安徽省藥師協(xié)會靜脈用藥調(diào)配專業(yè)委員會,中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院,安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

成品輸液(ready to administer infusion solutions)是指按照醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑,經(jīng)藥師適宜性審核,并由藥學專業(yè)技術人員通過無菌操作技術將一種或數(shù)種靜脈藥物進行混合調(diào)配,可供臨床直接用于患者靜脈輸注的藥液[1]。靜脈藥物在溶解和(或)稀釋調(diào)配、保存和使用過程中,由于藥物與輸液、藥物與溶劑、藥物與藥物、藥物與輔料、輔料與輔料、藥物與容器具、藥物加入順序、保存與使用條件或用藥期限等多種因素的影響,可能導致成品輸液穩(wěn)定性和相容性發(fā)生變化,存在用藥安全風險[2-6]。藥物穩(wěn)定性指藥物在一定條件下,能夠保持其物理、化學和生物學特性的能力。藥物相容性指藥物與其他藥物或物質(如輔料或容器具)間的相互作用[6-9]。成品輸液穩(wěn)定性通?？疾祆o脈藥物在溫度、光線的影響下隨時間變化的規(guī)律,為靜脈藥物調(diào)配、保存、運輸和使用條件提供科學依據(jù),同時通過試驗建立成品輸液用藥期限,關注點在于藥物成分的降解、制劑性狀的改變(如脂肪乳破乳而出現(xiàn)分層現(xiàn)象)及目標藥物性質的改變;成品輸液相容性通?？疾於喾N成分或物質是否相互共存,關注點在于靜脈藥物調(diào)配、保存、運輸和使用過程中藥物與輸液、其他藥物或物質間的相互作用[9-12]。

美國醫(yī)院藥劑師協(xié)會(American Society of Health-System Pharmacists,ASHP)出版的HandbookonInjectableDrugs(20th Edition)表述靜脈藥物調(diào)配的溶液為一種或數(shù)種靜脈藥物的混合溶液、2種或2種以上藥物通過Y型輸液器或注射器或輸液泵的混合溶液,藥物穩(wěn)定性與相容性包括藥物與靜脈輸液相容性(solution compatibility)、藥物加藥混合相容性(additive compatibility)、藥物通過Y型輸液器混合相容性(Y-site injection compatibility)和藥物通過注射器或輸液泵混合相容性(drugs in syringe compatibility)[13]。但應該檢查哪些指標來判定靜脈藥物相容性/不相容性,目前還沒有標準化的方法[14]。

2021年12月《靜脈用藥調(diào)配中心建設與管理指南(試行)》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕598號)規(guī)定,成品輸液質量主要檢查“成品輸液外觀有無變色、渾濁、沉淀、結晶或其他可見異物等;腸外營養(yǎng)液還應檢查有無油滴析出、分層等”內(nèi)容[1],但沒有統(tǒng)一的成品輸液穩(wěn)定性與相容性控制技術及質量標準或相應的指導性文件。安徽省藥師協(xié)會靜脈用藥調(diào)配專業(yè)委員會在試驗研究、文獻復習、專家咨詢基礎上,結合國內(nèi)靜脈藥物調(diào)配實踐,編寫《成品輸液物理穩(wěn)定性與相容性檢查指標專家共識》,旨在為成品輸液質量檢查和靜脈藥物穩(wěn)定性和相容性研究提供科學、簡單、快速、可行的物理穩(wěn)定性與相容性檢查方法及質量標準。

1 共識制訂介紹

安徽省藥師協(xié)會靜脈用藥調(diào)配專業(yè)委員會在中國藥師協(xié)會靜脈用藥集中調(diào)配工作委員會和安徽省藥師協(xié)會的支持和指導下,參考原國家衛(wèi)生部《靜脈用藥集中調(diào)配質量管理規(guī)范》、國家衛(wèi)生健康委員會《靜脈用藥調(diào)配中心建設與管理指南(試行)》及國內(nèi)外相關文獻,由6位執(zhí)筆者撰寫初稿,初稿完成后發(fā)送給20家醫(yī)療機構從事靜脈用藥調(diào)配工作的專家進行初審,并確定共識條目,終審稿經(jīng)25位藥學專家再審核、完成《成品輸液物理穩(wěn)定性與相容性檢查指標專家共識》。

