苗倩倩，金沐陽，馬魯波，耿樹軍

糖尿病合并周圍血管病變屬于外周動(dòng)脈疾?。╬eripheral artery disease, PAD）最常見的類型之一。隨著我國糖尿病患病率逐年增加，且呈年輕化趨勢[1]，由此導(dǎo)致的下肢動(dòng)脈疾病也在不斷增加。糖尿病足（diabetic foot ulcer, DFU）合并嚴(yán)重下肢缺血增加了糖尿病足潰瘍愈合難度，以及感染、大截肢的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加了心血管病變的致殘率和病死率，預(yù)后很差[2]。有研究發(fā)現(xiàn)30%～50%的PAD 患者在5 年期間會(huì)發(fā)生心血管不良事件，包括心肌梗死和腦卒中[3]。血管腔內(nèi)治療因其侵入性損傷低，已成為比開放手術(shù)治療效果更佳的手段[4]。但較高的術(shù)后再狹窄率仍是目前的難題，特別對于嚴(yán)重鈣化病變、復(fù)雜長段病變及特殊解剖位置的病變[5]。定向斑塊旋切技術(shù)（directional atherectomy, DA）等減容新技術(shù)的出現(xiàn)為下肢重度鈣化、閉塞及特殊解剖位置病變提供了新的治療理念，已成為一種流行的血管腔內(nèi)治療技術(shù)。DA 是在不植入支架的前提下通過特殊的機(jī)械裝置清除血管內(nèi)的斑塊或血栓，擴(kuò)大管腔容積，減少血管阻塞，從而恢復(fù)血液流動(dòng)，可以為藥物涂層球囊（drug coated balloon, DCB）的置入創(chuàng)造良好的血管條件[6]。多項(xiàng)研究證實(shí)，定向斑塊旋切裝置（Turbohawk）聯(lián)合DCB 在PAD 的治療中具有確切療效，特別對嚴(yán)重鈣化病變、長段病變等難以通過單獨(dú)一種方式治療的病變[7-9]。本研究旨在評估定向斑塊旋切聯(lián)合藥物涂層球囊血管成形術(shù)治療缺血性糖尿病下肢病變的技術(shù)成功率和臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022 年5 月—2023 年5 月在我院應(yīng)用Turbohawk 聯(lián)合DCB 血管成形術(shù)治療的30 例缺血性糖尿病下肢病變患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合糖尿病診斷；2）具有典型下肢缺血癥狀，如患側(cè)肢體皮膚溫度下降、間歇性跛行、靜息痛、足趾潰瘍。Rutherford 分級(jí)≥3 級(jí)；3）經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）和彩色多普勒超聲檢查證實(shí)存在下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞，遠(yuǎn)端至少存在一支通暢的流出道血管；4）心肺功能可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）旁路再狹窄、閉塞；2）存在抗凝、抗血小板禁忌證或?qū)Φ鈩┻^敏；3）凝血功能障礙；4）急性動(dòng)脈血栓形成；5）存在嚴(yán)重心、肺、肝、腎等器官功能不全。

入選患者年齡42～92（68.6±13.2）歲；其中男24例，女6 例。90%（27/30）的患者具備靜息痛及肢端潰瘍壞疽等癥狀，Rutherford 分級(jí)[10]≥4 級(jí)。見表1。

表1 30 例缺血性糖尿病下肢病變患者的一般資料

入組30 例患者共30 條患肢，靶血管位于左下肢16 例，右下肢14 例。1 例（3.3%）為支架內(nèi)再狹窄（ISR）；3 例（10%）既往有PAD 治療史。血管造影見病變累及股淺動(dòng)脈（SFA）、腘動(dòng)脈（PA）及膝下動(dòng)脈（BTK）；慢性完全性閉塞（CTO）病變33.3%（10/30），平均病變長度2～30（15.13±9.56）cm，平均病變血管直徑2.5～6.0（4.28±0.81）mm。泛大西洋學(xué)會(huì)聯(lián)盟（trans-atlantic inter-society consensus，TASC II）[11]分級(jí)A、B、C 和D 級(jí)分別為3、3、4 和20 例。輕度鈣化2 例（6.7%），中度鈣化17 例（56.7%），重度鈣化11例（36.7%）。見表2。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，所有患者均同意并簽署手術(shù)知情同意書。

