李 玲, 晏益民,廖世波,向 成 ,肖 瀟

(武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院,湖北 孝感 432100)

冠心病的發(fā)病率存在國(guó)家、地區(qū)差異,研究[1]顯示,2型糖尿病患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)更高。我國(guó)成年人中糖尿病患病率達(dá)12%,與非糖尿病患者相比,糖尿病患者冠心病的發(fā)病率升高2～4倍,2型糖尿病患者中有60%～80%死于心臟病[2]。同型半胱氨酸(Hcy)是一種含硫基的非必需氨基酸,可通過多種分子機(jī)制參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展,高Hcy是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。糖化血紅蛋白(HbAlc)是評(píng)估糖尿病患者血糖控制情況的主要指標(biāo),還可用于預(yù)測(cè)患者冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度[4]。血尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物,高尿酸血癥與冠心病患者死亡率密切相關(guān)[5]。目前,已有關(guān)于血清Hcy、HbAlc、血尿酸與冠心病關(guān)系的研究報(bào)道,但上述指標(biāo)在2型糖尿病合并冠心病患者中的表達(dá)特點(diǎn)及對(duì)預(yù)后評(píng)估價(jià)值的研究少見。本研究主要探討2型糖尿病合并冠心病患者血清Hcy、HbAlc及血尿酸水平變化及臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月—2019年12月武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院收治的2型糖尿病合并冠心病患者60例為合并冠心病組,單純2型糖尿病患者45例為單純糖尿病組。合并冠心病組中男36例,女24例;年齡36～78歲,平均(58.38±7.09)歲。單純糖尿病組中男26例,女19例;年齡34～77歲,平均(57.94±7.58)歲。另收集健康志愿者30名為健康對(duì)照組,其中男18名,女12名;年齡36～75歲,平均(58.11±6.82)歲。參與研究者一般資料在各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),受試者均簽署知情同意書。

入選標(biāo)準(zhǔn):符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)冠脈造影檢查確診為冠心病;完成隨訪研究。

排除標(biāo)準(zhǔn):合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、甲狀腺功能異常、惡性腫瘤的患者;1型糖尿病患者;近3個(gè)月有維生素B12、葉酸藥物服用史者。

1.2 方 法

1.2.1 血清Hcy、HbAlc及血尿酸檢測(cè)

患者納入本研究24 h內(nèi)、健康志愿者體檢時(shí)采集清晨空腹外周靜脈血,置于含乙二胺四乙酸鈉的試管中,分為2份,一份用于HbAlc檢測(cè);另一份3 000 r/min離心20 min,離心溫度4℃,離心半徑12 cm,用于血清Hcy、血尿酸檢測(cè)。高效液相色譜法測(cè)定全血HbAlc水平;全自動(dòng)生化分析儀采用循環(huán)酶法測(cè)定血清Hcy濃度;尿酸氧化酶法測(cè)定血清血尿酸濃度。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影檢查

2型糖尿病合并冠心病患者均接受冠狀動(dòng)脈造影檢查,采用穿刺股動(dòng)脈方法行選擇性冠狀動(dòng)脈造影,顯示左冠脈和右冠脈情況,由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師判斷冠脈病變情況。

冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn):左主干、前降支、回旋支或右冠脈等至少1支主要血管狹窄程度達(dá)到50%及以上。冠脈病變支數(shù)判斷標(biāo)準(zhǔn):冠脈狹窄程度50%及以上的病變累及左前降支、回旋支或右冠脈的支數(shù)(單支病變、雙支病變、多支病變)。

1.2.3 資料收集與隨訪

收集2型糖尿病合并冠心病患者的人口學(xué)特征,某個(gè)特定時(shí)間段統(tǒng)一測(cè)量低密度脂蛋白、總膽固醇、甘油三酯、空腹血糖、維生素B12、葉酸水平、身高、體質(zhì)量,測(cè)量前4 h內(nèi)不進(jìn)食,可飲水,計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)=[(體質(zhì)量/kg)/(身高/cm)2]。對(duì)2型糖尿病合并冠心病患者進(jìn)行3 a隨訪,記錄病情加重再入院、死亡情況,納入預(yù)后不良組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 各組患者血清Hcy、HbAlc及血尿酸水平

本研究結(jié)果顯示,患者血清Hcy、HbAlc及血尿酸水平在各組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其中合并冠心病組血清Hcy、HbAlc及血尿酸水平明顯高于單純糖尿病組和健康對(duì)照組,單純糖尿病組血清Hcy、HbAlc及血尿酸水平明顯高于健康對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 各組患者血清Hcy、HbAlc及血尿酸水平

2.2 不同冠脈病變程度患者血清Hcy、HbAlc及血尿酸水平

本研究結(jié)果顯示,患者血清Hcy、HbAlc及血尿酸水平在不同冠脈病變程度患者間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中多支病變患者血清Hcy、HbAlc及血尿酸水平明顯高于雙支病變和單支病變患者,雙支病變患者明顯高于單支病變患者(P<0.05)。見表2。

表2 不同冠脈病變程度患者血清Hcy、HbAlc及血尿酸水平

2.3 不同預(yù)后的2型糖尿病合并冠心病患者血清Hcy、HbAlc及血尿酸水平

本研究結(jié)果顯示,預(yù)后不良組患者血清Hcy、HbAlc及血尿酸水平明顯高于預(yù)后良好組患者(P<0.05)。見表3。

表3 不同預(yù)后的2型糖尿病合并冠心病患者血清Hcy、HbAlc及血尿酸水平

2.4 不同預(yù)后的2型糖尿病合并冠心病患者人口學(xué)特征及臨床指標(biāo)