本共識適用于一種或數(shù)種靜脈藥物的混合溶液、2種或2種以上藥物通過Y型輸液器或注射器或輸液泵的混合溶液、兩種或兩種以上藥物通過輸液器序貫輸液的混合溶液物理穩(wěn)定性與相容性檢查和研究。

2 檢查方法及質量標準

2.1外觀性狀 外觀性狀是對成品輸液于規(guī)定條件和用藥期限內(nèi)色澤和外表感觀的規(guī)定。按《中華人民和國藥典》2020年版(四部)通則檢查。

2.1.1顏色 按照“溶液顏色檢查法”[5],方法包括目視法、紫外-可見分光光度法和色差計法,用于檢查成品輸液顏色變化程度。

推薦意見一(強推薦):成品輸液分別置于納氏比色管中,兩管同置白色背景上,自上向下透視,或同置白色背景前,平視觀察,目視成品輸液顏色與0 h比較,不得有明顯深淺變化或色差改變,溶液穩(wěn)定且物理相容。

推薦意見二(一般推薦):無色、幾乎無色或略帶顏色的成品輸液顏色變化無法通過目視比色法判定時,按照紫外-可見分光光度法于波長420 nm處測定吸光度(A420 nm),與0 h比較,A420 nm變化<0.04,溶液穩(wěn)定且物理相容,但有色溶液不適用此標準[15-16]。靜脈乳劑(如氟比洛芬酯、前列地爾、丙泊酚、依托米酯乳狀液、鴉膽子油乳注射液、欖香烯乳狀注射液和莪術油注射液等)調(diào)配的溶液或含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液不適用此方法。

推薦意見三(一般推薦):當目視比色法較難判定成品輸液用藥期限內(nèi)色差變化時,可以用色差計法進行測定和判定,用色差計測定溶液色度,不但能夠精確、定量地測定顏色和色差,而且比目測客觀,推薦無色、幾乎無色或略帶顏色的成品輸液與0 h比較色度變化<100,溶液穩(wěn)定且物理相容;有色溶液與0 h比較色度變化<200,溶液穩(wěn)定且物理相容[15]。渾濁液體、黏性液體或帶熒光的液體會影響透射,不適用色差計測定色度。

2.1.2澄清度 按照“澄清度檢查法”,方法包括目視法、紫外-可見分光光度法和濁度儀法,用于檢查成品輸液的澄清程度。

推薦意見四(強推薦):成品輸液目視為澄清液體,無渾濁、無沉淀、無結晶、無氣體產(chǎn)生,與0 h比較,澄清度不得存在明顯差異;靜脈乳劑調(diào)配的溶液或含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液無油滴析出、破乳和分層等現(xiàn)象。

推薦意見五(一般推薦):成品輸液按照紫外-可見分光光度法于波長550 nm處測定吸光度(A550 nm),與0 h比較,A550 nm變化<0.01,溶液穩(wěn)定且物理相容[15-18]。靜脈乳劑調(diào)配的溶液或含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液不適用此方法。

溶液的濁度可采用濁度儀測定。散射光式濁度儀,適用于低、中濁度無色供試品溶液的濁度測定,且濁度值<100濁度單位(nephelometric turbidity unit,NTU);透射光式濁度儀適用于高濁度無色溶液的濁度測定。有色物質的顏色可能降低溶液濁度,但黃色對測定結果影響最小,考察溶液濁度變化可以避免顏色可能對濁度的影響[19]?！俺吻宥葯z查法”中0.5～4號濁度標準液的濁度為0～40 NTU,適用于散射光式濁度計測定。

推薦意見六(一般推薦):于規(guī)定條件和用藥期限內(nèi),單一靜脈藥物成品輸液與0 h比較,濁度變化<0.5 NTU,溶液穩(wěn)定且物理相容;兩種及以上藥物混合溶液與單一藥物溶液比較濁度增加<50%且混合溶液與0 h比較濁度變化<0.5 NTU,溶液穩(wěn)定且物理相容[20-21]。靜脈乳劑調(diào)配的溶液或含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液不適用此方法。

