翟亞欽 呂婷玉 王娟

【摘要】2型糖尿病是由遺傳因素和環(huán)境因素長期互相作用引起的胰島素分泌不足和（或）作用缺陷的高血糖疾病。2型糖尿病是一種持續(xù)發(fā)展的疾病，一旦確診且治療不及時，則會引起很多并發(fā)癥，影響著糖尿病患者的生活質(zhì)量，乃至威脅生命。糖尿病并發(fā)癥包含大血管病變和微血管病變及神經(jīng)病變，其中大血管病變主要有缺血性腦血管病和冠心病；微血管病變主要包括視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病；神經(jīng)病變主要以周圍神經(jīng)病變?yōu)橹?。對于并發(fā)癥的治療，主要是通過藥物手段，其次需要健康科學(xué)的生活方式來更好的控制血糖，抑制糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展。本文主要對2型糖尿病常見的微血管病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變和糖尿病足的發(fā)病過程、診斷方法和治療方式進(jìn)行闡述，以期進(jìn)一步加強(qiáng)防治糖尿病并發(fā)癥的理念。

【關(guān)鍵詞】糖尿病腎病；糖尿病視網(wǎng)膜病變；糖尿病周圍神經(jīng)病變；糖尿病足；治療

Research status of complications of type 2 diabetes mellitus

ZHAI Yaqin1， LV Tingyu1， WANG Juan2

1.Graduate School of Hebei North University， Zhangjiakou， Hebei 075000， China；2.Shijiazhuang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shijiazhuang， Hebei 050000， China

【Abstract】Type 2 diabetes mellitus is a hyperglycemic disease caused by the long-term interaction of genetic and environmental factors with insufficient insulin secretion and/or defective action. Type 2 diabetes is a continuously developing disease. Once diagnosed and untreated， it will cause many complications， which affect the quality of life of diabetic patients and even threaten their lives. The complications of diabetes include macrovascular disease， microvascular disease and neuropathy， among which the macrovascular disease mainly includes ischemic cerebrovascular disease and coronary heart disease. Microangiopathy mainly includes retinopathy and diabetic nephropathy. The main neuropathy is peripheral neuropathy. For the treatment of complications， drugs are mainly used. Secondly， a healthy and scientific lifestyle is needed to better control blood sugar and inhibit the progression of diabetes complications. In this paper， the pathogenesis， diagnosis and treatment methods of microangiopathopathy， diabetic peripheral neuropathy and diabetic foot， which are common in type 2 diabetes， are described in order to further strengthen the concept of prevention and treatment of diabetic complications.

【Key Words】Diabetic nephropathy； Diabetic retinopathy； Diabetic peripheral neuropathy； Diabetic foot； Treatment

糖尿病并發(fā)癥是長期病變的結(jié)果。持續(xù)血糖升高，會導(dǎo)致各種糖尿病并發(fā)癥。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計得出糖尿病并發(fā)癥高達(dá)一百多種，是已知并發(fā)癥最多的一種疾病。嚴(yán)格控制血糖才能延緩糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展，是目前最有效的治療手段。因此，了解糖尿病并發(fā)癥是如何診斷的，并尋找有效的治療方法至關(guān)重要。

1.1 腎臟與糖尿病概述

腎臟位于腰部，是重要的排泄器官，它的生理功能包括排泄代謝廢物、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和維持水電解質(zhì)平衡。腎臟在代謝身體中的糖分時，主要是通過腎小管重新吸收葡萄糖，使葡萄糖進(jìn)入血液，當(dāng)體內(nèi)血糖過多，就會隨著尿液排出。腎臟肥大、系膜范圍擴(kuò)大、結(jié)節(jié)性病變、出球小動脈與入球小動脈同時纖維化、腎小管間質(zhì)病變都是糖尿病引起腎臟病變的特征[1]。研究表明，尿ET排泄的增加能夠反映糖尿病腎臟的受損程度[2]。2019年糖尿病腎臟病中西醫(yī)結(jié)合防治專家共識中明確寫出糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎小球?yàn)V過率（GFR）低于60mL/ min/；尿蛋白/肌酐比值（ACR）高于30mg/g；持續(xù)超過3個月；排除非糖尿病腎病的8種情況[3]。糖尿病腎病早期多無任何癥狀，后期會出現(xiàn)蛋白尿、乏力、食欲減退等，2型糖尿病患者可每半年到1年，做一次尿微量白蛋白的尿液檢測，如指標(biāo)異常升高則建議就診[4]。中醫(yī)認(rèn)為，腎主藏精、主水、主納氣，當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)高血壓、水腫時，均與腎的功能失常有關(guān)。