表2 30 例患者的基本病變特征

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前給予內(nèi)科基礎(chǔ)治療，積極控制血壓、血糖、血脂，術(shù)前戒煙。常規(guī)檢驗(yàn)血功能、尿功能、凝血功能、肝腎功能、糖化血紅蛋白、下肢血管多普勒超聲、踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）、CT 下肢動(dòng)脈造影等；術(shù)前常規(guī)予抗血小板聚集治療至少3 d，同時(shí)予以前列地爾（北京泰德制藥股份有限公司）10 μg 靜滴，1 次/d。

1.2.2 手術(shù)過程 患者入手術(shù)室后取仰臥位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因行局部浸潤麻醉后，選擇同側(cè)或?qū)?cè)股動(dòng)脈穿刺，置入血管鞘并順行或“翻山”建立手術(shù)入路，經(jīng)DSA 明確病變段位置、范圍及狹窄程度。患者全身肝素化方法：在同軸導(dǎo)管開始應(yīng)用時(shí)，靜脈團(tuán)注肝素溶液50～100 U/kg，以后每間隔1 h 追加1000～2000 U（常州千紅生化制藥股份有限公司，2 ml:12 500 U）[12]。在路圖引導(dǎo)下用單彎導(dǎo)管（美國強(qiáng)生公司）/支撐導(dǎo)管（美國EV3 公司）配合泥鰍導(dǎo)絲（中國泰爾茂公司）或V-18 導(dǎo)絲（中國波科公司）通過病變部位，并進(jìn)入遠(yuǎn)端流出道，導(dǎo)管跟進(jìn)確認(rèn)真腔后交換0.014 導(dǎo)絲。斑塊切除前，使用比靶血管直徑小1～2 mm 的普通球囊預(yù)擴(kuò)張旋切段動(dòng)脈，導(dǎo)入Turbohawk 斑塊旋切系統(tǒng)（美國美敦力公司），在路圖引導(dǎo)下，緩慢勻速推送旋切導(dǎo)管，并通過手柄旋鈕調(diào)整導(dǎo)管刀片角度，對管腔內(nèi)斑塊進(jìn)行4 個(gè)象限均勻切割，對于偏心性斑塊者，著重針對突出斑塊進(jìn)行定向旋切。隨后進(jìn)行造影確認(rèn)，觀察旋切后的管腔情況，并明確有無遠(yuǎn)端栓塞情況。然后采用與靶血管直徑相近的藥物涂層球囊（美國美敦力公司）擴(kuò)張3 min，球囊長度超過病變近遠(yuǎn)端至少1 cm 以完全覆蓋病變段血管，造影復(fù)查病變血管通暢情況，并記錄最小管腔直徑和狹窄程度。典型患者手術(shù)過程見圖1。

圖1 典型病例（男，68 歲，2 型糖尿病性足潰瘍）患者手術(shù)過程

1.2.3 術(shù)后處理 患者手術(shù)當(dāng)天常規(guī)皮下注射低分子肝素鈉注射液4000 U，每12 小時(shí)1 次，聯(lián)合口服雙聯(lián)抗血小板聚集藥物拜阿司匹林（德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司）100 mg+鹽酸氯吡格雷（中國賽諾菲制藥有限公司）75 mg，1 次/d，3 d 后停用抗凝藥物，繼續(xù)抗血小板聚集治療至少3 個(gè)月。

