孫 飛 陳玉瓊 普 艷 何 俊 龔漢明

1 云南新昆華醫(yī)院,云南省昆明市 650032; 2 云南經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院; 3 云南省第一人民醫(yī)院

心力衰竭患者常多種疾病并存,是心血管疾病的最終歸宿,也是最主要的死亡原因,但其具有病因復(fù)雜、病程長(zhǎng)等特點(diǎn),易加重患者心理負(fù)擔(dān),導(dǎo)致患者用藥依從性差,甚至放棄治療。有研究表明[1],40%～60%的患者用藥依從性較差,常出現(xiàn)自行增減藥物用量、更改服藥時(shí)間、調(diào)換藥物種類、停止服藥等,導(dǎo)致患者病情難以得到有效控制,使得再次就診或再住院次數(shù)增加,進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量,甚至危及患者生命。目前國內(nèi)用藥教育仍處于初級(jí)階段,雖然藥師已參與多種疾病用藥教育過程中,但對(duì)于心力衰竭患者用藥教育相關(guān)報(bào)道以護(hù)理干預(yù)為主且只針對(duì)用藥依從性[2],實(shí)施規(guī)范化藥師用藥教育報(bào)道較少且用藥教育內(nèi)容及流程標(biāo)準(zhǔn)缺乏。因此本研究通過建立藥師“一對(duì)一”的個(gè)體化用藥教育模式并實(shí)施,以評(píng)估該個(gè)體化用藥教育模式對(duì)心衰患者再入院率、用藥依從性、焦慮情緒和生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年11月—2022年2月我院心內(nèi)科住院的94例心力衰竭患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。11例無效病例(試驗(yàn)組1例死亡,1例放棄治療,2人失聯(lián);對(duì)照組2例死亡,2例放棄治療,3例失聯(lián))。試驗(yàn)組最納入43例,男23例,女20例;65歲及以下20例,65～75歲(含)8例,75歲以上15例;紐約心功能分級(jí)(NYHA):Ⅱ、Ⅲ級(jí) 32例,Ⅳ級(jí)11例。對(duì)照組最終納入40例,男26例,女14例;65歲及以下18例,65～75歲(含)8例,75歲以上14例;NYHA 分級(jí):Ⅱ、Ⅲ級(jí)30例,Ⅳ級(jí)10例。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《心力衰竭診治治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn),確診心力衰竭;心功能處于Ⅱ～Ⅳ級(jí);能正常溝通;年齡>18歲;患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):因老年癡呆、意識(shí)障礙、精神分裂、嚴(yán)重抑郁等難以配合或無法正常交流者;合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;臨床資料不全者;自身不愿意接受隨訪或因死亡、失聯(lián)等中斷隨訪者。