1.2 糖尿病腎病的治療

糖尿病腎病的治療是極具科學(xué)和規(guī)范的。除了需要健康的飲食、規(guī)律科學(xué)的運(yùn)動和戒煙之外，還需要加強(qiáng)對血糖、血壓、血脂的控制[5]。治療藥物主要為為腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAS）抑制劑、鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2（SGLT2）抑制劑及腎臟替代治療[6]。而中醫(yī)將糖尿病腎病歸屬于“水腫”“關(guān)格”“腎消”“消渴”等范疇。關(guān)于本病的辨證分型，各位醫(yī)家雖然各不相同，但大多數(shù)認(rèn)為總屬本虛標(biāo)實(shí)。何丹軍[7]等通過研究將老年糖尿病腎病患者認(rèn)為氣滯血瘀型以血府逐淤湯論治，陰陽兩虛型以金匱腎氣湯加減論治。

2.1 眼睛與糖尿病概述

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是很容易發(fā)生的微血管疾病，也是導(dǎo)致人類失明的原因之一。高血糖喜歡侵犯毛細(xì)血管豐富的地方，使眼底發(fā)生一系列的變化，從最輕的微動脈瘤，然后出血小的出血點(diǎn)、軟硬性滲出、棉絨班、玻璃墻等，逐漸導(dǎo)致視功能的下降，甚至喪失。指南中明確指出：第一種，非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）：輕度：只有微動脈瘤；中度：微動脈瘤，但是比重度NPDR癥狀嚴(yán)重；重度：任一象限內(nèi)視網(wǎng)膜出血多于20個出血點(diǎn)，或者有2個以上象限靜脈串珠樣改變，或者有一個以上象限有明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常，但無增殖型DR的表現(xiàn)。第二種，增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）：新生血管形成、玻璃體積血和視網(wǎng)膜前出血，這三種改變出現(xiàn)一種或者多種[8]。糖尿病視網(wǎng)膜病變早期沒有癥狀，后期可出現(xiàn)視物模糊、眼前黑影等，所以2型糖尿病患者最好每年能檢查一次眼底，而已經(jīng)有糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者應(yīng)該及時治療[4]。五臟與眼睛有著十分密切的聯(lián)系，《黃帝內(nèi)經(jīng)》述：五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，氣之精為白眼，肌肉之精為約束，并為此創(chuàng)建了“五輪學(xué)說”。糖尿病視網(wǎng)膜病變的中氣陰兩虛 、脈絡(luò)瘀阻型的患者可以應(yīng)用益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)的中藥來達(dá)到治療的效果[9]。

2.2 糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療

糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療原則主要就是控制血糖及一些其他的危險因素，第一，不僅控制血糖，也要注意胰島素的劑量[10]；第二，控制血壓及血脂的水平，研究得出非諾貝特就可以減輕糖尿病視網(wǎng)膜病變中的氧化應(yīng)激和神經(jīng)炎癥反應(yīng)；第三，預(yù)防糖尿病腎病及其他并發(fā)癥；第四，遠(yuǎn)離強(qiáng)光。除此以外還有一些中醫(yī)療法，經(jīng)驗(yàn)方達(dá)明飲對糖尿病視網(wǎng)膜病變的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后有一定的效果；中藥姜黃中的姜黃素可以減輕糖尿病引起的視網(wǎng)膜病理損傷；針刺加上基礎(chǔ)治療能延緩病情的發(fā)展。

3.1 糖尿病周圍神經(jīng)病變概述

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是2型糖尿病最常見的神經(jīng)系統(tǒng)病變，一般會有手腳麻木、疼痛一些異常的癥狀。它的發(fā)病機(jī)制尤為復(fù)雜，是由多種環(huán)節(jié)共同參與形成的，糖基化修飾的蛋白質(zhì)、脂質(zhì)都會直接損傷神經(jīng)細(xì)胞；多元醇信號通路激活之后，引起的一系列損傷和氧化應(yīng)激反應(yīng)；甚至胰島素抵抗、代謝性炎癥也參與其中。研究得出，除一些傳統(tǒng)的危險因素之外，日內(nèi)平均血糖波動幅度也是一個重要的危險因素。指南中關(guān)于遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①確定患者有糖尿病病程；②已經(jīng)出現(xiàn)了神經(jīng)病變；③癥狀、體征也都與DPN的表現(xiàn)相符；④排除因其他病因引起的神經(jīng)病變，如頸椎、腰椎的病變，藥物的毒副反應(yīng)。中醫(yī)方面，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中將糖尿病周圍神經(jīng)病變歸為“痹痿”，認(rèn)為該病的基本病因病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)。

