作者簡(jiǎn)介：冷仁興，大學(xué)本科，醫(yī)師，研究方向：成人骨關(guān)節(jié)康復(fù)。

【摘要】目的 探討高齡股骨粗隆間骨折術(shù)后患者給予疼痛管理的效果，并分析對(duì)髖關(guān)節(jié)功能的影響，為臨床提供參考。方法 將2019年12月至2021年12月浙江康復(fù)醫(yī)院收治的41例高齡股骨粗隆間骨折術(shù)后患者分為對(duì)照組（21例）和觀察組（20例），分組方法為隨機(jī)數(shù)字表法。患者均進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)，對(duì)照組患者術(shù)后給予常規(guī)干預(yù)，觀察組患者術(shù)后在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合疼痛管理。比較兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能量表（Harris）評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力量表（Barthel）評(píng)分及炎癥因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）]水平。結(jié)果 與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月VAS疼痛評(píng)分均降低，且觀察組均低于對(duì)照組（均P<0.05）。兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月Harris評(píng)分均升高，且觀察組均高于對(duì)照組（均P<0.05）。兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月Barthel評(píng)分均升高，且觀察組均高于對(duì)照組（均P<0.05）。兩組患者術(shù)后1個(gè)月血清TNF-α水平低于術(shù)前，IL-10水平高于術(shù)前，且觀察組TNF-α水平低于對(duì)照組，IL-10水平高于對(duì)照組（均P<0.05）。結(jié)論 疼痛管理用于高齡股骨粗隆間骨折患者術(shù)后可有效減輕患者疼痛癥狀，改善髖關(guān)節(jié)功能及血清炎癥因子水平，并能提高其日常生活活動(dòng)能力。

【關(guān)鍵詞】疼痛管理；股骨粗隆間骨折；髖關(guān)節(jié)功能

【中圖分類號(hào)】R687.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.01.0133.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.01.044

