陳照娣 黃綺蕓 葛文逸 張 瑾

上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院老年病科 200333

卒中相關性肺炎(Stroke-associated pneumonia,SAP)是指腦卒中患者急性期及后遺癥期并發(fā)的肺感染。SAP是導致卒中患者病情惡化、預后不良及死亡的重要原因,是住院死亡率增加、出院預后差的獨立危險因素[1]。因此應開展規(guī)范化的預防和治療。SAP發(fā)生的病理生理機制比較復雜,有研究[2]顯示高齡或卒中后交感神經(jīng)興奮性增加介導的免疫功能低下,使患者抗病能力降低也是導致SAP的原因,但是目前臨床上缺乏SAP的有效預測指標。以往有研究[3]顯示,中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)、血小板與淋巴細胞比值(PLR)、C反應蛋白/白蛋白(CRP/ALB)均與老年腹膜透析相關性感染的嚴重程度及預后存在一定的關系,但是其在SAP中的研究報道并不多見。基于此,本文采用回顧性分析方法探討了NLR、PLR、CRP/ALB診斷卒中相關性肺炎的價值及其對預后的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用回顧性分析方法。納入2020年10月—2022年3月我院收治的80例SAP患者為觀察組,同期選取單純卒中患者90例為對照組。觀察組中男43例,女37例;年齡45～80歲,平均年齡(63.47±5.29)歲;BMI 16～23kg/m2,平均BMI(19.35±2.60)kg/m2;吸煙情況:伴有吸煙史15例,無吸煙史65例;美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NISHH)評分12～19分,平均NISHH評分(16.47±2.30)分。對照組中男50例,女40例;年齡43～78歲,平均年齡(61.52±4.71)歲;BMI 17～24kg/m2,平均BMI(20.62±2.58)kg/m2;吸煙情況:伴有吸煙史18例,無吸煙史72例;NISHH評分10～18分,平均NISHH評分(16.15±2.09)分。2組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會的審核,患者或家屬均知情同意,符合《赫爾辛基》的相關要求。

1.2 選擇標準 納入標準:(1)卒中診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4];(2)發(fā)病后8h入院;(3)SAP診斷符合《卒中相關性肺炎診治中國專家共識(2019更新版)》[5];(4)年齡≥18歲;(5)卒中治療方案相同。排除標準:(1)既往腦卒中病史,顱腦損傷或神經(jīng)功能受損者;(2)伴有其他部位感染、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病等;(3)入院后24h內(nèi)死亡。

1.3 檢測方法 入院后采集空腹靜脈血5ml,離心(3 000r/min,30min,離心半徑15cm)后獲取血清。采用全自動血細胞分析儀檢測中性粒細胞、淋巴細胞、血小板水平,采用免疫比濁法檢測白蛋白水平,計算NLR、PLR、CRP/ALB。嚴格按照操作規(guī)程進行。

1.4 預后隨訪 SAP患者隨訪28d。采用肺炎嚴重程度(PSI)評分系統(tǒng)對患者的預后進行評價,分為Ⅰ～Ⅴ5個風險等級,其中Ⅰ～Ⅲ為低風險(預后良好),Ⅳ～Ⅴ為中高風險(預后不良)。

2 結(jié)果

2.1 2組NLR、PLR、CRP/ALB比較 觀察組NLR、PLR、CRP/ALB明顯高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 2組NLR、PLR、CRP/ALB比較

2.2 NLR、PLR、CRP/ALB對SAP診斷價值 三者聯(lián)合檢測診斷SAP的AUC、靈敏度均明顯高于 NLR、PLR、CRP/ALB單項檢測(P<0.05),見表2、圖1。

表2 NLR、PLR、CRP/ALB對SAP診斷價值

2.3 預后良好與預后不良SAP患者NLR、PLR、CRP/ALB比較 預后不良SAP患者NLR、PLR、CRP/ALB明顯高于預后良好SAP患者(P<0.05),見表3。