3.2 糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療

糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療方式有很多種，可以通過磺脲類、雙胍類藥物和胰島素控制血糖，胰島素泵不僅能很好的控制血糖，也能減輕癥狀；營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，如甲鈷胺，使患者的神經(jīng)細(xì)胞得以恢復(fù)，癥狀得以緩解；硫辛酸注射液治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效顯著；中頻脈沖治療儀也有很大的幫助。中醫(yī)療法也有很多種，指南中明確指出來糖尿病周圍神經(jīng)病變的分型，并有對應(yīng)的中藥湯劑；中成藥知葛通脈顆粒有利于周圍神經(jīng)傳導(dǎo)的改善；穴位注射，如丹紅、黃芪注射液等；運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯的經(jīng)方來進(jìn)行貼敷也有著不錯的效果。

4.1 足與糖尿病概述

在2型糖尿病的進(jìn)展中，糖尿病足也是易好發(fā)的疾病，也是人類致殘的原因之一。長期的血糖升高，會發(fā)生大血管、微血管和神經(jīng)的病變，進(jìn)一步會導(dǎo)致足部的損傷，嚴(yán)重的話會出現(xiàn)潰瘍、壞疽，甚至壞死。對于初診或者已有糖尿病病史的患者，足部出現(xiàn)感染、潰瘍等病變時，通常也會伴有下肢神經(jīng)和血管的病變。且臨床上關(guān)于糖尿病足的分級常用Wagner分級和Texas分級兩種方法。趙教授認(rèn)為“糖尿病足”屬于中醫(yī)中的“血痹”“脈痹”“絡(luò)痹”“痿證”“脫疽”是其最終結(jié)果，基本病機(jī)是在傷陰耗氣的基礎(chǔ)上，脈絡(luò)瘀結(jié)。

4.2 糖尿病足治療

糖尿病足的治療需要內(nèi)科和外科共同參與。除積極控制血糖、血壓、血脂和抗血小板治療之外，還需要減壓、預(yù)防和控制感染、營養(yǎng)神經(jīng)、改善血供及傷口的處理等治療，嚴(yán)重的需要截肢[20]。中醫(yī)的治療也分為內(nèi)治和外治，研究表明，湯劑脈通方對糖尿病足的治療效果頗佳。瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院的金黃膏針對濕熱毒盛型糖尿病足潰瘍也有著不錯的效果。

在當(dāng)今世界經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展、生活方式改變和老齡化等多種因素的影響下，我國成人糖尿病的患病率越來越高，糖尿病并發(fā)癥也隨之變得越來越多，早期發(fā)現(xiàn)2型糖尿病，對2型糖尿病及并發(fā)癥的防治效率顯得尤為重要。糖尿病作為一種慢性和高代謝疾病，其并發(fā)癥嚴(yán)重危害人類的健康，隨之而來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也給人們帶來了很大的困擾。中西醫(yī)結(jié)合是當(dāng)今治療的熱點(diǎn)，當(dāng)前西藥對血糖的控制有很好的效果，但西藥存在作用靶點(diǎn)單一、藥物發(fā)生作用時給患者帶來不良反應(yīng)較多，且價格昂貴，停藥后容易反復(fù)等缺點(diǎn)。近年來，中醫(yī)中藥在治療糖尿病前期中顯露出了獨(dú)特的優(yōu)勢。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念、辨證論治貫穿疾病治療的始終，大量臨床試驗(yàn)及實(shí)驗(yàn)室研究都證明了中醫(yī)藥在改善糖尿病的癥狀、降低實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、改善胰島功能等方面具有治療優(yōu)勢，且中醫(yī)藥具有安全、經(jīng)濟(jì)、無依賴性的特點(diǎn)，更適合調(diào)治血糖和糖尿病并發(fā)癥。因此，對糖尿病并發(fā)癥的患者進(jìn)行有效的中醫(yī)治療，防止并發(fā)癥進(jìn)展是重要的治療措施，對于初次診斷的或者已經(jīng)有糖尿病病史的2型糖尿病患者，我們需要積極控制血糖、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、保持心情愉悅和定時復(fù)查血糖，以便能更好的防治糖尿病并發(fā)癥。

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