王 哲,孫 晝,馮 爽,陶明勇,金新葉,王 乙,楊流雯

鸚鵡熱是一種由鸚鵡熱衣原體(Chlamydiapsittaci,Cps)引起的人獸共患傳染病,主要的傳染源是帶菌鳥類、家禽和畜牧類動(dòng)物,此外患者和帶菌宿主的分泌物也具有傳染性[1-4]。Cps是一種革蘭氏陰性胞內(nèi)菌,首先從鸚鵡體內(nèi)分離出來(lái),可在其眾多宿主動(dòng)物中引起廣譜性疾病,一般以接觸患病的鳥類或家禽以及被其污染的環(huán)境物品而感染,家庭及醫(yī)院聚集性病例報(bào)道提示可能存在人傳人,但相對(duì)較罕見[1, 5-6]。其臨床表現(xiàn)各異,大多表現(xiàn)為無(wú)癥狀感染者,少許病人迅速進(jìn)展為重癥肺炎,甚至危及生命[7]。國(guó)外研究報(bào)道,人類感染鸚鵡熱衣原體引起的肺炎占社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)的1%～2%,而在入住重癥監(jiān)護(hù)室的重癥肺炎患者中,其比例可能高達(dá)8%[8-10],提示對(duì)鸚鵡熱病例可能存在漏診。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)鸚鵡熱死亡病例多以臨床報(bào)道為主,流行病學(xué)調(diào)查研究很少見,且報(bào)道的病例預(yù)后相對(duì)較好,死亡病例較為罕見[11-13]。2022年11月,杭州市某三甲醫(yī)院報(bào)告1例鸚鵡熱死亡病例,市、區(qū)疾控中心聯(lián)合開展了流行病學(xué)調(diào)查和溯源研究,為今后鸚鵡熱死亡病例調(diào)查處置提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 以杭州市首例鸚鵡熱衣原體感染的死亡病例作為調(diào)查對(duì)象。

1.2 方 法

1.2.1 流行病學(xué)調(diào)查 對(duì)病例進(jìn)行個(gè)案流行病學(xué)調(diào)查,調(diào)查內(nèi)容包括個(gè)人基本情況、發(fā)病就診經(jīng)過、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、發(fā)病前20 d的禽鳥類接觸史、發(fā)病前20 d的可疑癥狀人員接觸史、密切接觸人員等。

1.2.2 病例定義 2022年10月1日以來(lái),病例所在小區(qū)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛等流感樣癥狀的病例。

1.2.3 病例搜索 根據(jù)病例定義,通過對(duì)病例家屬訪談、查看居住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療記錄、疫情網(wǎng)報(bào)數(shù)據(jù)瀏覽等方式,開展病例搜索。

1.2.4 采樣檢測(cè) 采集病例肺泡灌洗液、外周血,由杭州杰毅生物技術(shù)有限公司采用宏基因組二代測(cè)序(metagenomics next-generation sequencing, mNGS)技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)。采集病家外環(huán)境涂抹樣本、病例家庭成員咽拭子,由疾病預(yù)防控制中心采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(Real-time PCR)方法(試劑來(lái)自北京卓誠(chéng)惠生生物科技股份有限公司)開展鸚鵡熱衣原體檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 病例女,81歲,家務(wù)待業(yè),有高血壓慢性病史,自述日常規(guī)律服藥控制,既往血吸蟲肝病史數(shù)十年,長(zhǎng)期服用中藥治療。居住于杭州市A區(qū)B街道C小區(qū)內(nèi),日常與兒子、兒媳和孫子同住,該小區(qū)共876戶、2 341人,小區(qū)為現(xiàn)代化小區(qū),內(nèi)部無(wú)家禽鳥類養(yǎng)殖。

2.2 發(fā)病診療過程 2022年10月22日,病例出現(xiàn)咳嗽、咽痛等癥狀,未引起重視且未治療。10月27日出現(xiàn)腹脹等癥狀,前往轄區(qū)某二級(jí)醫(yī)院急診科就診,B超提示:門靜脈系統(tǒng)顯示部分血流道暢,后回家治療。10月29日再次前往該院住院,入院后出現(xiàn)大量黑糊狀便,伴有鮮血,予哌拉西林他唑巴坦、泰能抗感染,奧曲肽止血、輸血、補(bǔ)液、抑酸保胃等對(duì)癥處理后,大便轉(zhuǎn)變?yōu)檎｜S便,其余癥狀有所緩解。胸部CT提示:右肺感染,雙側(cè)胸腔少量積液伴雙肺下葉膨脹不全,主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈鈣化;心臟彩超提示:左房偏大,左室舒張功能減退,主動(dòng)脈硬化,主動(dòng)脈瓣輕度返流,三尖瓣輕度反流。10月31日前往某省級(jí)三甲醫(yī)院急診就診,予以完善痰培養(yǎng)后,診斷提示為鸚鵡熱衣原體感染,予奧馬環(huán)素抗感染治療,后因“咳嗽半月余,腹脹1周余,黑便6 d”至該院消化內(nèi)科入院治療。11月5日,因“消化道出血”去世。詳見圖1。

