肖星宇，戴榮平

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 眼科 眼底病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100730

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy, CSC)被認(rèn)為是厚脈絡(luò)膜相關(guān)疾病(pachychoroid spectrum diseases, PSD)中的一類(lèi), 最新的研究還著眼于CSC眼的鞏膜特征, 并提出了其與脈絡(luò)膜循環(huán)的關(guān)系。此外,眼軸、屈光狀態(tài)、前房在CSC中也有特征性的改變, 表明CSC不僅是眼球后極部的病變,而且累及全眼球。這些研究發(fā)現(xiàn)為進(jìn)一步探討CSC的發(fā)病機(jī)制及與葡萄膜滲漏綜合征(uveal effusion syndrome, UES)等疾病的關(guān)系提供了依據(jù)。

1 CSC簡(jiǎn)介

CSC是青壯年人群主要的視網(wǎng)膜疾病之一,好發(fā)于30～60歲男性,以急性CSC最為常見(jiàn)。其典型特征為漿液性視網(wǎng)膜脫離(serous retinal detach-ment, SRD)、視網(wǎng)膜下液(subretinal fluid, SRF)形成伴或不伴漿液性色素上皮脫離(pigment epithelial detachment, PED),病理機(jī)制可能是脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張、高通透性,繼而引發(fā)RPE屏障功能破壞。典型的表現(xiàn)包括中心視力下降、中心暗點(diǎn)、視物變小或變形[1]。雖然CSC的確切病因和發(fā)病機(jī)制未明,但全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物是已知的主要危險(xiǎn)因素。

2 CSC眼部特征的研究進(jìn)展

2.1 CSC眼的鞏膜特征

前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描(anterior segment optical coherence tomography, AS-OCT)測(cè)量發(fā)現(xiàn)CSC 眼鞏膜突(scleral spur, SS)后6 mm(外直肌附著點(diǎn))的鞏膜厚度顯著大于正常對(duì)照眼[2-3],由此提出厚鞏膜與CSC發(fā)病相關(guān),且中心凹下脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness, SFCT) 與外直肌下鞏膜厚度呈正相關(guān)[3],揭示了鞏膜厚度與脈絡(luò)膜厚度之間的關(guān)系。限于成像方式很難捕捉后極部完整鞏膜,這兩篇研究測(cè)量的是外直肌附著點(diǎn)的鞏膜厚度,但眼前段和眼后段鞏膜厚度是否相關(guān)尚存爭(zhēng)議,CSC眼后極部鞏膜特征仍待闡明。另一項(xiàng)研究使用20 MHz同心相控陣超聲裝置和增強(qiáng)深度成像光學(xué)相干斷層掃描(enhanced depth imaging optical coherence tomography, EDI-OCT)分別測(cè)量了CSC眼赤道部和后極部的鞏膜厚度,證實(shí)了CSC眼赤道部和后極部的鞏膜厚度均顯著大于正常對(duì)照眼,且赤道部鞏膜厚度是SFCT的預(yù)測(cè)因素[4]。該研究對(duì)鞏膜特定區(qū)域的厚度進(jìn)行直接測(cè)量,避免了推測(cè)性假設(shè)。值得注意的是,有研究表明AS-OCT與超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy, UBM)測(cè)量得到的鞏膜厚度存在差異[5],使用不同方法得到的結(jié)果不能互用,故對(duì)鞏膜厚度正常范圍的確定需要統(tǒng)一測(cè)量方法。最近一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)單眼發(fā)病的CSC患者中CSC眼和對(duì)側(cè)眼鞏膜厚度無(wú)顯著差異[6],結(jié)合CSC患者雙眼中心凹下脈絡(luò)膜均厚,筆者認(rèn)為CSC本質(zhì)上可能是一種雙眼疾病,臨床上長(zhǎng)期隨訪(fǎng)可出現(xiàn)由單眼發(fā)病轉(zhuǎn)為雙眼。此外,該研究還表明CSC發(fā)生除厚鞏膜之外還存在其他因素。皮質(zhì)類(lèi)固醇給藥是CSC的危險(xiǎn)因素,類(lèi)固醇誘導(dǎo)的CSC(steroid-induced CSC, sCSC)患眼鞏膜明顯薄于特發(fā)性CSC (idiopathic CSC, iCSC)[7],表明sCSC與iCSC的發(fā)病機(jī)制存在差異,厚鞏膜以外的機(jī)制在sCSC發(fā)病中起到重要作用,有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