1.3 療效觀察和隨訪 29 例患者術(shù)后平均隨訪7～20(10.7±1.8)個(gè)月，1 例失訪，隨訪時(shí)詢問癥狀、體格檢查及彩色多普勒超聲檢查。療效主要觀察指標(biāo)：（1）一期通暢率：術(shù)后隨訪期間靶血管未出現(xiàn)再狹窄或閉塞，無需臨床再次干預(yù)的概率。（2）二期通暢率：靶血管術(shù)后發(fā)生狹窄或閉塞再次手術(shù)后通暢的概率。療效次要觀察指標(biāo)：（1）技術(shù)成功率：術(shù)后靶血管管腔狹窄率≤30%，可見連續(xù)血流通過，且1 周內(nèi)無靶血管穿孔和遠(yuǎn)處栓塞等。（2）免于靶病變重建率（TLR）：免于病變部位再次重建的概率。截肢率：小截肢是在清除感染和壞死組織的同時(shí)，通過對部分血管重建或肢體矯正，進(jìn)行開放性的局部截肢，有限地切除部分組織。大截肢分為低位截肢和高位截肢，低位截肢一般從膝下10 cm 處截肢，而高位截肢則需要從大腿根部截肢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以±s 表示，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)過程分析 手術(shù)過程中進(jìn)行股總動(dòng)脈分叉處旋切1 例（3.3.0%），股淺動(dòng)脈6 例（20.0%），股淺及腘動(dòng)脈13 例（43.3%），腘動(dòng)脈P2～P3 段7 例（23.3%），單純膝下動(dòng)脈3 例（10%）。18 例（60.0%）進(jìn)行了球囊預(yù)擴(kuò)張，預(yù)擴(kuò)球囊直徑2.0～5.0（2.5±0.7）mm。藥物涂層球囊1～2（1.2±0.4）枚，直徑2.5～4.5（2.4±1.9）mm，總長度60～360（182.3±88.4）mm。無補(bǔ)救性支架置入。27 例（90.0%）進(jìn)行了膝下血管重建，重建血管數(shù)目為1～3（1.6±0.8）條。

2.2 治療效果及預(yù)后 30 例缺血性糖尿病下肢病變患者全部進(jìn)行血運(yùn)重建成功（治療后殘余狹窄≤30%），技術(shù)成功率為100.0%。術(shù)后平均隨訪7～20(10.7±1.8)個(gè)月，術(shù)后一期通暢率為80.0%（26/30），二期通暢率為93.3%（28/30）。2 例復(fù)發(fā)患者，1 例為透析患者，1 例合并免疫系統(tǒng)疾病，免于靶病變重建率（TLR）為93.3%（28/30）。隨訪期間2 例患者因趾端壞死行壞死趾骨截趾術(shù)，小截肢率為6.7%（2/30），無大截肢或死亡等重大事件發(fā)生。

2.3 臨床癥狀緩解情況及不良事件發(fā)生情況 根據(jù)患者Rutherford 分級(jí)[10]，30 例缺血性糖尿病下肢病變患者中，1 例失訪，2 例因壞疽截趾，3 例間歇性跛行患者跛行距離較術(shù)前延長；4 例靜息痛患者癥狀緩解；潰瘍愈合患者13 例，占比72.2%（13/18）。5 例患者術(shù)中出現(xiàn)不良事件，其中3 例（10%）出現(xiàn)血管穿孔，經(jīng)普通球囊血管內(nèi)壓迫及血管外壓迫后緩解，DSA 顯示無造影劑外溢，未行開放手術(shù)治療；2例（6.7%）出現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞，經(jīng)導(dǎo)管抽吸血栓后，DSA顯示血流通暢，無需處理；未見限流性夾層發(fā)生。圍術(shù)期無穿刺點(diǎn)血腫，未見假性動(dòng)脈瘤形成等。

3 討論

糖尿病合并下肢缺血臨床治療效果仍不滿意。一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)，PAD 的患病率在糖尿病相關(guān)足部潰瘍（DFU）患者中高達(dá)50%[13]，是糖尿病足截肢的重要因素。本研究患者病變呈多節(jié)段、彌漫、長段血管病變，且血管鈣化嚴(yán)重，中重度鈣化病變占比高達(dá)93.3%，體現(xiàn)了缺血性糖尿病性下肢血管病變的特點(diǎn)，更容易形成慢性肢體威脅性缺血（chronic limb threatening ischemia，CLTI）。CLTI 與心血管發(fā)病率和死亡率增加、顯著的非創(chuàng)傷性截肢率及增加的醫(yī)療資源使用相關(guān)[14-17]。因此，有效且及時(shí)處理血管病變對于缺血性糖尿病下肢病變患者保持目標(biāo)肢體的完整性、預(yù)防截肢及治療和管理其他系統(tǒng)性疾病至關(guān)重要。