表3 預后良好與預后不良SAP患者NLR、PLR、CRP/ALB比較

2.4 NLR、PLR、CRP/ALB對SAP預后的影響 多因素COX分析顯示,NLR、PLR、CRP/ALB是影響SAP患者預后不良的獨立危險因素(P<0.05),見表4。

表4 NLR、PLR、CRP/ALB影響SAP預后的COX分析

3 討論

SAP是腦卒中的常見并發(fā)癥,具有持續(xù)時間長、復發(fā)率高、神經(jīng)系統(tǒng)惡化等特點,若不及時診治,極易威脅患者的生命健康,造成巨大的經(jīng)濟負擔。故早期診斷SAP對于提高患者的生存率、改善患者的生存質(zhì)量至關重要。

目前認為,SAP是基于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)二者之間平衡紊亂導致的全身炎癥反應。根據(jù)《卒中相關性肺炎診治中國專家共識(2019更新版)》中關于SAP的診斷標準,白細胞計數(shù)是主要實驗室指標,結(jié)合癥體征、影像學檢查、病原學檢查等,缺乏統(tǒng)一、便捷的診斷指標。病原微生物及機體炎癥反應調(diào)控機制均可參與SAP的發(fā)生發(fā)展,當病原微生物感染機體時,患者體內(nèi)的血小板過度活化,炎癥因子的合成與分泌隨之升高。近年來的研究發(fā)現(xiàn),NLR、PLR、CRP/ALB在炎癥反應的調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用,能夠較好地反映機體不同的炎癥狀態(tài),具有靈敏度高、快速、便捷、無創(chuàng)等優(yōu)點,已經(jīng)成為公認反映全身炎性反應的良好指標之一。其中,中性粒細胞是炎癥反應中常見的炎性細胞,通過中性粒細胞的激活與遷徙來清除病原體與損傷組織,參與炎癥反應;血小板活化后可釋放血小板活化因子PAF,進而誘導血栓素A2的生成,促進二磷酸腺苷、5-羥色胺等活性物質(zhì)的釋放,加劇炎癥反應,故NLR與患者預后具有較高的相關性,其持續(xù)升高標志著患者死亡風險增加,是目前臨床上評估SAP患者預后的一項重要指標[6]。PLR作為血栓形成、炎癥反應的典型標志物,可反映SAP疾病進展過程中的血栓形成、炎癥浸潤的病理變化[7]。CRP是機體發(fā)生組織損傷時的非特異性炎性標志物,在白細胞介素(IL)-1、IL-6、干擾素、腫瘤壞死因子等細胞因子的調(diào)控作用下,由肝細胞合成,其水平與炎癥嚴重程度正相關。ALB是唯獨由肝細胞合成的運輸?shù)鞍?其含量與肝臟合成功能密切相關,是評估機體營養(yǎng)狀態(tài)的最可靠標志。同時,ALB通過可逆性結(jié)合體內(nèi)無機離子、難溶性小分子無機物形成易溶的復合物,可參與調(diào)節(jié)血液中的膠體滲透壓的調(diào)節(jié)分子,可以改善腦微血管的血液灌注量,抑制炎性因子、有毒物質(zhì)在毛細血管中的黏附,改善腦微血管環(huán)境,從而發(fā)揮神經(jīng)保護的作用。髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后早期低ALB血癥,極易誘發(fā)術(shù)后肺炎,也表明白蛋白含量下降與多種感染性并發(fā)癥密切相關。CRP/ALB既可反映患者的營養(yǎng)狀態(tài),又可評估患者的炎癥反應程度,可用于SAP的診斷[8-9]。

本文結(jié)果表明,NLR、PLR、CRP/ALB均具有一定的SAP的診斷價值,且聯(lián)合檢測診斷高于單一檢測,與龐蘇迎等[10]的研究結(jié)論基本相符。本文結(jié)果還顯示,SAP患者的NLR、PLR、CRP/ALB明顯高于非SAP患者,提示卒中患者發(fā)生SAP后NLR、PLR、CRP/ALB明顯增高,需引起臨床關注;三者聯(lián)合檢測對SAP的AUC、靈敏度明顯高于各項指標單獨檢測,提示該三項指標聯(lián)合檢測能夠明顯提高診斷價值,但是臨床上也要注意漏診、誤診情況。

綜上所述,NLR、PLR、CRP/ALB聯(lián)合檢測對SAP的診斷效能由于各指標單項檢測,NLR、PLR、CRP/ALB是SAP患者預后不良的獨立危險因素。今后還需要擴大樣本量,增加評價指標進行深入研究。