圖1 杭州市首例鸚鵡熱死亡病例發(fā)病就診時(shí)間軸(月/日)Fig.1 The timeline for the onset and treatment of the first death case of psittacosis in Hangzhou City (month/day)

2.3 檢驗(yàn)結(jié)果 病例血常規(guī)檢查顯示C反應(yīng)蛋白明顯增高。10月31日采集的痰液和外周血,開展mNGS,痰液中檢出白色假絲酵母、肺炎克雷伯菌、鸚鵡熱衣原體、擁擠棒狀桿菌、人皰疹病毒4型(EB病毒),其中鸚鵡熱衣原體序列數(shù)494,相對(duì)豐度0.12%;外周血中檢出人皰疹病毒4型(EB病毒)和鸚鵡熱衣原體,鸚鵡熱衣原體序列數(shù)2,相對(duì)豐度11.77%。見表1。

表1 杭州市首例鸚鵡熱死亡病例病原學(xué)、血液、影像學(xué)檢查結(jié)果Tab.1 Examination results of pathogenicity, and blood and imaging tests for the first psittacosis death case in Hangzhou City

2.4 流行病學(xué)調(diào)查

2.4.1 病例搜索 根據(jù)病例定義,10月以來(lái)該小區(qū)內(nèi)的流感樣癥狀病例共21例,其中19例確診為流感,2例按照感冒治療1周后痊愈,調(diào)查后發(fā)現(xiàn)無(wú)禽鳥類接觸史。病例的家庭成員、同單元鄰居、病例接觸較多的朋友均無(wú)相關(guān)癥狀出現(xiàn)。

2.4.2 禽鳥類暴露史 病例所在小區(qū)為城區(qū)生活小區(qū),內(nèi)部環(huán)境整潔,無(wú)禽類規(guī)?；B(yǎng)殖戶,所在單元無(wú)其他鳥類飼養(yǎng)戶,病例未在單元內(nèi)接觸禽鳥;病例由于年紀(jì)較大,日常主要在家中活動(dòng),偶爾在小區(qū)內(nèi)散步,散步時(shí)未接觸其他家養(yǎng)禽鳥,亦無(wú)小區(qū)外禽鳥類接觸史。10月11日,其子在外經(jīng)某流動(dòng)攤販處購(gòu)買1只鸚鵡至家中,至發(fā)病前,病例每日基本均有飼養(yǎng)、玩賞鸚鵡等接觸活動(dòng),且接觸時(shí)無(wú)任何防護(hù)措施。該鸚鵡自10月13日出現(xiàn)精神萎靡、不進(jìn)食等情況。

2.4.3 可疑病例接觸史 病例由于年紀(jì)較大,活動(dòng)范圍相對(duì)局限,一般以居家和小區(qū)內(nèi)活動(dòng)為主,接觸人員局限,據(jù)病例家屬回憶,10月以來(lái)未接觸過有發(fā)熱、咳嗽等癥狀的類似病例,來(lái)訪家中的親朋好友亦無(wú)可疑癥狀。

2.4.4 旅居史 病例自10月以來(lái)未離開過杭州市A區(qū),無(wú)外地旅居史。

2.5 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查 共采集病家外環(huán)境涂抹樣本27份,病例家庭成員咽拭子3份,日常密切接觸者咽拭子8份。由于病例家屬在病例確診鸚鵡熱后,已將該鸚鵡放飛,飼養(yǎng)環(huán)境也做清理,故外環(huán)境樣本均為病家中可能被污染處的物體表面涂抹樣本。經(jīng)Real-time PCR檢測(cè),所有樣本均為陰性。

