(nèi)瘺異常者（P＜0.05），提示彩色多普勒超聲在檢測患者血流方面效果顯著，可作為預(yù)防動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的重要方式，與柯媛等[14]的報道基本一致。說明彩色多普勒超聲可動態(tài)定量觀察血液透析患者AVF 血管管徑和血流情況，對臨床評估AVF 結(jié)構(gòu)功能，診斷及防治并發(fā)癥具有重要價值。

本研究結(jié)果顯示，頭靜脈狹窄是AVF 術(shù)后最常見的并發(fā)癥，主要由多次穿刺引起靜脈內(nèi)膜損傷、管壁增厚或瘢痕。超聲檢查期間需考慮血流速度及血流量以輔助診斷狹窄口。目前，臨床對于血液透析患者AVF 狹窄的主要治療方案為超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)，其通過超聲引導(dǎo)對狹窄的管腔、導(dǎo)絲球囊及擴(kuò)張的過程進(jìn)行實時監(jiān)測，本研究中20 例頭靜脈狹窄合并癥患者不能滿足血液透析流量要求，經(jīng)行球囊擴(kuò)張術(shù)后19 例治療成功，手術(shù)成功率高。

頭靜脈瘤樣擴(kuò)張也是常見的AVF 并發(fā)癥，超聲顯示圖像見頭靜脈管徑局部增寬、管壁變薄。大部分患者的AVF 功能未受影響，臨床可不予處理。本研究僅對3 例頭靜脈管徑明顯擴(kuò)張、管壁明顯變薄患者行內(nèi)瘺縮窄術(shù)或內(nèi)瘺重建術(shù)。頭靜脈瘤樣擴(kuò)張形成的原因考慮主要與頭靜脈血流動脈化壓力增高、瘺口過大等有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，動靜脈瘺血栓形成13 例，血栓形成部位為頭靜脈處11 例、瘺口處2 例，說明血栓多發(fā)生于頭靜脈側(cè)。研究證實，血栓形成與靜脈反復(fù)穿刺、感染、血流動力學(xué)改變等密切相關(guān)；超聲檢查可以判斷血栓的形成時間、部位及范圍并指導(dǎo)臨床治療[15]。急性血栓形成者主要應(yīng)用尿激酶溶栓治療，治療后可采用超聲檢查評估溶栓效果。本研究結(jié)果顯示，動靜脈瘺血栓形成者溶栓有效率為61.5%（8/13），提示溶栓效果與發(fā)現(xiàn)血栓的時間密切相關(guān)。

綜上所述，長期 MHD 治療并行AVF 患者并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，對其定期進(jìn)行血管通路檢查和并發(fā)癥處理，可延長血管通路的使用時間。彩色多普勒超聲作為無創(chuàng)性檢查方式，通過實時動態(tài)觀察血管形態(tài)圖像信息、測量血流動力學(xué)參數(shù)，對動靜脈內(nèi)瘺血管血流量的監(jiān)測及并發(fā)癥的診斷有較高的準(zhǔn)確性，能精準(zhǔn)監(jiān)測血流量的細(xì)微變化，同時檢查并發(fā)癥的類型和位置，從而采取合理、有效的干預(yù)措施，以改善患者的血液透析質(zhì)量。