劉 燁,熊才運(yùn),周 浩,羅林蔭,劉宇清,駱文龍,葉惠平△

(1.貴州省人民醫(yī)院耳鼻喉科,貴陽 550002;2.貴州省人民醫(yī)院發(fā)育行為兒科,貴陽 550002;3.貴州省人民醫(yī)院聽力科,貴陽 550002;4.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻喉科,重慶 400010)

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)是兒童早期常見的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病,臨床表現(xiàn)以社交及溝通障礙、刻板行為、興趣狹隘及感知覺異常為主[1]。ASD由于致殘率高已成為世界重大公共衛(wèi)生健康問題,早期發(fā)現(xiàn)并給予有效干預(yù)對ASD的預(yù)后極其重要[2]。目前對ASD的診斷主要依據(jù)行為學(xué)分析[3],缺乏可靠的生物學(xué)標(biāo)志物。2017年出版的《孤獨癥譜系障礙兒童早期識別篩查和早期干預(yù)專家共識》中強(qiáng)調(diào),“五不”行為可作為ASD早期行為指標(biāo)[4],其中“不應(yīng)”行為包括叫名反應(yīng)和共同注意,表現(xiàn)為幼兒對父母的呼喚聲充耳不聞,叫名反應(yīng)不敏感,該行為指標(biāo)可能提示ASD患兒存在腦干聽覺傳導(dǎo)通路功能障礙。既往研究報道,ASD常合并腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potential,BAEP)不同波形的異常[5-6],BAEP目前已成為ASD患兒常規(guī)的臨床輔助檢查之一。因此,本文旨在探討B(tài)AEP在ASD患兒早期識別中的診斷效能,以期為BAEP在ASD臨床應(yīng)用提供重要的數(shù)據(jù)支撐,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1—8月貴州省人民醫(yī)院確診的30例ASD患兒(ASD組)和22例發(fā)育遲緩(developmental delay,DD)患兒(DD組)的BAEP檢測結(jié)果。ASD組男24例(92.31%),女6例(7.69%),平均年齡(2.94±0.96)歲。DD組男17例(77.27%),女5例(22.73%),平均年齡(2.63±0.82)歲。既往文獻(xiàn)報道,難治性癲癇發(fā)作、服用抗癲癇藥物、癲癇伴DD患兒的BAEP檢測可存在異常[9]。因此,選取同期性別、年齡匹配,且認(rèn)知發(fā)育正常,排除中耳炎、聽力障礙等疾病,首次發(fā)作未服用抗癲癇藥物并于貴州省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的37例確診為新發(fā)癲癇但認(rèn)知發(fā)育正常的患兒作為對照組,其中男24例(64.87%),女13例(35.14%),平均年齡(3.09±1.03)歲。本研究獲得貴州省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有患兒家長均口頭告知并自愿加入研究。

1.2 方法

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第5版)》(DSM-5)[7],并排除耳炎、聽力障礙等相關(guān)疾病。DD診斷標(biāo)準(zhǔn)同樣參照DSM-5,主要表現(xiàn)為在大運(yùn)動、精細(xì)運(yùn)動、語言理解與表達(dá)、認(rèn)知、日常生活及活動等發(fā)育維度中存在≥2個維度明顯落后于同齡兒[8],并排除中耳炎、聽力障礙、ASD等相關(guān)疾病。

1.2.2ASD評估

采用孤獨癥評定量表(autism spectrum rating scale,ASRS)協(xié)助診斷ASD。ASRS由GOLDSTEIN和NAGLIER于2009年編制[10],國內(nèi)由周浩等[11]于2013年對ASRS量表進(jìn)行改良并建立常模,中文版ASRS量表分為社交溝通、異常行為、自我管理3個亞量表,共60個條目,適用年齡為2～18歲,判斷標(biāo)準(zhǔn)為總分≥60分定義為篩查陽性[12]。

