張 飛，劉 俊，楊曉建

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的骨折之一，占所有骨折的10%～20%，髖部骨折的50%～65%[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，股骨粗隆間骨折是典型的骨質(zhì)疏松性骨折，1 個月死亡率為10%，1 年死亡率為31%[3]。股骨粗隆間骨折發(fā)生后，患者需臥床制動，血液流動較差，血液聚集處于高凝狀態(tài)，極易誘發(fā)下肢靜脈血栓[4]。據(jù)報道[5]，粗隆間骨折本身是下肢靜脈血栓的危險因素，其風(fēng)險比股骨頸骨折增加2.5 倍。此外，多種共病的高患病率使老年患者比年輕患者更容易發(fā)生下肢深靜脈血栓[6]。下肢靜脈血栓脫落容易誘發(fā)急性肺栓塞、急性心肌梗死及急性腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。因此，及時發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓并有針對性地進行抗凝治療，對于防止下肢靜脈血栓，預(yù)防肺栓塞等并發(fā)癥具有重要意義。下肢靜脈血栓屬于中醫(yī)學(xué)“股腫”病范疇，近年來中醫(yī)藥治療下肢靜脈血栓具有顯著臨床療效[8-10]，骨科Ⅰ號合劑為我院自制的治療骨折術(shù)后下肢靜脈血栓中藥制劑，本研究探討骨科Ⅰ號合劑聯(lián)合利伐沙班片對股骨粗隆間骨折術(shù)后患肢腫脹及下肢靜脈血栓的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月—2022 年5 月于我院收治的股骨粗隆間骨折術(shù)后下肢靜脈血栓患者72 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第3 版》[11]診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）患者股骨間粗隆骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)后；3）患者術(shù)前行雙下肢靜脈彩超未見血栓形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）嚴(yán)重肝腎功能障礙或合并肺栓塞、急性心肌梗死、惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥；2）患者凝血功能障礙、重度貧血、血小板減少等血液系統(tǒng)疾?。?）消化道出血、皮膚紫癜等出血性疾病；4）患者既往服用過抗凝藥物，或?qū)ド嘲噙^敏患者；5）術(shù)后合并嚴(yán)重肺部感染、急性心力衰竭等疾??；6）合并下肢靜脈曲張、下肢彌散性淋巴管炎、急性小腿肌炎、急性小腿纖維組織炎等疾病。根據(jù)隨機數(shù)字表法將本組72 例患者分為觀察組與對照組各36 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。兩組治療過程中未出現(xiàn)剔除及脫落現(xiàn)象。本研究符合《赫爾辛基宣言》法則且患者家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)抗感染、護胃、補液、鎮(zhèn)痛等對癥支持治療，術(shù)后12 h 給予低分子量肝素鈉注射液100 IU/kg 皮下注射，2 次/d，治療7 d 后改為利伐沙班片（廠家：Bayer Pharma AG，規(guī)格：10 mg）每次15 mg，2 次/d，治療3 周后改為每次20 mg，1次/d，治療周期2 個月。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予骨科Ⅰ號合劑治療，骨科Ⅰ號合劑為我院自制劑，經(jīng)江蘇省中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)量產(chǎn)（蘇藥制字Z04001603）。組方具體為：炒蒼術(shù)3 600 g，忍冬藤9 000 g，川芎、赤芍、茯苓、澤瀉、澤蘭、烏藥、當(dāng)歸、桃仁、牛膝、香附、地鱉蟲各3 000 g，紅花、牛大黃各1 800 g，制乳香、厚樸、制沒藥、桂枝各1 500 g，由醫(yī)院中藥房煎藥室統(tǒng)一煎制發(fā)放，每瓶500 mL，每次40 mL，飯后半小時溫服，2 次/d，持續(xù)服藥2 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 依據(jù)參考文獻[12-13]擬定療效評價標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：雙下肢靜脈彩超提示股靜脈血流速度正常，D-二聚體陰性，患肢腫脹消失，活動后無疼痛不適。顯效：雙下肢靜脈彩超提示股靜脈血流速度較前提高80%，D-二聚體較前下降至少70%，患肢腫脹顯著減輕。有效：雙下肢靜脈彩超提示股靜脈血流速度較前提高50%～80%，D-二聚體較前下降40%～70%，患肢腫脹略減輕。無效：下肢靜脈彩超提示股靜脈血流速度無改善或提高不足50%，D-二聚體較前未改善或下降不足40%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 血栓彈力圖指標(biāo) 使用TEG-500 型血栓彈力圖儀及配套試劑于檢驗科進行檢測，包括凝血反應(yīng)時間（R）、凝血形成時間（K）、凝固角（α）、血栓最大強度（MA）和綜合凝血指數(shù)（CI）。

