陳海東，陳德軒，方 勇，楊 旭，李逸梅，龔旭初

“臁瘡”為中醫(yī)病名，指發(fā)生于小腿下段的外科瘡瘍性疾病，有“內(nèi)、外臁”之分，又稱為“老爛腿”，相當(dāng)于西醫(yī)下肢慢性靜脈性潰瘍[1]。主要病機(jī)為下肢靜脈結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致持續(xù)靜脈高壓，出現(xiàn)小腿淺靜脈曲張、腫脹、皮膚改變及破潰[2]。多見于久站負(fù)重者，隨著人口老齡化，其發(fā)病率逐年升高[3]，因其常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，影響患者生活質(zhì)量，給社會帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，隨著現(xiàn)代清創(chuàng)技術(shù)及外用材料的發(fā)展，縮短了創(chuàng)面愈合的時(shí)間，但費(fèi)用較高。中醫(yī)藥治療臁瘡歷史悠久，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為臁瘡證屬本虛標(biāo)實(shí)，而“血瘀”貫穿疾病始末，也是該病反復(fù)難愈的主要原因[4]。去腐生新膏根據(jù)我院名老中醫(yī)繼承者陳鴻賓“外科正宗”學(xué)術(shù)思想而成，組方思想以活血化瘀去腐為主，其在臨床中配合現(xiàn)代紅光照射治療臁瘡，價(jià)格低廉，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究病例均為南京中醫(yī)藥大學(xué)南通附屬醫(yī)院中醫(yī)外科2020 年7 月—2021 年12 月收治的住院患者，共64 例，采用隨機(jī)數(shù)字表對照非盲法設(shè)計(jì)方式，分為試驗(yàn)組和對照組。其中試驗(yàn)組32 例，男19 例，女13 例；年齡37～89 歲，平均（65.00±10.30）歲；病程32～90 d，平均（47.00±14.19）d；潰瘍面積13.4～39.2 cm2，平均（8.84±6.81）cm2；潰瘍深度2.9～11.2 mm，平均（7.84±1.99）mm。對照組32例，男21 例，女11 例；年齡48～87 歲，平均（64.59±9.12）歲；病程31～90 d，平均（45.91±11.50）d；潰瘍面積13.0～37.4 cm2，平均（27.32±6.17）m2；潰瘍深度4.9～10.4 mm，平均（7.71±1.53）mm。兩組患者在性別、年齡、病程、潰瘍面積、潰瘍深度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)（審批號：通中院[2020]字006 號）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)全國高等中醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)外科學(xué)》第3 版中周圍血管病和淋巴管疾病章節(jié)中“臁瘡”[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定：1）小腿下1/3 脛骨兩旁（臁部）肌膚間見局部慢性潰瘍；2）中醫(yī)證屬“氣虛血瘀證”者，因病程較長，多為氣虛血瘀，癥見潰瘍大小不等，瘡面腐肉基本已凈，可有少量分泌物、膿苔、腐肉或伴有少許氣味，但肉芽灰白色淡、淡紫或暗紅，周圍皮膚黯黑，板滯木硬，常伴有腫脹，舌質(zhì)黯淡或有瘀斑，苔白膩，脈澀；3）中老年多見，常有長期站立工作及下肢靜脈曲張（筋瘤）、外傷感染致皮膚破潰等病史；4）臨床處于潰瘍期，病程在30 d 以上。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡20～90 歲；3）病程30～90 d；4）潰瘍面積10～40 cm2；5）患者志愿受試，簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）有糖尿病且血糖控制不平穩(wěn)，合并有糖尿病足者；2）B 超提示有下肢動脈斑塊，合并有下肢動脈硬化閉塞癥者；3）屬于其他類型潰瘍，如放射性潰瘍、結(jié)核性潰瘍、癌性潰瘍等；4）有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；5）妊娠或哺乳期患者；6）B 超或下肢深靜脈造影提示新生深靜脈血栓患者；7）正在使用其他藥物治療，影響療效判定或有嚴(yán)重精神疾患，未按規(guī)定用藥，無法獲取完整資料者。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療 1）創(chuàng)面常規(guī)碘伏消毒后，根據(jù)情況選取合適的清創(chuàng)方式，如常規(guī)手術(shù)清創(chuàng)、超聲清創(chuàng)、水刀清創(chuàng)等，清除膿液及壞死組織、痂皮等；2）保持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，控制基礎(chǔ)疾??；3）根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及結(jié)果給予敏感抗生素靜脈滴注；4）治療期間以臥床休息，抬高患肢為主，避免長時(shí)間站立或行走，盡量穿戴彈力襪。