1.2.3DD評估

采用發(fā)育篩查測試量表(development screen test,DST)對≤4歲兒童進(jìn)行認(rèn)知水平檢測。DST分為運(yùn)動、適應(yīng)能力和智力3個維度,共120個條目,評估結(jié)果以發(fā)育商(development quotient,DQ)和智商(mental intelligence,MI)表示,以MI<70定義為智力DD[13]。>4歲的患兒采用中國韋氏幼兒智力量表(C-WYCSI)進(jìn)行智力評估,以MI<70定義為智力障礙[14]。

1.2.4BAEP檢測

采用MAICO公司的耳聲發(fā)射檢測儀在安靜睡眠狀態(tài)下對3組進(jìn)行BAEP檢查,首先對患兒進(jìn)行聽反應(yīng)閾測定,閾值正常者可繼續(xù)完成BAEP檢查。所有患兒在誘發(fā)85 dB刺激下進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄,重點記錄雙側(cè)耳Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波間期,3組均完成雙耳檢查。判斷標(biāo)準(zhǔn):參照貴州省人民醫(yī)院聽力科實驗室對照組正常數(shù)據(jù),以Ⅰ波≥1.87 ms、Ⅲ波≥4.13 ms、Ⅴ波≥6.02 ms、Ⅰ～Ⅲ波≥2.42 ms、Ⅲ～Ⅴ波≥2.00 ms、Ⅰ～Ⅴ波≥4.32 ms和/或波缺失記為異常。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 BAEP檢測結(jié)果

ASD組Ⅰ、Ⅴ波較對照組延長,DD組Ⅲ、Ⅴ波較對照組延長,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。ASD組BAEP異常率以Ⅴ、Ⅲ～Ⅴ波常見,DD組以Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波常見,兩組異常率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.968,P=0.024),見表2。

表1 3組BAEP結(jié)果比較

表2 ASD組與DD組各波異常情況[n(%)]

2.2 ASD患兒BAEP各波與ASRS評分的相關(guān)性

Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波與ASRS評分無相關(guān)性(P>0.05),見表3。

表3 BAEP各波形與ASRS評分的相關(guān)性分析

2.3 3組BAEP各波ROC曲線分析

繪制ASD組與對照組BAEP各波的ROC曲線,結(jié)果顯示ASD組與對照組Ⅲ、Ⅴ、Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波AUC>0.6,具有較好的區(qū)分效度,見表4、圖1。繪制ASD組與DD組BAEP各波的ROC曲線,結(jié)果顯示ASD組與DD組各波AUC<0.6,無明顯的區(qū)分效度,見表5、圖2。繪制DD組與對照組BAEP各波的ROC曲線,結(jié)果顯示DD組與對照組Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波AUC>0.6,具有較好的區(qū)分效度,見表6、圖3。

A:Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波ROC曲線;B:Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波ROC曲線。

A:Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波ROC曲線;B:Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波ROC曲線。

表4 ASD組與對照組BAEP各波AUC

表5 ASD組與DD組BAEP各波AUC

表6 DD組與對照組BAEP各波AUC

3 討 論

BAEP是指誘發(fā)聲刺激引起的神經(jīng)沖動在腦干聽覺傳導(dǎo)通路上的電活動,可客觀評估耳蝸及腦干網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的功能狀況[15-16],BAEP由5個波(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ波)組成,Ⅰ、Ⅱ波代表聽覺傳入通路的周圍性波群,Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ波代表中樞段動作電位。其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波更具有診斷意義。本研究結(jié)果顯示,ASD組、DD組BAEP均存在異常,其中ASD組以Ⅴ、Ⅲ～Ⅴ波異常率最高,DD組以Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波異常率最高,兩組BAEP各波異常率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。且ASD組BAEP結(jié)果與ASRS評分無相關(guān)性,提示BAEP異常與ASD嚴(yán)重程度無關(guān)聯(lián)。此外,ROC曲線結(jié)果顯示,BAEP在鑒別ASD與DD無明顯區(qū)分能力。既往研究報道,ASD患兒大腦通常存在結(jié)構(gòu)性差異[17],且ASD患兒的語言障礙與聽力-腦干功能障礙相關(guān)[18]。國外研究顯示,DD患兒的腦干功能同樣存在異常[19]。結(jié)合既往研究及本研究結(jié)果,提示腦干功能異常可導(dǎo)致ASD與DD患兒出現(xiàn)相似的癥狀。