3 討 論

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果等判斷為1起因日常接觸患病鸚鵡暴露而感染鸚鵡熱衣原體疫情,共發(fā)現(xiàn)1例確診病例,后因基礎(chǔ)疾病死亡,為該市報(bào)道的首例鸚鵡熱衣原體感染的死亡病例,后續(xù)未發(fā)現(xiàn)續(xù)發(fā)病例。病例以咳嗽、咽痛為首發(fā)癥狀,發(fā)病前14 d內(nèi)有患病鸚鵡接觸史,痰液和外周血mNGS結(jié)果提示有鸚鵡熱衣原體感染,診斷為鸚鵡熱病例[8,11,14-15]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,病例在發(fā)病前14 d內(nèi)有鸚鵡接觸史,鸚鵡在家中飼養(yǎng)期間出現(xiàn)癥狀,病例日常接觸鸚鵡時(shí)無(wú)防護(hù)措施,且發(fā)病前無(wú)其他禽鳥類及可疑癥狀人員接觸史,故感染來(lái)源基本認(rèn)為是家中飼養(yǎng)鸚鵡時(shí)接觸暴露而感染發(fā)病。本次疫情為該市報(bào)道的首例鸚鵡熱死亡病例,提示年紀(jì)較大且有基礎(chǔ)性疾病的病例,在感染鸚鵡熱衣原體后,發(fā)展成重癥甚至死亡的可能性較大。

鸚鵡熱在我國(guó)不是法定報(bào)告?zhèn)魅静?病例呈散在分布,近年來(lái)報(bào)道逐漸增多[16],但國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]?？紤]到其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查和影像學(xué)檢查等無(wú)特異性,僅依靠常規(guī)檢測(cè)手段很難明確診斷,進(jìn)而耽誤后續(xù)治療。美國(guó)CDC相關(guān)指南建議,鸚鵡熱最可靠的診斷方法是采集呼吸道分泌物樣本,并從中分離出鸚鵡熱衣原體[18],但鸚鵡熱衣原體的培養(yǎng)和分離率較低[19],且對(duì)實(shí)驗(yàn)室條件要求極高,一般醫(yī)院基本難以實(shí)現(xiàn)[20];而澳大利亞衛(wèi)生部門則建議優(yōu)先使用核酸檢測(cè)的方法[21]。目前國(guó)內(nèi)鸚鵡熱病例多通過mNGS在不明原因肺炎病例中確診,該方法可以在無(wú)法明確診斷的肺炎病例中找到可能的原因[22]。正因?yàn)辂W鵡熱明確診斷較為困難,容易錯(cuò)失最佳救治時(shí)機(jī),最終導(dǎo)致死亡[6-15]。此病例自發(fā)病至明確診斷的時(shí)間間隔為11 d,先后3次在2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,加之年齡較大,且長(zhǎng)期患有慢性基礎(chǔ)疾病,最終因消化道出血死亡。

本調(diào)查研究存在局限性,首先,由于接到報(bào)告時(shí)間較晚,病家外環(huán)境及可疑鸚鵡均被處理,開展外環(huán)境采樣時(shí)未檢測(cè)到陽(yáng)性樣本,沒能完善溯源調(diào)查結(jié)果;其次未對(duì)家庭成員、親友密接、同單元鄰居等開展血清抗體檢測(cè),不排除有其他人感染的可能。

我國(guó)目前尚無(wú)針對(duì)鸚鵡熱的防控指南和方案,總結(jié)近幾年鸚鵡熱的處置經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),對(duì)今后的鸚鵡熱防控工作提出如下建議:1)對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn),提高對(duì)鸚鵡熱的認(rèn)識(shí);2)在醫(yī)務(wù)人員開展病例診療工作時(shí),針對(duì)流感樣癥狀病例,尤其是不明原因的呼吸道病例,應(yīng)主動(dòng)詳細(xì)詢問其流行病學(xué)史,重點(diǎn)是禽鳥類接觸暴露史;3)全市范圍內(nèi)已關(guān)?；钋萁灰资袌?chǎng)多年,但仍存在私下交易行為,應(yīng)廣泛開展健康教育活動(dòng),提高市民認(rèn)識(shí),避免接觸活禽,日常飼養(yǎng)禽鳥動(dòng)物時(shí),做好個(gè)人防護(hù),禽鳥類養(yǎng)殖戶、屠宰從業(yè)人員等高風(fēng)險(xiǎn)人員做好癥狀監(jiān)測(cè),如有相關(guān)癥狀及時(shí)就醫(yī)并主動(dòng)報(bào)告禽鳥類接觸史;4)由于人傳人相對(duì)局限,病例的密接判定標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)收緊,對(duì)密接不需要隔離,做好癥狀監(jiān)測(cè)即可;5)對(duì)重癥、死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的不明原因肺炎病例,在沒有明確診斷時(shí)建議盡早開展mNGS檢測(cè)。

利益沖突：無(wú)