股骨粗隆間骨折主要由于受到外力沖擊，如摔跤、交通事故或其他劇烈撞擊而引起。由于大部分高齡人群四肢靈活性減退并伴有骨質(zhì)疏松，股骨粗隆間骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。股骨粗隆間骨折的主要治療方式為外科手術(shù)，可改善患者肢體功能，促進(jìn)骨折端恢復(fù)，但術(shù)后極易發(fā)生中、重度疼痛，嚴(yán)重延長(zhǎng)患者術(shù)后臥床至下地行走和住院的時(shí)間[2]。既往研究表明，疼痛管理是通過疼痛評(píng)估、記錄、治療等方法以達(dá)到緩解疼痛的目的，其目標(biāo)是以最少的不良反應(yīng)來最大程度緩解疼痛[3]。本研究探討高齡股骨粗隆間骨折術(shù)后應(yīng)用疼痛管理的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年12月至2021年12月浙江康復(fù)醫(yī)院收治的41例高齡股骨粗隆間骨折術(shù)后患者分為觀察組（20例）和對(duì)照組（21例），分組方法為隨機(jī)數(shù)字表法。觀察組中男、女患者分別為11、9例；年齡70～89歲，平均年齡（78.98±5.56）歲；致傷原因：交通事故傷5例，墜落傷4例，跌傷11例；合并癥：糖尿病6例，高血壓8例，冠心病3例，高脂血癥3例。對(duì)照組中男、女患者分別為12、9例；年齡72～89歲，平均年齡（79.11±5.14）歲；致傷原因：交通事故傷4例，墜落傷5例，跌傷12例；合并癥：糖尿病6例，高血壓7例，冠心病4例，高脂血癥4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用骨科學(xué)（第3版）》[4]中股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)指征[5]，均進(jìn)行手術(shù)治療；③能獨(dú)立或在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下填寫本研究評(píng)估量表。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折患者；②合并精神疾病者；③ 存在心、 肝、 腎等臟器功能障礙者；④存在惡性腫瘤者。本研究經(jīng)浙江康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組患者術(shù)后給予常規(guī)干預(yù)。①健康指導(dǎo)：對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，并在出院時(shí)向患者及其家屬發(fā)放術(shù)后康復(fù)手冊(cè)，告知患者在出院后按照手冊(cè)中方法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，至少維持6個(gè)月。②用藥干預(yù)：術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵（蘇州靈巖醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：CBI）維持48 h，氫嗎啡酮（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120095，規(guī)格：10 mL∶10 mg）10 mg與納布啡（國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20223205，規(guī)格：1 mL∶10 mg）40 mg，之后使用冰袋持續(xù)冰敷72 h。術(shù)后口服塞來昔布膠囊（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203297，規(guī)格：0.2 g/粒）0.2 g/次，2次/d，連續(xù)服用5 d。③飲食干預(yù)：指導(dǎo)患者清淡飲食，增加瘦肉、魚類、禽類、豆類和奶制品等蛋白質(zhì)攝入；同時(shí)控制體質(zhì)量，避免過度肥胖或體質(zhì)量下降過快。④隨訪：提醒患者遵醫(yī)囑定期來院復(fù)查，于患者術(shù)后3、6、12個(gè)月實(shí)施隨訪，了解其術(shù)后康復(fù)情況。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合疼痛管理。①疼痛健康宣教：由醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及其家屬宣教疼痛知識(shí)，講解其基礎(chǔ)概念、疼痛原因及危害，改變錯(cuò)誤認(rèn)知，盡快建立無痛理念。向患者講解鎮(zhèn)痛藥物的功效、用藥途徑，告知患者疼痛發(fā)生時(shí)需及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。②疼痛評(píng)估：患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員每天上午9點(diǎn)和下午3點(diǎn)評(píng)估患者疼痛時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及對(duì)患者睡眠的影響，并給予鎮(zhèn)痛措施。若視覺模擬量表（VAS）[6]疼痛評(píng)分≥4分，則需告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑實(shí)施鎮(zhèn)痛處理，之后進(jìn)行鎮(zhèn)痛管理交班，直至患者VAS疼痛評(píng)分<4分。③疼痛干預(yù)：依據(jù)患者實(shí)際情況，采用熱敷、按摩等方法緩解疼痛，告知患者術(shù)后應(yīng)避免劇烈活動(dòng)，防止?fàn)坷瓊?，并指?dǎo)其正確的咳嗽方式，防止疼痛加重。另外，對(duì)于疼痛較重且影響睡眠者，按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。④康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；術(shù)后第2～3天，指導(dǎo)患者行膝、踝、趾關(guān)節(jié)主動(dòng)訓(xùn)練；術(shù)后第3～5天，指導(dǎo)患者在床上和床邊進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，30 min/次，3次/d。術(shù)后1周，指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，進(jìn)行站立、行走訓(xùn)練。術(shù)后3～4周，依據(jù)患者復(fù)查結(jié)果指導(dǎo)其進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。⑤并發(fā)癥干預(yù)：維持患者呼吸道通暢，輔助排痰；定期幫助患者調(diào)整體位并指導(dǎo)家屬按摩患者肢體；指導(dǎo)患者多飲水和多進(jìn)食蔬菜、水果。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者VAS疼痛評(píng)分。于術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月采用VAS評(píng)估兩組患者的疼痛水平，VAS總分為10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越重[6]。②比較兩組患者髖關(guān)節(jié)功能量表（Harris）評(píng)分。采用Harris評(píng)估患者的髖關(guān)節(jié)功能，分值范圍0～100分，分?jǐn)?shù)與髖關(guān)節(jié)功能成正比[7]。評(píng)估時(shí)間點(diǎn)為術(shù)前、術(shù)后3、6、12個(gè)月。③比較兩組患者日常生活活動(dòng)能力量表（Barthel）評(píng)分。采用Barthel評(píng)估兩組患者的日常生活能力，Barthel包括10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)各為0、5、10分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活活動(dòng)能力越好[8]。評(píng)估時(shí)間點(diǎn)為術(shù)前、術(shù)后3、6、12個(gè)月。④比較兩組患者血清炎癥因子水平。采集患者空腹肘靜脈血5 mL（采集時(shí)間點(diǎn)為術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月），設(shè)置離心機(jī)（長(zhǎng)沙綜儀生物科技有限公司，型號(hào)：MiniG-2500）：時(shí)間10 min，離心半徑10 cm，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，取上層清液，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）水平，使用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（山東博科診斷科技有限公司，魯械注準(zhǔn)20202220932，型號(hào)：BKI 1100） 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，多時(shí)間點(diǎn)間結(jié)果比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，其兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS疼痛評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者VAS疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月VAS疼痛評(píng)分均降低，術(shù)后6、12個(gè)月均低于術(shù)后3個(gè)月，術(shù)后12個(gè)月低于術(shù)后6個(gè)月，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者Harris評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者Harris評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月Harris評(píng)分均升高，術(shù)后6、12個(gè)月均高于術(shù)后3個(gè)月，術(shù)后12個(gè)月高于術(shù)后6個(gè)月，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者Barthel評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者Barthel評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月Barthel評(píng)分均升高，術(shù)后6、12個(gè)月均高于術(shù)后3個(gè)月，術(shù)后12個(gè)月高于術(shù)后6個(gè)月，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者血清炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組患者血清炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后1個(gè)月血清TNF-α水平均降低，IL-10水平均升高，且觀察組上述血清炎癥因子改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