近年國內(nèi)外研究顯示,ASD患兒存在腦干功能異常,ASD患兒Ⅲ、Ⅴ、Ⅰ～Ⅲ、Ⅰ～Ⅴ波較正常兒童延長,ASD成人患者Ⅴ波較正常人縮短[20-21],且Ⅴ/Ⅰ波波幅比值普遍存在異常[22]。另有研究顯示,ASD患兒在1歲以內(nèi)Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波均延長[23]。但吳學(xué)文等[24]報道ASD患兒的BEAP與正常兒童基本一致,或無明顯差異。本研究結(jié)果顯示,ASD患兒BAEP的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波均延長,其中Ⅴ波和Ⅲ～Ⅴ波異常率最高,與既往研究結(jié)果存在差異,這考慮與患兒年齡跨度及研究方法的不同有關(guān)。有文獻(xiàn)報道,BEAP異常僅存在于ASD亞型之一[25],本研究由于樣本量有限未對ASD患兒進(jìn)行分型,且研究對象的波幅值未收集完整,今后可對ASD患兒各亞型之間進(jìn)行BAEP前瞻性隊列研究。

本研究結(jié)果提示,ASD組與DD組BAEP均有異常,總體而言存在明顯差異,兩組BAEP潛伏期結(jié)果提示,ASD組Ⅲ波結(jié)果較DD組縮短,Ⅰ、Ⅴ波較DD組延長;ASD組Ⅲ波異常率較DD組低,Ⅴ、Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波異常率均較DD組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。值得注意的是,DD組Ⅰ波未見異常,提示DD患兒的聽覺傳入優(yōu)于ASD患兒[26]。而3組ROC曲線結(jié)果顯示,BAEP對ASD組與DD組未體現(xiàn)明顯的區(qū)分效能,但對ASD組與對照組、DD組與對照組具有較好的識別效能。

目前BAEP對ASD研究結(jié)論尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),但多數(shù)研究結(jié)論為Ⅴ波異常率最高,本研究結(jié)果顯示ASD組BAEP潛伏期的Ⅰ、Ⅴ波均較對照組延長(P<0.05),而Ⅲ波無明顯差異,與既往文獻(xiàn)研究顯示Ⅴ波延長保持一致[17,27-28]。Ⅰ、Ⅲ波與既往研究結(jié)論存在差異,可能與樣本量、納入標(biāo)準(zhǔn)、測試方法或機(jī)器存在差異等因素有關(guān)。此外,DD組BAEP的Ⅲ、Ⅴ波同樣較對照組延長(P<0.05),而Ⅰ波無明顯差異。

綜上所述,ASD患兒常存在BAEP異常,以Ⅴ波異常率最高,ASD與DD患兒之間存在一定差異,表現(xiàn)為Ⅲ波較DD患兒童縮短,Ⅰ、Ⅴ波較DD患兒延長。因此,BAEP檢測可參考作為識別ASD患兒早期預(yù)警指標(biāo)之一,但不能作為鑒別ASD和DD的指標(biāo)。本研究不足之處在于:BAEP對鑒別ASD與DD無充分證據(jù),但ASD與DD患兒BAEP的Ⅰ、Ⅲ波有一定差異,今后可對ASD與DD患兒BAEP的Ⅰ、Ⅲ波深入研究,以期為鑒別ASD與DD患兒提供科學(xué)理論依據(jù)。