羅 杰，袁尚鋒，彭真靈，朱瑩瑩，羅 娟，萬文淵，袁 贊

隨著全球人口迅速老齡化，骨質(zhì)疏松癥已成為一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題[1]。骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨病，表現(xiàn)為骨組織骨密度下降，骨骼內(nèi)部結(jié)構(gòu)退行性變，導(dǎo)致骨骼脆性增加，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。骨折是骨質(zhì)疏松癥的常見并發(fā)癥，可引起患者劇烈疼痛并降低患者的活動(dòng)能力，嚴(yán)重者可喪失獨(dú)立生活能力，損害患者身心健康和生活質(zhì)量，甚至引發(fā)死亡[3]。橈骨遠(yuǎn)端骨折是老年患者中最常見的上肢骨折[4]，近年來，世界人口的老齡化增加了骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病率[5],中國50 歲以上骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率約為15%，80 歲以上發(fā)生率為36.6%。預(yù)計(jì)2035 年，中國橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松性骨折患者為483 萬例，2050 年達(dá)599 萬例[6]。目前臨床治療方案多為手法復(fù)位小夾板固定術(shù)[7]、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療及相關(guān)術(shù)后常規(guī)康復(fù)鍛煉[8]，但其復(fù)發(fā)率較高。近年來，中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松引發(fā)橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效顯著[9-10]，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“痿證”“骨折”等病范疇，老年人年過半百而腎氣自衰，腎陽虛弱不能主骨生髓，引發(fā)骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松在外傷等因素影響下形成骨折，老年患者正氣虛弱加之骨折外傷后，無力運(yùn)化氣血，瘀血阻滯脈絡(luò)，不通則痛，發(fā)為本病，因此中醫(yī)治療應(yīng)補(bǔ)腎活血、強(qiáng)筋健骨為治療原則。本研究探討補(bǔ)腎通絡(luò)湯聯(lián)合仙靈骨葆膠囊治療老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月—2022 年12 月我院收治的骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者124 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各62 例，觀察組中3 例患者不能耐受中藥治療而脫落，對(duì)照組中2 例患者主動(dòng)退出治療，1 例患者失訪，兩組各實(shí)際納入59 例，兩組基線資料比較無明顯差異（P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（2022 年版）》[11]骨質(zhì)疏松橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）符合《骨質(zhì)疏松性骨折中醫(yī)診療指南》[12]腎虛血瘀辨證標(biāo)準(zhǔn)：橈骨疼痛、刺痛拒按，腰膝酸軟，耳鳴耳聾，肌肉瘦削，皮下有瘀斑，舌紫暗苔白或有瘀斑，脈虛或弦澀。3）患者年齡60 周歲以上且有明確外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤等骨惡性腫瘤；2）骨結(jié)核、腰椎胸椎結(jié)核或合并其他部位骨折、陳舊性骨折等；3）骨折合并相關(guān)血管、神經(jīng)損傷；4）患者因甲狀腺、腎上腺等疾病引發(fā)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；5）長期服用糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥物等影響骨代謝藥物；6）粉碎性骨折等需要手術(shù)治療的骨折患者；7）先天性骨代謝異常疾病或先天性橈骨、腕關(guān)節(jié)等發(fā)育畸形；8）嚴(yán)重肝腎功能障礙、骨折誘發(fā)急性心肌梗死、惡性心律失常、急性肺栓塞、凝血功能障礙、重度貧血等急危重癥。剔除脫落標(biāo)準(zhǔn)：1）治療過程不耐受中藥治療；2）治療過程失訪或主動(dòng)退出；3）治療過程出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或加入其他臨床研究。本研究已簽署患者知情同意書且經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過（倫理號(hào)：2021 倫審第24 號(hào)-KY）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 依據(jù)《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》[13]規(guī)定，給予手法部位及固定：首先讓患者平臥在病床上，術(shù)者用雙手握住患者骨折的腕部，用力手握住患者第一、二、三、四指并向前拉伸，以讓患者保持筋骨拉伸。位于患者側(cè)面位置，雙手托住骨折處，用大拇指按住下折端，余指緊貼上折端凸出部。同時(shí)讓助手用雙手握住患者骨折一側(cè)的肘關(guān)節(jié)或前臂近端，用上壓下折端和提其上折端手法通過慢慢拔伸牽引以糾正重疊移位，然后屈腕尺偏腕關(guān)節(jié)糾正背側(cè)及橈側(cè)的移位；對(duì)于Smith 骨折則在拔伸牽引糾正重疊移位后，背伸尺偏腕關(guān)節(jié)糾正掌側(cè)及橈側(cè)移位，用準(zhǔn)備好的夾板及繃帶固定，且Smith 骨折掌側(cè)及橈側(cè)的夾板要超過腕關(guān)節(jié)；Colles 骨折的患者，背側(cè)及橈側(cè)夾板要超過腕關(guān)節(jié)。使得橈骨高度復(fù)位后比尺骨高出0.5 cm，橈骨掌側(cè)斜度一般保持在15°左右，使接合面平整，一般不超過0.5 mm。同時(shí)手法復(fù)位及固定后依據(jù)指南規(guī)定進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。藥物治療給予碳酸鈣D3 片（規(guī)格600 mg，惠氏制藥有限公司），每次1 片，每天1 次；給予阿法骨化醇軟膠囊（規(guī)格：0.25 μg，昆明貝克諾頓制藥有限公司），每次2 片，每天1 次。觀察時(shí)間6 周。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎通絡(luò)湯聯(lián)合仙靈骨葆膠囊治療，補(bǔ)腎通絡(luò)方組方：補(bǔ)骨脂、菟絲子各18 g，山萸肉、肉蓯蓉、杜仲各15 g、枸杞子、當(dāng)歸、獨(dú)活、川芎各12 g，雞血藤、赤芍、紅花、懷牛膝各9 g，炙甘草6 g。若瘀血痛甚者，加用沒藥、三七各9 g，若關(guān)節(jié)疼痛甚者，加用蜈蚣2 條或全蝎3 g，若腎陽虛較重，加用淫羊藿、烏藥各15 g。水煎服400 mL，1 劑/d，分早晚兩次飯后各溫服200 mL。仙靈骨葆膠囊[規(guī)格：0.5 g/粒，國藥集團(tuán)同濟(jì)堂(貴州)制藥有限公司]，每次3 粒，每天2 次，觀察時(shí)間6 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)證候評(píng)分 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[14]將橈骨疼痛、腰膝酸軟、耳鳴耳聾、肌肉瘦削依據(jù)無、輕、中、重計(jì)0、2、4、6 分。