1.3.3 凝血指標(biāo) 治療前后采集患者靜脈血10 mL，離心取上層血漿，采用全自動凝血分析儀檢測血漿凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT）及D-二聚體水平。

1.3.4 下肢靜脈彩超結(jié)果 治療前后于我院周圍血管彩超室行雙下肢靜脈彩超，測量雙側(cè)股靜脈血流速度。

1.3.5 患肢腫脹程度 由兩名研究人員持相同卷尺分別測量患肢周徑，測量時下肢放松，測量時卷尺繞肢體一周，卷尺松緊適宜，若兩名研究員所得測量數(shù)據(jù)相差超過5 mm，需重新進行測量，若二者數(shù)值相差小于5 mm，取二者平均值為所得周徑。

1.3.6 下肢靜脈血栓發(fā)生率 治療2 個月后，于彩超室復(fù)查雙下肢靜脈彩超，觀察并記錄下肢有無靜脈血栓形成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26 版統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后觀察組總有效率為94.44%，顯著高于對照組75.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組血栓彈力圖指標(biāo)比較 治療前，兩組血栓彈力圖指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，兩組血栓彈力圖指標(biāo)R、K 值均較治療前升高，α、MA、CI 值均較治療前降低，且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血栓彈力圖指標(biāo)比較

2.3 兩組凝血指標(biāo)比較 治療前，兩組凝血指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后兩組血凝指標(biāo)PT、APTT、TT 值均較治療前升高，F(xiàn)IB、D-二聚體值均較治療前降低，且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組凝血指標(biāo)比較

2.4 兩組下肢股靜脈血流速度比較 治療前，兩組股靜脈血流速度差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，兩組下肢股靜脈血流速度均較治療前增快，且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組下肢股靜脈血流速度比較（cm/s）

2.5 兩組患肢腫脹程度比較 治療前，兩組患肢腫脹程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，兩組患者膝關(guān)節(jié)、髕骨上10 cm 周徑、髕骨下10 cm 周徑均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患肢腫脹程度比較

2.6 治療后下肢靜脈血栓發(fā)生率 治療2 個月后，觀察組下肢靜脈血栓發(fā)生率為13.89%（5/36），低于對照組的38.89%（14/36），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

下肢靜脈血栓屬于中醫(yī)學(xué)“股腫病”范疇，股骨粗隆間骨折患者術(shù)后長期臥床，引發(fā)機體氣血運行不暢，氣滯血瘀，瘀血阻于脈絡(luò)，加之久臥氣虛，氣虛也無力推動血液運行，下肢為血脈之末，脈絡(luò)滯塞不通，營血回流受阻，導(dǎo)致水津外溢聚濕，發(fā)為本病。本研究選用我院自制合劑骨傷Ⅰ號方，方中川芎、赤芍、桃仁、紅花、當(dāng)歸活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)，可加快下肢靜脈血流速度，減輕下肢腫脹不適，乳香、沒藥、香附活血行氣止痛，既可行氣促進肢體血液運行，又可止痛減輕患肢腫脹不適；地鱉蟲、牛膝、牛大黃發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、破血逐瘀之功，其走竄之性更強，同時還可以發(fā)揮牛膝補益肝腎、強筋健骨之功；茯苓、澤瀉、澤蘭利水滲濕，配合蒼術(shù)、厚樸益氣健脾，祛除水液痰濕邪氣，促進營血回流，加快靜脈血流速度；桂枝、烏藥溫通經(jīng)絡(luò)，忍冬藤疏通經(jīng)絡(luò)，進一步減輕肢體疼痛不適，臨床療效顯著。全方行氣活血，消腫止痛，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組所用的骨傷Ⅰ號方可提高下肢靜脈血流速度，減輕下肢腫脹。