睫狀脈絡(luò)膜滲漏(ciliochoroidal effusion, CE)是位于睫狀體-脈絡(luò)膜復(fù)合體和鞏膜之間的脈絡(luò)膜上腔積液,在CSC患者中也可發(fā)生,且并發(fā)CE的CSC患眼鞏膜更厚。作者認(rèn)為厚鞏膜可能阻礙脈絡(luò)膜循環(huán)流出,從而使過(guò)多的液體積聚在脈絡(luò)膜上腔[8],另一項(xiàng)研究也得到了相似的結(jié)論[9]。CSC與UES有許多共同特征,如眼軸短、鞏膜增厚、脈絡(luò)膜增厚、SRD和 CE等[8]。此外,UES 患者常用的鞏膜開(kāi)窗術(shù)對(duì)部分慢性 CSC患者有效。由此,與UES類(lèi)似,厚鞏膜與CSC發(fā)病的關(guān)系可能與脈絡(luò)膜循環(huán)受阻有關(guān)。一項(xiàng)研究通過(guò)脈絡(luò)膜厚度圖顯示CSC眼脈絡(luò)膜增厚沿渦靜脈走行方向從渦靜脈壺腹附近一直延伸至黃斑[10],為渦靜脈血流淤滯或超負(fù)荷參與CSC發(fā)病提供了依據(jù)。渦靜脈通過(guò)狹窄的鞏膜隧道穿出,可能受到鞏膜特性的影響[2],厚而堅(jiān)硬的鞏膜壓迫渦靜脈,導(dǎo)致脈絡(luò)膜循環(huán)流入和流出不平衡[2-3]。前文所述赤道部鞏膜厚度與SFCT相關(guān),另一項(xiàng)研究證實(shí)CSC眼鞏膜厚度與脈絡(luò)膜管腔/基質(zhì)比(L/S)呈正相關(guān)[11],都為CSC眼中鞏膜和脈絡(luò)膜的密切關(guān)系提供了依據(jù)。由此,厚鞏膜可能主要通過(guò)兩種機(jī)制參與CSC發(fā)病[4]。其一,壓迫跨赤道部鞏膜的渦靜脈導(dǎo)致脈絡(luò)膜血液流出受阻;其二,由于脈絡(luò)膜缺乏功能性淋巴系統(tǒng)[12],多余的液體需要通過(guò)后鞏膜流出[4,8],而厚鞏膜的通透性降低減少了跨鞏膜液體流出。兩種機(jī)制均可引起脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張、血管內(nèi)壓力升高,進(jìn)而誘發(fā)脈絡(luò)膜血管高通透性。脈絡(luò)膜流出量減少還可導(dǎo)致脈絡(luò)膜毛細(xì)血管缺血和炎癥,都可繼發(fā)RPE細(xì)胞功能障礙進(jìn)而產(chǎn)生視網(wǎng)膜下積液,甚至并發(fā)脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization, CNV)。

CSC可能還與年齡或激素變化導(dǎo)致的鞏膜硬度增加有關(guān)?，F(xiàn)有技術(shù)可以測(cè)量鞏膜硬度,但相關(guān)研究還很少,未來(lái)需對(duì)此開(kāi)展深入研究以更全面地探明CSC眼的鞏膜特征。

2.2 CSC眼的眼軸長(zhǎng)度

CSC眼的眼軸長(zhǎng)度(axial length, AL)比正常對(duì)照眼短[13],短AL可能與CSC發(fā)病相關(guān)。熒光素血管造影中多而散發(fā)的滲漏點(diǎn)、CSC高復(fù)發(fā)率也與短AL相關(guān)[14],提示AL可預(yù)測(cè)CSC的預(yù)后。此外,雙眼CSC患者AL明顯短于單眼CSC患者,顯示了AL與CSC雙眼發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。值得注意的是,CSC眼SFCT增加,眼軸測(cè)量中可能會(huì)檢測(cè)到RPE層前移,進(jìn)而影響AL測(cè)量。然而,有研究計(jì)算調(diào)整后的 AL(測(cè)量的 AL+CSC眼與正常對(duì)側(cè)眼SFCT的差異)得到的結(jié)果仍然與前述研究一致。短AL眼鞏膜較厚,通過(guò)增加渦靜脈流出阻力和減少經(jīng)鞏膜液體流出導(dǎo)致脈絡(luò)膜循環(huán)障礙。此外,短AL與CSC還直接相關(guān)。短AL是CSC中存在不對(duì)稱(chēng)渦靜脈的唯一相關(guān)因素,鞏膜厚度則與其無(wú)關(guān)[15]。與正常眼相比,短AL眼從黃斑到渦靜脈壺腹的距離較短,傾斜度較大,可能與脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張有關(guān)[13]。