1.3.2 癥狀消退時(shí)間 通過隨訪記錄兩組患者骨折愈合時(shí)間、腫脹消退時(shí)間和疼痛緩解時(shí)間。

1.3.3 血清骨代謝指標(biāo)及骨密度水平 治療前后采集患者空腹靜脈血10 mL，離心取上層血清，采用ELISA 法測定血清骨鈣素、Ⅰ型前膠原氨基端前肽及Ⅰ型膠原C 端肽β 降解產(chǎn)物水平。采用品源雙能X 射線骨密度儀測定骨密度水平

1.3.4 腕關(guān)節(jié)功能 治療前后通過腕關(guān)節(jié)側(cè)位X線片測量關(guān)節(jié)面前后緣的最高點(diǎn)連線，與橈骨長軸線的垂線之間的夾角即掌傾角；測量橈骨縱軸線的垂線與橈骨遠(yuǎn)端尺橈側(cè)最遠(yuǎn)點(diǎn)連續(xù)夾角即尺偏角。

1.3.5 并發(fā)癥情況 記錄兩組患者治療過程及治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，包括腕部皮膚損傷、下尺橈脫位、橈偏畸形、殘留疼痛、橈神經(jīng)損傷等。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)參考文獻(xiàn)[14-15]制定臨床療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：患者橈骨疼痛、腰膝酸軟等癥狀顯著減輕，中醫(yī)證候評(píng)分較前減少≥75%，骨折愈合時(shí)間及腫脹消退時(shí)間縮短≥1/3。有效：患者橈骨疼痛、腰膝酸軟等癥狀有所減輕，中醫(yī)證候評(píng)分較前減少50%～75%，骨折愈合時(shí)間及腫脹消退時(shí)間縮短1/5～1/3。無效：患者癥狀無改善或加重，骨折愈合時(shí)間及腫脹消退時(shí)間未縮短或延遲?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布且方差齊計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候評(píng)分 治療后兩組橈骨疼痛評(píng)分、腰膝酸軟評(píng)分、耳鳴耳聾評(píng)分、肌肉瘦削評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候評(píng)分比較

2.2 癥狀消退時(shí)間 治療后觀察組骨折愈合時(shí)間、腫脹消退時(shí)間及疼痛緩解時(shí)間均短于對(duì)照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組癥狀消退時(shí)間比較

2.3 血清骨代謝指標(biāo)及骨密度水平 治療后兩組血清骨鈣素、I 型前膠原氨基端前肽及骨密度水平均較治療前升高，血清Ⅰ型膠原C 端肽β 降解產(chǎn)物水平較治療前降低，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組血清骨代謝指標(biāo)及骨密度水平比較

2.4 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能 治療后兩組掌傾角、尺偏角角度均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能比較

2.5 臨床療效 治療后觀察組總有效率為94.92%，顯著高于對(duì)照組的84.75%(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組臨床療效比較