1.3.2 紅光照射 兩組清創(chuàng)后均采用紅光照射治療，儀器采用深圳普門Lifotronic 光子治療儀，型號：Carnation-86E，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號：YZB/粵1138-2012。囑咐患者佩戴護(hù)目鏡，根據(jù)創(chuàng)面位置選取接受照射部位，開啟光子治療儀，選取紅光照射，使紅光中心正對創(chuàng)面中心（以光斑完全籠罩整個(gè)潰瘍面為宜），治療頭高度距肢體表面15～20 cm，設(shè)置照射時(shí)間20 min，照射治療過程中需密切觀察患者對溫度的感覺，每日2 次。

1.3.3 分組用藥 兩組均進(jìn)行一般治療及紅光照射，試驗(yàn)組配合“去腐生新膏”外用，該膏為有一定黏稠性的紫紅色軟膏，院內(nèi)制劑，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)檢室鑒定為合格產(chǎn)品，生產(chǎn)批號：20200116-20210315，涂抹時(shí)保證藥物覆蓋整個(gè)潰瘍面，但勿超過瘡周。對照組配合重組人堿性成纖維細(xì)胞生長因子（商品名：扶濟(jì)復(fù)，北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司生產(chǎn)，劑量為25 000 IU/支，生產(chǎn)批號：20200501）外用，同樣保證覆蓋整個(gè)潰瘍面。兩組均覆蓋無菌紗布后包扎，初期每天換藥，鮮活肉芽長出后隔日一換。

晞月原本聲音柔美，一哭起來愈加清婉悠亮，頗有一唱三嘆之效，十分哀戚。連遠(yuǎn)遠(yuǎn)站在外頭伺候的雜役小太監(jiān)們，亦不覺心酸起來。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 患肢臨床療效指標(biāo) 包括治療前后疼痛、腫脹、潰瘍面積、潰瘍深度及治療后創(chuàng)面愈合率、愈合時(shí)間。疼痛采用視覺模擬評分法（VAS）評估，用0～10 分表示患者疼痛程度，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越重；腫脹程度測量，以皮尺測量潰瘍外周與健側(cè)同位置肢體周徑差表示；潰瘍面積計(jì)算采用最大長寬法：潰瘍最大長度與垂直的最大寬度相乘得出估算面積；潰瘍深度：標(biāo)尺測量潰瘍最深處距離皮膚距離；創(chuàng)面愈合率=[(創(chuàng)面治療前面積-治療后面積)]/治療前面積×100%；愈合時(shí)間：開始治療至達(dá)到創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)所需時(shí)間。

1.4.2 創(chuàng)面愈合相關(guān)因素 包括治療前后創(chuàng)面細(xì)菌陽性率、患肢經(jīng)皮氧分壓（transcutaneous oxygen pressure,tcpO2）、皮膚不良反應(yīng)率。創(chuàng)面細(xì)菌陽性率：取創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)，記錄培養(yǎng)結(jié)果陽性例數(shù)，并計(jì)算陽性率；tcpO2采用TCM400 雙通道檢測系統(tǒng)（丹麥Radiometer 公司）測量：靜息平臥時(shí)≥40 mmHg 提示正常，20～39 mmHg 提示輕度缺血性病變，＜20 mmHg 提示重度缺血改變；皮膚不良反應(yīng)率：不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%，不良反應(yīng)包括使用后出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚瘙癢、周圍皮疹等。

1.4.3 血清炎癥及相關(guān)細(xì)胞因子 包括治療前后血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素（IL-6）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）。分別于治療前后采集兩組外周靜脈血3 mL 左右，以3 000 r/min 離心12 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CRP、IL-6、VEGF 水平，試劑盒購自深圳賽鵬芯生物技術(shù)有限公司，批號為20200212。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，符合正態(tài)分布時(shí)，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布時(shí)采用非參數(shù)軼和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后患肢臨床療效比較 兩組疼痛評分、腫脹情況治療后7 d、14 d 均較前減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），試驗(yàn)組在治療后7 d 疼痛、腫脹及治療后14 d 腫脹情況均輕于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后14 d 的潰瘍面積及深度較前均好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），試驗(yàn)組改善情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療14 d 后，治療組創(chuàng)面愈合率高于對照組，愈合時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患肢臨床療效相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組創(chuàng)面愈合不利因素比較 兩組的創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率、皮膚不良反應(yīng)率治療前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后tcpO2指標(biāo)兩組均較前明顯升高，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），試驗(yàn)組上升較對照組明顯，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表2。