2.3 CSC眼的屈光狀態(tài)

CSC患者和健康人群的等效球鏡(spherical equivalent, SE)具有顯著差異[16]。值得注意的是,視網(wǎng)膜下積液和視網(wǎng)膜水腫導(dǎo)致的視網(wǎng)膜前移會(huì)使屈光測(cè)量產(chǎn)生遠(yuǎn)視偏移,液體消退后會(huì)恢復(fù)。調(diào)查CSC患者患病前的屈光狀態(tài)可消除測(cè)量偏移,也證實(shí)遠(yuǎn)視與CSC獨(dú)立相關(guān)。CSC患者中近視發(fā)生率顯著低于對(duì)照人群,提示近視是其保護(hù)因素,此外,合并近視的CSC患者中心凹下脈絡(luò)膜也較CSC中正視患者更薄[17]。

眼軸長(zhǎng)度和屈光狀態(tài)關(guān)系密切。一項(xiàng)基于大樣本人群的研究證實(shí),近視與較低的糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[18],其機(jī)制研究主要集中在與眼球軸向伸長(zhǎng)相關(guān)的病理變化上。眼軸長(zhǎng)度每增加1 mm,從視神經(jīng)到視網(wǎng)膜-脈絡(luò)膜小動(dòng)脈毛細(xì)血管水平的血壓將額外減少0.6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[18]。CSC中可能存在類(lèi)似機(jī)制,近視個(gè)體脈絡(luò)膜毛細(xì)血管床靜水壓降低,可能有助于防止CSC的發(fā)生。未來(lái)還需更大規(guī)模的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)近視對(duì)CSC的保護(hù)作用,為其治療提供新策略。

2.4 CSC眼的前房深度

CSC眼的平均前房深度(anterior chamber depth, ACD)比對(duì)側(cè)眼淺,在急性起病的CSC患者中分別為3.49 mm和3.54 mm;兩組ACD的差異與AL差異有關(guān)[19]。睫狀體和脈絡(luò)膜的靜脈回流均通過(guò)渦靜脈,CSC眼中睫狀體水腫會(huì)導(dǎo)致晶狀體前移或晶狀體變厚,進(jìn)而引起前房變淺。此外,后極部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮或RPE漿液性脫離后的玻璃體前移也可導(dǎo)致晶狀體虹膜隔前移。前文提到,遠(yuǎn)視是CSC眼中常見(jiàn)的屈光改變,在進(jìn)行部分光學(xué)相干干涉(partial coherence interferometry, PCI)測(cè)量時(shí)會(huì)引發(fā)眼的調(diào)節(jié),故使晶狀體變厚和晶狀體前表面前移也是測(cè)得CSC眼前房變淺的原因[19]。

2.5 CSC眼的脈絡(luò)膜特征

CSC是一種典型的PSD[8]。眾多研究證實(shí)與正常對(duì)照眼相比,CSC 患者雙眼中心凹下脈絡(luò)膜更厚,且患眼SFCT大于對(duì)側(cè)眼[6]。掃描源光學(xué)相干斷層掃描(swept-source optical coherence tomography, SS-OCT)進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)不僅在中心凹,CSC眼黃斑全區(qū)脈絡(luò)膜增厚[20]。另一項(xiàng)研究指出與正常眼相比, CSC眼脈絡(luò)膜厚度在所有區(qū)域中均顯著增大,即脈絡(luò)膜增厚不局限于黃斑區(qū),且累及周邊[10],在這項(xiàng)研究中作者使用了廣角SS-OCT來(lái)獲得脈絡(luò)膜厚度圖。使用超廣角光學(xué)相干斷層掃描血管造影(ultra-widefield optical coherence tomograph angiography, UWF-OCTA)發(fā)現(xiàn)CSC眼外周和后極部脈絡(luò)膜厚度除了下方區(qū)域外均大于對(duì)側(cè)眼和正常對(duì)照眼[21]。然而,有研究表明CSC眼周邊脈絡(luò)膜厚度與正常對(duì)照眼差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,CSC眼脈絡(luò)膜增厚局限于后極部[22-23],造成結(jié)論差異可能是由于研究方法和測(cè)量?jī)x器不同。CSC眼脈絡(luò)膜增厚范圍尚存爭(zhēng)議,未來(lái)還需更先進(jìn)的檢測(cè)手段以及更大樣本量的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),聯(lián)合薈萃分析對(duì)其開(kāi)展進(jìn)一步研究