血漿D-二聚體為下肢靜脈血栓的敏感性指標(biāo)，作為纖維蛋白的降解物，其水平升高說明患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)[14]。APTT 主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，其水平降低提示血液高凝狀態(tài)；PT 主要反映外源性凝血系統(tǒng)狀況，其數(shù)字降低提示血液高凝狀態(tài)；FIB 主要反映纖維蛋白原的含量，水平降低提示纖維蛋白降解產(chǎn)物減少，血漿D-二聚體水平隨之降低；TT 主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時間，TT 升高提示轉(zhuǎn)化纖維蛋白時間延遲，可有效減少血漿D-二聚體生成。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組可有效改善各凝血指標(biāo)，證實其治療下肢靜脈血栓的有效性，骨科Ⅰ號合劑發(fā)揮活血止痛、疏通經(jīng)絡(luò)之功，有效降低血液高凝狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，血栓彈力圖指標(biāo)與下肢靜脈血栓形成密切相關(guān)，可以動態(tài)檢測凝血狀態(tài)的變化，下肢靜脈血栓患者其R、K 值降低，α、MA、CI 值較高，當(dāng)R 值<5 min、K 值<1 min、MA 值>70 mm、α 角>72°中至少存在1 項時，其下肢靜脈血栓風(fēng)險較高[15-16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組可有效改善血栓彈力圖指標(biāo)，證實其治療下肢靜脈血栓的有效性。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，赤芍有效成分赤芍總甘可以發(fā)揮抗血小板聚集作用，降低血液高凝狀態(tài)，保護血管內(nèi)皮細胞并改善血液流變性，降低血液黏度[17]。研究發(fā)現(xiàn)赤芍總苷可以延長APTT及PT，增加紅細胞變形能力，達到抗凝改善血流動力學(xué)目的。沒藥的有效成分沒藥甾酮可以改善血管內(nèi)皮功能及凝血功能，減少線粒體細胞凋亡，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低血液高凝狀態(tài)[18]。桃仁有效成分水煎劑可以降低血管阻力，提高血流量，抑制血塊收縮，延長凝血時間，增加動脈的灌流量，降低血液高凝狀態(tài)[19]。紅花有效成分紅花黃色素可以延長凝血酶原時間，阻斷血小板活化，降低血管阻力，通過抑制五羥色胺的釋放降低血液黏度，發(fā)揮擴血管作用，改善血液流變學(xué)，減輕機體高凝狀態(tài)[20]。川芎活性成分即新綠原酸及川芎三萜可以與凝血酶、血栓調(diào)節(jié)蛋白相結(jié)合，發(fā)揮抗凝血活血性，降低血液高凝狀態(tài)[21]。澤蘭有效成分可以改善紅細胞流變性，抑制紅細胞聚集，抑制體內(nèi)血小板的聚集，延長凝血時間，降低體內(nèi)高凝狀態(tài)[22]。地鱉蟲水提液可以減少體內(nèi)血栓長度，增加紅細胞變形能力，降低血漿黏度，改善血液黏滯性，延長血漿凝血酶原時間，抑制凝血酶，改善血栓彈力圖相關(guān)指標(biāo)，減少血液聚集及最大凝固程度，改善機體高凝狀態(tài)[23]。

綜上所述，骨科Ⅰ號合劑聯(lián)合利伐沙班片可有效降低股骨粗隆間骨折術(shù)后患肢腫脹程度，減少下肢靜脈血栓形成，提高下肢靜脈血流速度，改善凝血及血栓彈力圖指標(biāo)，臨床療效顯著。