本研究結(jié)果顯示,預(yù)后不良組患者中吸煙比例、空腹血糖水平明顯高于預(yù)后良好組(P<0.05);年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)及低密度脂蛋白、總膽固醇、甘油三酯、維生素B12、葉酸水平在預(yù)后良好組與預(yù)后不良組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同預(yù)后的2型糖尿病合并冠心病患者人口學(xué)特征及臨床指標(biāo)

2.5 多因素Logistic回歸分析

將2型糖尿病合并冠心病患者預(yù)后情況作為因變量(預(yù)后良好賦“1”,預(yù)后不良賦“0”),將Hcy、HbAlc、血尿酸、吸煙、空腹血糖水平為自變量,賦值見表5。多因素Logistic回歸分析顯示,Hcy、HbAlc、血尿酸是2型糖尿病合并冠心病患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。見表6。

表5 自變量賦值情況

表6 2型糖尿病合并冠心病患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.6 血清Hcy、HbAlc及血尿酸水平對(duì)2型糖尿病合并冠心病患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

構(gòu)建ROC曲線結(jié)果顯示,血清Hcy、HbAlc及血尿酸水平對(duì)2型糖尿病合并冠心病患者預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值(P<0.05)。將血清Hcy、HbAlc及血尿酸納入Logistic回歸模型結(jié)果顯示,血清Hcy、HbAlc及血尿酸聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值最高(AUC=0.947)。見表7、圖1。

圖1 預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線Fig.1 ROC curve for the predictive value of prognosis

表7 血清Hcy、HbAlc及血尿酸水平對(duì)2型糖尿病合并冠心病患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

3 討 論

2型糖尿病和冠心病均是中老年人群的高發(fā)病,2型糖尿病的病因主要包括機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、體力活動(dòng)少及肥胖[6]。近年來,隨著我國(guó)居民生活、飲食習(xí)慣的改變和人口老齡化進(jìn)展加劇,2型糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[7]。相關(guān)研究[8]顯示,多數(shù)2型糖尿病患者體內(nèi)存在早期冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn),當(dāng)發(fā)生冠心病時(shí)多表現(xiàn)為多支彌漫性病變。對(duì)2型糖尿病合并冠心病患者冠脈病變嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估有助于合理制定治療方案,改善患者臨床預(yù)后。

Hcy是一種含硫氨基酸,能夠反映人體代謝紊亂狀態(tài)。正常生理狀態(tài)下Hcy處于低水平,當(dāng)病理性改變時(shí)會(huì)導(dǎo)致Hcy代謝受阻,在細(xì)胞中大量聚集并進(jìn)入外周血液循環(huán),導(dǎo)致血清Hcy水平升高[9]。相關(guān)研究[10]顯示,Hcy會(huì)改變凝血因子功能,可增加血小板的黏附性,促進(jìn)血栓形成;與此同時(shí),Hcy還可與載脂蛋白特異性結(jié)合后形成復(fù)合物,被血管壁細(xì)胞吞噬后沉積于血管壁下方,參與冠心病的發(fā)生與發(fā)展[11]。亦有研究[12]顯示,血清高Hcy是血管動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,增加外周血管疾病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。HbAlc是評(píng)估血糖控制水平的常用指標(biāo),也可用于預(yù)測(cè)糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究[13]顯示,冠心病發(fā)病和病情進(jìn)展程度與HbAlc密切相關(guān)。當(dāng)人體組織缺氧時(shí)HbAlc水平升高,心肌對(duì)缺氧的敏感性很高,冠心病患者處于缺氧狀態(tài)下心肌組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,促進(jìn)炎癥因子的釋放。亦有研究[14]顯示,HbAlc水平>7.0%是影響合并糖尿病的冠心病患者血運(yùn)重建的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;術(shù)前HbAlc水平>6.5%時(shí)冠脈旁路移植術(shù)后患者感染、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[15]。血尿酸是人體主要的水溶性抗氧化劑,能夠降低脂質(zhì)過氧化水平,將外周血中抗氧化物濃度維持在正常范圍,還參與介導(dǎo)相關(guān)炎癥反應(yīng)[16]。

本研究結(jié)果顯示,2型糖尿病合并冠心病患者血清Hcy、HbAlc及血尿酸水平明顯升高,且多支病變患者血清Hcy、HbAlc及血尿酸水平升高幅度最明顯。提示血清Hcy、HbAlc及血尿酸水平在2型糖尿病患者中明顯升高,合并冠心病后上述指標(biāo)水平進(jìn)一步升高,且與冠脈病變嚴(yán)重程度密切相關(guān),可能參與2型糖尿病患者并發(fā)冠心病的病情進(jìn)展。本研究中預(yù)后不良組患者血清Hcy、HbAlc及血尿酸水平明顯高于預(yù)后良好組患者,且是2型糖尿病合并冠心病患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。進(jìn)一步分析顯示,血清Hcy、HbAlc及血尿酸水平對(duì)患者預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值,聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)價(jià)值最高(AUC=0.947),可用于2型糖尿病合并冠心病患者預(yù)后評(píng)估,為臨床診治提供參考,有利于提高患者的預(yù)后水平。