表2 兩組創(chuàng)面愈合不利因素

表3 各組治療前后CRP、IL-6、VEGF 水平比較

3 討論

中醫(yī)學(xué)“臁瘡”為常見的周圍血管疾病之一，發(fā)病率高，且纏綿難愈，治療困難。如《瘍科選粹》云:“臁瘡由濕熱下注，瘀血凝滯，日久之后，氣多不墮，是以經(jīng)年不愈，變而成頑?！蓖瑫r(shí)指出“瘀血”與“濕熱”是導(dǎo)致臁瘡的病因[6]。外科三大家之一的清代高秉鈞在《瘍科心得集》言:“臁瘡者，乃風(fēng)熱濕毒相聚而成；或因飲食起居，虧損肝腎，陰火下流，外邪相搏而致?！奔醇毙云诙嘁驖駸嵯伦⑺拢洳∥辉谄?，濕盛困脾則肉爛，熱盛則肉腐；而臁瘡慢性期正因濕性重濁黏滯，導(dǎo)致疾病難愈，脾失健運(yùn)而致氣血不足，并久及肝腎，三陰虛熱，肝腎虧損，陰火下注與外邪相搏而肉腐發(fā)之。同時(shí)高氏亦認(rèn)為臁瘡有其本虛的一面，所謂“邪之所湊，其氣必虛”[7]。這與現(xiàn)代醫(yī)家的研究不謀而合。如唐漢鈞、崔公讓、曹建春等教授等亦認(rèn)為臁瘡的病機(jī)無外乎“虛”“瘀”“濕（腐）”[8-10]。其中唐漢鈞教授主張“祛瘀生新”，提出“祛瘀生肌”“補(bǔ)虛生肌”理論，適用于氣虛血瘀型臁瘡。

我院中醫(yī)外科陳鴻賓先生、倪毓生教授及龔旭初教授等均受陳實(shí)功外科正宗思想影響，善于外治，結(jié)合《外科正宗·雜瘡毒門臁瘡論》中臁瘡病相關(guān)概述[11]，以及“瘀不去，新不生”之經(jīng)驗(yàn)，對書中“蜈蚣餞”“生肌玉紅膏”“珍珠散”等方的組方思想進(jìn)行歸納，研創(chuàng)我院院內(nèi)制劑“去腐生新膏”，現(xiàn)今由丹參、當(dāng)歸、紫草、血竭等中藥組成。因“虛”者當(dāng)以內(nèi)服補(bǔ)中益氣，培本歸元，活血通絡(luò)為治，正如唐漢鈞教授采用生黃芪、太子參健脾益氣，使氣血充足，瘀毒移深就淺；桃仁、地龍養(yǎng)血和營通絡(luò)，使血?dú)馔ɡ?，脈絡(luò)暢通，推陳致新，符合慢性潰瘍以“虛”“瘀”為多見的臨床特征。而外用者當(dāng)以“活血化瘀新生”為治，因而我院去腐生新膏以丹參、當(dāng)歸為君藥。

隨著現(xiàn)代各類清創(chuàng)技術(shù)、局部植皮技術(shù)的發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合治療該病成為新的趨勢，在臨床治療過程中，西醫(yī)技術(shù)也當(dāng)以創(chuàng)面、創(chuàng)周的血瘀狀態(tài)為本病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。呂培文教授善于應(yīng)用植皮技術(shù)縮短“臁瘡”治療周期，他在臨癥應(yīng)用過程中指出“新瘀”是移植皮片的氣血被阻斷后的孤立狀態(tài)，有氣血?jiǎng)t生，無氣血?jiǎng)t死，創(chuàng)面床(土壤環(huán)境)與皮片間的血運(yùn)重建(營養(yǎng)灌溉)，氣血轉(zhuǎn)移是關(guān)鍵?！熬灭觥眲t是臁瘡本身筋脈氣血瘀阻的狀態(tài)[12]。