3 討論

手術(shù)是目前治療高齡股骨粗隆間骨折患者的主要手段，而術(shù)后疼痛則是影響患者恢復(fù)的主要因素。除手術(shù)切口會(huì)對(duì)患者神經(jīng)末梢造成機(jī)械性損傷導(dǎo)致疼痛外，周圍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷也可引起術(shù)后疼痛。疼痛管理主要是通過減輕或消除患者的疼痛來達(dá)到提高術(shù)后自理能力的目的，臨床應(yīng)用的效果良好[9]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月VAS疼痛評(píng)分均更低，Harris和Barthel評(píng)分更高，這提示疼痛管理用于高齡股骨粗隆間骨折患者術(shù)后可有效減輕疼痛，改善其髖關(guān)節(jié)功能及日常生活活動(dòng)能力。有研究指出，疼痛管理中的健康宣教對(duì)于準(zhǔn)確評(píng)估和有效控制疼痛至關(guān)重要[10]。健康宣教可幫助患者及其家屬增加對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的認(rèn)識(shí)，減少疑慮，認(rèn)識(shí)并使用疼痛評(píng)估工具、理解鎮(zhèn)痛的臨床意義，促使患者主動(dòng)參與鎮(zhèn)痛治療，并能準(zhǔn)確地表達(dá)疼痛感受，幫助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行準(zhǔn)確的疼痛評(píng)估。有研究表明，高齡股骨粗隆間骨折患術(shù)后采取疼痛管理，可預(yù)防進(jìn)展為慢性疼痛[11]。未得到控制的術(shù)后疼痛可引起神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，并伴有局部炎性物質(zhì)產(chǎn)生，導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素分泌增加，合成代謝激素分泌降低，結(jié)果導(dǎo)致水、鈉潴留，血糖、游離脂肪酸、酮體和乳酸水平均升高，機(jī)體表現(xiàn)為過度代謝狀態(tài)，導(dǎo)致負(fù)氮平衡蛋白質(zhì)分解和免疫功能下降，阻礙患者的傷口愈合和延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間。因此，有效的疼痛管理對(duì)患者的預(yù)后非常重要。TNF-α是一種重要的細(xì)胞因子，它可以影響疼痛的感知和傳遞。TNF-α通過與神經(jīng)元上的受體結(jié)合，激活或敏化傷害性神經(jīng)元，導(dǎo)致疼痛增加。此外，TNF-α還可以誘導(dǎo)前列腺素的合成，進(jìn)一步加劇疼痛。在疼痛的機(jī)制中，IL-10起到了一定的調(diào)節(jié)作用。而IL-10能夠抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周傷害感受器的痛覺敏化，從而緩解疼痛[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1個(gè)月TNF-α水平低于對(duì)照組，IL-10水平高于對(duì)照組，這提示疼痛管理用于高齡股骨粗隆間骨折術(shù)后患者可有效改善炎癥因子水平。分析原因，疼痛管理通過評(píng)估患者的疼痛程度，根據(jù)其結(jié)果給予鎮(zhèn)痛干預(yù)，可抑制疼痛介質(zhì)釋放，緩解疼痛程度，并抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而緩解炎癥反應(yīng)[13]。因此，在疼痛管理期間，醫(yī)護(hù)人員需正確規(guī)范地觀察并評(píng)估患者的疼痛程度，并進(jìn)行記錄，充分了解其疼痛認(rèn)知和使用鎮(zhèn)痛藥物的基本情況，為患者制訂個(gè)體化疼痛管理方案，適時(shí)給予鎮(zhèn)痛治療，幫助患者減輕疼痛，促進(jìn)其肢體活動(dòng)度、髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，以提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，疼痛管理用于高齡股骨粗隆間骨折術(shù)后患者的效果顯著，可緩解疼痛，還能改善髖關(guān)節(jié)功能及血清炎癥因子水平，提高生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