多項(xiàng)國內(nèi)外研究均證實(shí)Turbohawk 聯(lián)合DCB治療在嚴(yán)重鈣化股腘動(dòng)脈病變及支架內(nèi)再狹窄病變中較單純應(yīng)用DCB 顯示出更好的結(jié)果，具有更高的一期通暢率，還可提高肢體保留率[18-20]。本研究結(jié)果顯示，Turbohawk 聯(lián)合DCB 治療缺血性糖尿病下肢病變具有良好的治療效果，患者臨床癥狀均得到明顯改善，一期通暢率為80.0%。2 例患者行壞死趾骨截趾術(shù)，均為Rutherford 6 級(jí)。表明Turbohawk 聯(lián)合DCB 是治療缺血性糖尿病下肢病變的有效治療方式之一。這與Turbohawk 的工作原理有關(guān)，Turbohawk 采用較薄的旋轉(zhuǎn)葉片、更快的轉(zhuǎn)速和錐形的收集倉，通過有效增加管腔直徑，避免球囊擴(kuò)張引起的氣壓傷和血管彈性回縮，達(dá)到良好的治療效果，可彌補(bǔ)DCB 不能避免的血管彈性回縮及出現(xiàn)夾層的風(fēng)險(xiǎn)[21]。2 例復(fù)發(fā)患者均為重度鈣化病變，可能與減容不充分、DCB 藥物吸收差有關(guān)。DCB 血管成形術(shù)之前，應(yīng)充分進(jìn)行血管準(zhǔn)備，可有效增加管腔直徑，促進(jìn)紫杉醇藥物更好地滲透到動(dòng)脈壁并改善藥物攝取，提高遠(yuǎn)期通暢率。

采用Turbohawk 治療下肢動(dòng)脈缺血的常見并發(fā)癥包括血管穿孔、遠(yuǎn)端栓塞及限流性夾層形成。本研究的30 例患者中，有5 例患者術(shù)中出現(xiàn)不良事件，其中3 例血管穿孔，2 例遠(yuǎn)端栓塞。血管穿孔時(shí)患者會(huì)突然出現(xiàn)肢體疼痛，造影檢查可發(fā)現(xiàn)穿孔處大量造影劑滲出。因此，手術(shù)過程中要密切觀察患者表現(xiàn)，謹(jǐn)慎操作，注意旋切裝置的位置及走向，刀頭避免過分貼近血管壁，旋切斑塊的速度需勻速緩慢。當(dāng)發(fā)生血管穿孔時(shí)，應(yīng)立即停止操作，及時(shí)予以球囊擴(kuò)張臨時(shí)封堵破口進(jìn)行血管內(nèi)壓迫，必要時(shí)聯(lián)合血管外壓迫，以促使破口閉合。若球囊封堵及壓迫后仍有出血或大量造影劑滲出，可植入覆膜支架封閉破口。遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞是下肢動(dòng)脈疾病患者行介入手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，通過DSA 可見遠(yuǎn)端血管不顯影?？赏ㄟ^導(dǎo)管吸栓、置管溶栓、球囊貼附等方式恢復(fù)狹窄病變處血管管腔，還可通過遠(yuǎn)端置入保護(hù)傘預(yù)防栓塞發(fā)生[20]。手術(shù)過程中應(yīng)及時(shí)復(fù)查造影，密切關(guān)注遠(yuǎn)端流出道情況，可盡早發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)采取簡單有效的補(bǔ)救措施，通常不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本研究中，3 例患者血管穿孔通過球囊壓迫止血后緩解，復(fù)查造影未見造影劑外溢；2 例遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞通過導(dǎo)管吸栓也得到了有效緩解，造影遠(yuǎn)端血管顯影。

綜上所述，定向斑塊旋切聯(lián)合藥物涂層球囊擴(kuò)張成形術(shù)是一種安全有效的腔內(nèi)血管技術(shù)，可用于治療缺血性糖尿病下肢血管病變。減容治療可以機(jī)械性地去除斑塊并擴(kuò)大管腔，而不需要在血管內(nèi)置入支架。雖然有一定的不良事件發(fā)生，但及時(shí)補(bǔ)救通常不會(huì)造成嚴(yán)重后果。盡管定向斑塊旋切是一種有效的治療方法，應(yīng)根據(jù)術(shù)者學(xué)習(xí)曲線的提升逐步開展，針對患者的具體情況，選擇最優(yōu)方案以提高手術(shù)成功率，挽救肢體。