紅光治療作為一種新型治療方法，是一種紅色可見的光，對人體穿透力較強(qiáng)，能發(fā)揮多種生物化學(xué)效應(yīng)?？赏ㄟ^物理學(xué)的方法輸出特定波的單色光，產(chǎn)生高強(qiáng)度的光子，濾去對皮膚有損害作用的紫外線和具有明顯熱效應(yīng)的紅外線等部分，僅保留波長670～770 nm 紅光，具有促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝，促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子增加，促進(jìn)創(chuàng)傷部位血管生成，改善微循環(huán)和局部營養(yǎng)，促進(jìn)炎癥吸收、消腫及傷口愈合的功效。此外，紅光對皮膚的神經(jīng)末梢是一種溫和的熱刺激，使局部創(chuàng)面滲出減少，具有鎮(zhèn)痛作用[13]。加上紅光照射價(jià)格低廉、操作簡便的特點(diǎn)，我院將其廣泛應(yīng)用于各類慢性創(chuàng)面和血栓性疾病的治療，如慢性潰瘍、壓瘡、毒蛇咬傷所致傷肢腫痛、下肢靜脈血栓等，效果顯著。

如上所述，“去腐生新膏”的治療機(jī)制在于活血化瘀為治，而紅光治療的直接表現(xiàn)同樣是活血與改善循環(huán)，從機(jī)制上講二者作用類似，在外用藥物涂抹于創(chuàng)面時(shí)，紅光照射可以促進(jìn)創(chuàng)面更好地吸收藥物，二者從理論上有增效之功，因此根據(jù)臁瘡的“血瘀”致病特點(diǎn)，本研究將此中西醫(yī)結(jié)合外治法并用，加之慢性創(chuàng)面“氣虛”特點(diǎn)，擬通過臨床療效指標(biāo)、創(chuàng)面愈合相關(guān)因素、血清炎癥及相關(guān)細(xì)胞因子等多層面客觀評價(jià)二者聯(lián)合治療氣虛血瘀型臁瘡的療效。因清創(chuàng)是臁瘡病的基礎(chǔ)治療，對方式選擇不做要求，本次對照藥物選擇為臨床常用西藥——重組人堿性成纖維生長因子凝膠。

本研究臨床療效指標(biāo)包含疼痛、腫脹、潰瘍面積、潰瘍深度、創(chuàng)面愈合率和愈合時(shí)間，結(jié)果顯示，紅光照射聯(lián)合去腐生新膏較對照組能明顯改善患肢腫脹，且在治療早期能夠盡早緩解創(chuàng)面疼痛（第7天疼痛積分低于對照組）；治療14 d 后，試驗(yàn)組較對照組潰瘍面積、潰瘍深度均明顯縮小；創(chuàng)面愈合率高于對照組，最終愈合時(shí)間明顯低于對照組，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。創(chuàng)面愈合相關(guān)因素包含了創(chuàng)面細(xì)菌陽性率、皮膚不良反應(yīng)率、患肢tcpO2，通過tcpO2可以了解局部血液灌注情況，反映下肢血管皮膚微循環(huán)狀態(tài)。創(chuàng)面細(xì)菌陽性率、皮膚不良反應(yīng)率過高或tcpO2過低均可延緩潰瘍愈合時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)兩組創(chuàng)面細(xì)培養(yǎng)陽性率、皮膚不良反應(yīng)率無明顯差異，而試驗(yàn)組tcpO2高于對照組，提示試驗(yàn)組不僅不會延緩潰瘍愈合時(shí)間，還能改善局部微循環(huán)。血清炎癥及相關(guān)細(xì)胞因子包含CRP、IL-6、VEGF，其中CRP、IL-6 可反映創(chuàng)面炎癥反應(yīng)程度，過度的炎癥反應(yīng)會延長創(chuàng)面愈合時(shí)間和增加感染風(fēng)險(xiǎn)[14-15]；VEGF 是一種促血管形成再生的強(qiáng)大因子，能調(diào)控創(chuàng)面組織中成纖維細(xì)胞的生長，新生血管生成和恢復(fù)局部組織血流灌注，是下肢慢性潰瘍愈合的必備條件之一[16-17]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組CRP、IL-6下降更明顯，提示試驗(yàn)組在改善創(chuàng)面炎癥反應(yīng)方面效果更佳；而VEGF 較對照組表達(dá)更多，提示內(nèi)皮細(xì)胞增殖及血管新生增加明顯。

綜上所述，紅光照射治療聯(lián)合去腐生新膏外用治療氣虛血瘀型臁瘡效果良好，治療原理可能與改善創(chuàng)面瘀滯狀態(tài)，減輕創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血管新生，最終調(diào)解創(chuàng)面生長微環(huán)境有關(guān)，二者結(jié)合可以縮短臁瘡治療周期，且該聯(lián)合模式價(jià)格低廉，操作方便，值得推廣應(yīng)用。