陳曉虹，沈慧，夏杰瓊.中老年人骨質(zhì)疏松性骨折流行病學(xué)特點(diǎn)及相關(guān)因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志， 2016， 36（13）： 3299-3301.

徐澤，盧衛(wèi)忠，姜仁建，等.股骨大粗隆圍刺配合針刺血海穴緩解老年股骨粗隆間骨折術(shù)后疼痛的臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)急癥， 2020， 29（2）： 241-244.

甘惠，楊政偉，伍姿，等.髖部骨折病人疼痛管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式的構(gòu)建和應(yīng)用[J].護(hù)理研究， 2021， 35（13）： 2379-2384.

胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M]. 3版.北京：人民軍醫(yī)出版社， 2005： 1198.

謝嘉禧，徐尼亞，胡錫其，等.高齡股骨粗隆間骨折行人工髖關(guān)節(jié)置換的治療策略[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2012， 9（9）： 158-159.

嚴(yán)廣斌.視覺模擬評(píng)分法[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）， 2014， 8（2）： 273.

夏振蘭，何冰，范梅霞，等.中文版牛津髖關(guān)節(jié)功能量表信效度評(píng)價(jià)[J].護(hù)理學(xué)報(bào)， 2012， 19（5）： 23-25.

閔瑜，吳媛媛，燕鐵斌.改良Barthel指數(shù)（簡(jiǎn)體中文版）量表評(píng)定腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的效度和信度研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志， 2008， 30（3）： 185-188.

張真，田潔.多元化疼痛護(hù)理管理對(duì)跟骨骨折患者術(shù)后疼痛控制及康復(fù)鍛煉依從性的影響[J].山西醫(yī)藥雜志， 2022， 51（5）： 593-595.

朱翠翠，鄭海霞，李歡.護(hù)理干預(yù)對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后疼痛及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐， 2018， 3（33）： 161-162.

蘇全志，崔立敏，楊丕榮.骨折患者圍術(shù)期疼痛規(guī)范化管理臨床效果分析[J].齊魯護(hù)理雜志， 2014， 20（6）： 18-21.

陳麗芳，徐薇.路徑化疼痛管理結(jié)合視頻健康教育在創(chuàng)傷骨科圍術(shù)期患者中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2021， 25（12）： 110-112.

中國(guó)康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化及發(fā)展促進(jìn)會(huì) ， 中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì) ， 中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì) ， 等 . 中國(guó)骨科手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期疼痛管理指南 [J]. 中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志 ， 2019， 12（12）： 929-938.