1.2 方法 對(duì)照組由醫(yī)師收集患者基本情況,接受常規(guī)治療和復(fù)診,其健康宣教由醫(yī)師/護(hù)士按病區(qū)常規(guī)進(jìn)行,在規(guī)定時(shí)間內(nèi)由醫(yī)師/護(hù)士進(jìn)行常規(guī)隨訪。試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予藥師“一對(duì)一”個(gè)體化用藥教育,具體方法如下:(1)藥學(xué)問診:在入院24h內(nèi)進(jìn)行藥學(xué)問診,收集相關(guān)信息,引導(dǎo)患者抒發(fā)內(nèi)心所想,鼓勵(lì)其宣泄、表達(dá)在治療過程中所遇到的問題及行為,并對(duì)患者存在的問題進(jìn)行記錄及個(gè)體化分析。(2)出院用藥教育:針對(duì)藥學(xué)問診過程中患者存在的問題制定個(gè)體化用藥教育清單,并在患者出院當(dāng)天由藥師以“一對(duì)一”的方式給予患者出院用藥教育,包括:①疾病教育:講解疾病相關(guān)知識(shí),介紹心衰病因、誘因、臨床表現(xiàn)等,告知治療目的及效果,幫助患者樹立信心,使之認(rèn)識(shí)到疾病并不可怕,并自行思考自身需要改變的問題并在治療過程中承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。②出院用藥教育清單:依據(jù)患者的情況制定個(gè)體化的出院用藥指導(dǎo)清單,包括藥物名稱、用法用量、是否需要長(zhǎng)期使用、常見不良反應(yīng)及處置、臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)時(shí)間及達(dá)標(biāo)目標(biāo)值,并給予口頭用藥教育以確保患者已正確理解及掌握。③生活指導(dǎo):為患者講解日常飲食及生活方面需注意和避免的事項(xiàng),指導(dǎo)患者進(jìn)行心衰癥狀和體征的自我監(jiān)測(cè),出現(xiàn)呼吸困難加重、活動(dòng)耐量下降、靜息心率增加、雙下肢水腫再現(xiàn)或加重、體重增加(3d突增2kg以上)等心衰加重的癥狀和體征時(shí),可增加利尿劑的劑量并及時(shí)就診,鼓勵(lì)患者適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)鍛煉。④心理、精神指導(dǎo):藥師采用認(rèn)知行為療法(CBT)打消患者及家屬對(duì)心衰的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí),幫助他們正確認(rèn)識(shí)心衰,建議患者保持積極樂觀的心態(tài),必要時(shí)可考慮短暫性的抗焦慮/抗抑郁藥治療。(3)藥學(xué)隨訪:告知患者藥學(xué)隨訪的目的,且在用藥教育后2周、1個(gè)月、6個(gè)月分別對(duì)患者進(jìn)行電話或微信隨訪且對(duì)隨訪過程中患者遇到或擔(dān)心問題給予動(dòng)態(tài)信息支持并給予相應(yīng)的干預(yù)措施。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組隨訪過程中因心衰再次入院的次數(shù),比較兩組再入院率。(2)對(duì)兩組用藥教育前(T0)及用藥教育后2周(T1)、1個(gè)月(T2)、6個(gè)月(T3)的用藥依從性、焦慮情緒及生活質(zhì)量進(jìn)行比較。采用Morisky用藥依從性問卷、焦慮自評(píng)表(SAS)、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量量表(MLHFQ)作為患者評(píng)價(jià)量表,其中Morisky評(píng)分(0～8分)分值越高代表用藥依從性越好,SAS評(píng)分(0～80分)及MLHFQ評(píng)分(0～105分)分值越低代表焦慮狀況及生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組再入院率比較 隨訪6個(gè)月,試驗(yàn)組有4例因心衰再次入院,再入院率為9.3%(4/43),低于對(duì)照組的27.5%(11/40),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.635,P=0.031)。

2.2 兩組患者用藥依從性比較 整體分析示,Morisky 評(píng)分組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及分組與時(shí)間交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。隨時(shí)間推移,兩組Morisky評(píng)分呈上升趨勢(shì);T1～3時(shí)且試驗(yàn)組Morisky 評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者M(jìn)orisky 評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者焦慮評(píng)分比較 整體分析示,SAS評(píng)分組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及分組與時(shí)間交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。隨時(shí)間推移,兩組的SAS均呈下降趨勢(shì);T3時(shí),試驗(yàn)組SAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者SAS評(píng)分比較分)

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較 整體分析示,MLHFQ評(píng)分組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及分組與時(shí)間交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。與T0相比,T1～3時(shí)兩組MLHFQ評(píng)分呈降低趨勢(shì),且試驗(yàn)組均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者M(jìn)LHFQ評(píng)分比較分)