近年來(lái),光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomograph, OCT) 技術(shù)突飛猛進(jìn),評(píng)估脈絡(luò)膜不同亞層厚度變化成為可能。CSC眼Haller層比對(duì)側(cè)眼或正常對(duì)照眼更厚,而脈絡(luò)膜毛細(xì)血管/Sattler層3組間厚度相似[24],提示Haller層增厚是CSC眼脈絡(luò)膜增厚的主要原因。該研究還發(fā)現(xiàn)CSC緩解后,脈絡(luò)膜厚度的下降與Haller層下降幅度相似,但脈絡(luò)膜血管直徑的減小僅為其一半,因此,作者認(rèn)為脈絡(luò)膜間質(zhì)擴(kuò)張也在其中起到重要作用。光學(xué)相干斷層掃描血管造影(optical coherence tomograph angiography, OCTA)在CSC的脈絡(luò)膜血管、血流檢測(cè)中具有重要意義。通過(guò)UWF-OCTA檢測(cè)發(fā)現(xiàn)CSC眼的脈絡(luò)膜血管體積、脈絡(luò)膜血管指數(shù)均顯著大于正常對(duì)照眼,且黃斑下方擴(kuò)張的血管與四個(gè)象限擴(kuò)張的渦靜脈均呈正相關(guān)[25],證實(shí)了CSC眼脈絡(luò)膜靜脈超負(fù)荷,而關(guān)于CSC中SRD主要發(fā)生在黃斑區(qū)的確切原因仍待進(jìn)一步研究。

有學(xué)者將395 μm定為正常 SFCT 的上限,而在另一項(xiàng)研究中被定為347 μm。脈絡(luò)膜厚度臨界閾值在CSC診斷中具有重要臨床價(jià)值,筆者認(rèn)為除了需要統(tǒng)一的、更精準(zhǔn)的測(cè)量?jī)x器和方法之外,還應(yīng)考慮年齡、種族、性別等因素對(duì)脈絡(luò)膜厚度的影響,從而制定相應(yīng)的臨床標(biāo)準(zhǔn),以助于CSC的早期診斷和治療。

3 問(wèn)題與展望

綜上,CSC患者具有眾多眼部特征。厚脈絡(luò)膜已得到廣泛認(rèn)可,且主要為Haller層增厚,但增厚范圍尚存爭(zhēng)議,脈絡(luò)膜間質(zhì)擴(kuò)張?jiān)谄渲械淖饔靡灿写M(jìn)一步研究。最近的研究提出了厚鞏膜通過(guò)增加渦靜脈流出阻力和減少經(jīng)鞏膜液體流出引起脈絡(luò)膜循環(huán)障礙。鞏膜厚度和脈絡(luò)膜厚度正常范圍的確定有助于CSC早期診斷和治療,尚需統(tǒng)一測(cè)量方法,還應(yīng)考慮年齡、種族、性別等因素。短眼軸與厚鞏膜、厚脈絡(luò)膜關(guān)系密切,可能加重脈絡(luò)膜循環(huán)異常。而近視被認(rèn)為是CSC的保護(hù)因素,通過(guò)眼軸伸長(zhǎng)降低了脈絡(luò)膜毛細(xì)血管床靜水壓。此外,CSC眼前房較淺,一方面與短眼軸有關(guān),另外也與睫狀體水腫、神經(jīng)上皮脫離等導(dǎo)致晶狀體虹膜隔前移有關(guān)。有關(guān)CSC確切病因及發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究,新的研究發(fā)現(xiàn)將為其診療提供潛在的思路和方案。