2.6 并發(fā)癥情況 治療后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.78%（4/59），顯著低于對(duì)照組20.34%（12/59），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.627，P＜0.05）。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，老年患者正氣不足、腎氣虛衰，腎主骨生髓，腎氣衰弱則骨骼失于濡養(yǎng)，腎藏精，腎精不足則骨髓空虛失于濡養(yǎng)，筋脈遲軟而發(fā)為骨折。骨痿患者外傷后易發(fā)生骨折，老年患者氣虛無力推動(dòng)氣血運(yùn)行，瘀血貫穿疾病發(fā)展始終，加之腎虛無力藏精，不能主骨生髓，骨骼肌肉失于濡養(yǎng)而發(fā)病，因此補(bǔ)腎為治療本病的根本大法，活血化瘀貫穿治療全過程。補(bǔ)腎通絡(luò)湯來源《傷科大成》中補(bǔ)腎活血湯加減化裁而來，補(bǔ)腎活血湯具有補(bǔ)腎助陽、活血止痛之功，符合本病的病機(jī)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血湯治療骨質(zhì)疏松骨折取得顯著臨床療效[16-17]。本研究采用補(bǔ)腎通絡(luò)湯治療，補(bǔ)腎通絡(luò)方中補(bǔ)骨脂、菟絲子、枸杞子補(bǔ)腎助陽，直達(dá)病機(jī)為君藥，山萸肉、肉蓯蓉、杜仲可補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨，助君藥增強(qiáng)藥力，又可益骨生髓，改善腰膝酸軟、肌肉瘦削等中醫(yī)證候，共為臣藥。佐以當(dāng)歸、雞血藤行血補(bǔ)血，配以赤芍、紅花、川芎、懷牛膝、獨(dú)活活血化瘀，通絡(luò)止痛，改善橈骨疼痛不適，炙甘草調(diào)和諸藥為使藥。全方通過活血化瘀、補(bǔ)腎助陽，助骨生髓，通絡(luò)止痛、通則不痛，因此可有效降低中醫(yī)證候評(píng)分。仙靈骨葆膠囊中的淫羊藿、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂可補(bǔ)腎助陽、強(qiáng)筋健骨，熟地黃填精益髓，配合丹參、知母活血化瘀，發(fā)揮活血通絡(luò)、補(bǔ)腎壯骨之功，可直達(dá)病機(jī)，在治療骨質(zhì)疏松癥引發(fā)骨折上臨床療效顯著。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，血清骨鈣素、I 型前膠原氨基端前肽及Ⅰ型膠原C 端肽β 降解產(chǎn)物是骨質(zhì)疏松的重要影響因素，為重要骨代謝指標(biāo)[18]。骨密度是骨強(qiáng)度的指標(biāo)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎通絡(luò)湯聯(lián)合仙靈骨葆膠囊可以改善骨代謝指標(biāo)，提高骨密度，進(jìn)而改善腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)骨脂有效成分異補(bǔ)骨脂素可以促進(jìn)成骨分化，增加血清骨鈣素水平，上調(diào)骨橋蛋白及堿性磷酸酶表達(dá)，調(diào)控成骨細(xì)胞代謝，改善骨質(zhì)疏松，提高骨密度水平[19]。菟絲子黃酮類成分可以減少鈣、磷流失，下調(diào)相關(guān)蛋白表達(dá)，通過多途徑多靶點(diǎn)作用調(diào)節(jié)骨代謝，改善骨質(zhì)疏松，提高骨密度[20]。杜仲黃酮成分可以調(diào)控氨基酸代謝及相關(guān)蛋白水平，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖并減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到改善骨質(zhì)疏松增強(qiáng)骨質(zhì)目的[21]。淫羊藿的有效成分淫羊藿苷可以上調(diào)成骨細(xì)胞成分，改善骨微結(jié)構(gòu)并改善骨髓環(huán)境，提高骨髓間質(zhì)干細(xì)胞水平以緩解骨質(zhì)疏松[22]。從現(xiàn)代藥理學(xué)角度證實(shí)補(bǔ)腎通絡(luò)湯及仙靈骨葆膠囊多味中藥具有抗骨質(zhì)疏松、提高骨密度、增高骨質(zhì)的作用。

研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎通絡(luò)湯聯(lián)合仙靈骨葆膠囊可以縮短骨折愈合時(shí)間、腫脹消退時(shí)間及緩解時(shí)間，通過補(bǔ)腎助陽、活血通絡(luò)、強(qiáng)筋健骨的作用功效，提高骨密度水平，改善骨代謝，達(dá)到通則不痛的目的。此外，中藥治療可以發(fā)揮多途徑、多靶點(diǎn)治療效果，發(fā)揮骨重建作用機(jī)理。研究發(fā)現(xiàn)，仙靈骨葆膠囊可以激活p38 MAPK 信號(hào)通路，上調(diào)成骨相關(guān)因子以減輕骨質(zhì)疏松，降低骨折發(fā)生率[23]。補(bǔ)腎通絡(luò)湯為《傷科大成》補(bǔ)腎活血湯加減化裁而來，研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血湯能夠通過抑制TLR4/MyD88 信號(hào)軸來防治骨質(zhì)疏松癥，提高骨密度及血清鈣磷含量，抑制骨微環(huán)境的炎癥因子，降低骨折發(fā)生率[24]。

綜上所述，補(bǔ)腎通絡(luò)湯聯(lián)合仙靈骨葆膠囊治療老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效顯著，可降低中醫(yī)證候評(píng)分，提高骨密度水平，改善骨代謝指標(biāo)及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并發(fā)癥少。