3 討論

心衰是慢性疾病,患者需終身服藥,且再入院率高,造成患者以為自己患上“絕癥”,往往選擇放棄治療或放松治療。在本研究隨訪過程中對(duì)照組有11例因心衰再次入院,再入院率為27.5%,與心衰患者2～3個(gè)月內(nèi)30%[3]再入院率基本相符,遠(yuǎn)高于試驗(yàn)組因心衰再入院率(9.3%),說明個(gè)體化用藥教育模式可降低心衰患者的再入院率。而20%～63%的心衰患者再入院主要原因?yàn)榉幰缽男圆?對(duì)疾病知識(shí)不了解、藥物不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)收入等為導(dǎo)致用藥依從性差的危險(xiǎn)因素,是否接受用藥教育為用藥依從性的保護(hù)因素[4]。在國外,醫(yī)院設(shè)立患者教育委員會(huì),由醫(yī)、藥、護(hù)共同參與并提供分工不同的教育,而在國內(nèi)大多患者趨向于跟醫(yī)師討論藥物相關(guān)問題,但時(shí)間缺乏及對(duì)出院前用藥教育不重視,導(dǎo)致患者依從性差及錯(cuò)誤的用藥行為。本文中試驗(yàn)組在醫(yī)護(hù)教育的基礎(chǔ)上聯(lián)合藥師“一對(duì)一”個(gè)體化用藥教育模式,指導(dǎo)患者正確用藥,加強(qiáng)對(duì)藥物不良反應(yīng)的識(shí)別及進(jìn)行相關(guān)處置,同時(shí)在患者出院后也延續(xù)院外干預(yù),補(bǔ)充和強(qiáng)化院內(nèi)干預(yù)的內(nèi)容,對(duì)其存在的不足和問題給予針對(duì)性的指導(dǎo),提高了患者的認(rèn)知和用藥依從性。本文結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者M(jìn)orisky評(píng)分顯著高于對(duì)照組,說明個(gè)體化用藥教育模式可引導(dǎo)患者嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,從而提高患者的依從性。

焦慮抑郁也是很多心衰患者面臨的問題,有研究[5]顯示心衰患者焦慮抑郁發(fā)病率高達(dá)40.1%,并且焦慮的發(fā)病率與患者生活質(zhì)量相關(guān)。國外研究[6]顯示對(duì)于心衰合并抑郁焦慮患者使用抗抑郁/焦慮藥物治療療效低于CBT。CBT是由美國精神病學(xué)家A.T.貝克教授針對(duì)抑郁癥提出的心理療法,主要包括行為認(rèn)知理論,通過建立初步信任及相關(guān)知識(shí)宣教,幫助患者自動(dòng)思維,矯正錯(cuò)誤思想,緩解和控制疾病應(yīng)激源,提出積極的想法。本研究試驗(yàn)組中藥師采用CBT療法并在隨訪過程中給予心理、精神干預(yù),結(jié)果顯示,試驗(yàn)組在用藥教育后6個(gè)月SAS評(píng)分低于對(duì)照組,這一結(jié)果符合抑郁狀態(tài)的心理治療起效[7]時(shí)間。除此之外,試驗(yàn)組在用藥教育后各時(shí)間點(diǎn)SAS評(píng)分均低于用藥教育前,且這種改善隨時(shí)間推移越明顯,這一結(jié)果與Huang等[7]的研究結(jié)果一致。但本研究中未對(duì)兩組患者的抗焦慮抑郁藥使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,存在一定的缺陷。

世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)為生活質(zhì)量是指?jìng)€(gè)體根據(jù)自身所處的文化背景、價(jià)值系統(tǒng)對(duì)其生活的主觀評(píng)價(jià),常采用生活質(zhì)量(QOL)評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估,明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量量表(MLHFQ)作為心衰患者特異性QOL評(píng)估工具,因其普適性和靈敏性,廣泛用于心衰患者生活質(zhì)量評(píng)估。而心衰患者病因復(fù)雜,生活質(zhì)量受損程度明顯高于高血壓、糖尿病等慢性疾病患者[8],較差的生活質(zhì)量給患者及家庭帶來了極大困擾。本研究以MLHFQ作為心衰患者生活質(zhì)量評(píng)估,采用個(gè)體化用藥教育模式,在用藥教育的實(shí)踐中與患者建立互相信任、良好的藥患關(guān)系,讓患者感受到溫暖和社會(huì)的支持,告知患者居家監(jiān)測(cè)指標(biāo)與不良反應(yīng)識(shí)別及處置,減少患者就診次數(shù),增加了患者對(duì)生活的信心。本文結(jié)果顯示,試驗(yàn)組心衰患者的MLHFQ評(píng)分低于對(duì)照組,且隨時(shí)間推移差異越顯著,說明經(jīng)藥師個(gè)體化用藥教育可提高心衰患者的生活質(zhì)量。

綜上所述,該用藥教育模式可提高心力衰竭患者用藥依從性及生活質(zhì)量,降低患者焦慮情緒,對(duì)患者疾病控制具有積極意義。但本研究納入病例樣本數(shù)有限,且排外死亡及放棄治療患者數(shù)據(jù),可能會(huì)對(duì)最終結(jié)果產(chǎn)生一定影響。