2.1.3可見異物 可見異物指存在于成品輸液中,目視可以觀察到的粒徑或長度通常>50 μm的不溶性物質?？梢姰愇餀z查法有燈檢法和光散射法,一般常用燈檢法。液體色澤較深(一般深于各標準比色液7號)的成品輸液可選用光散射法。

推薦意見七(強推薦):于規(guī)定條件和用藥期限內(nèi),按照“可見異物檢查法”,成品輸液不得檢出玻璃屑、纖維長度>2 mm、塊狀物最大粒徑>2 mm及用藥期限內(nèi)輕輕旋轉時肉眼可見的煙霧狀微粒沉積物、無法計數(shù)的微粒群或搖不散的沉淀,以及用藥期限內(nèi)較難計數(shù)的蛋白質絮狀物等明顯可見異物。靜脈乳劑調(diào)配的溶液或含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液僅對明顯的可見異物進行檢查,且不能用光散射法檢查。

2.2丁達爾效應 靜脈藥物調(diào)配的溶液是一種液體分散體系,按分散相粒子的大小可分為分子分散系,粒徑<1 nm;膠體分散系,粒徑為1～100 nm;粗分散體系,其粒徑>100 nm。通常將粒徑在1 nm～100 μm范圍內(nèi)的分散相統(tǒng)稱為微粒,由微粒構成的分散體系統(tǒng)稱為微粒分散體系。丁達爾效應的本質是粒子對光散射,膠體分散系(溶膠)可以觀察丁達爾效應;分子分散系(溶液)以透射光為主,不能觀察到丁達爾效應;粗分散體系(乳濁液等)以反射光為主,不能觀察到丁達爾效應[22]。丁達爾效應作為靜脈藥物成品輸液性狀控制指標,在不破壞藥物溶液包裝的情況下,能直觀反映成品輸液的質量及物理相容性。靜脈藥物調(diào)配的溶液于黑色和白色背景,使用單向光源的紅色激光筆(建議波長650 nm;無色、幾乎無色或略帶顏色的溶液使用5 mW激光筆,有色溶液使用50 mW激光筆)照射,入射光成90°角方向觀察丁達爾效應[23-24]。丁達爾效應具有即時響應、非侵入性等特點,這種方法可以作為成品輸液質量的一種輔助檢查手段[25]。

2.2.1丁達爾效應陰性藥物 常用靜脈藥物調(diào)配的溶液包括不含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液為分子分散體系。

推薦意見八(一般推薦):于規(guī)定條件和用藥期限內(nèi),不含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液成品輸液不得觀察到丁達爾效應(圖1)。

A.0.9%氯化鈉注射液(NS)調(diào)配的10 mg·mL-1氯化鈣注射液;B.NS調(diào)配的0.005 mL·mL-1復合磷酸氫鉀注射液;C.NS調(diào)配的4.5 mg·mL-1注射用血栓通;D.NS調(diào)配的0.29 mL·mL-1血必凈注射液;E.NS調(diào)配的5 mg·mL-1:0.002 5 mL·mL-1氯化鈣注射液和復合磷酸氫鉀注射液混合物;F.10 μm乳膠微粒標準物質;G.25 μm顆粒計數(shù)標準物質。

2.2.2丁達爾效應陽性藥物 蔗糖鐵、右旋糖酐鐵或異麥芽糖酐鐵等膠體制劑的稀釋溶液、靜脈乳劑或含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液稀釋溶液、含蛋白質類制劑(如人血白蛋白、白蛋白結合型紫杉醇、貝伐珠單抗、西妥昔單抗、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、尿激酶、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、尖吻蝮蛇血凝酶等)與黏稠狀脂溶性維生素(如維生素K1、脂溶性微生素等)等藥物調(diào)配的溶液應觀察到丁達爾效應,且丁達爾效應不得明顯增強或減弱甚至完全消失(圖2)。某些靜脈藥物(如蔗糖鐵)按照藥品說明書或臨床使用調(diào)配的高濃度溶液,溶液不透光,觀察不到丁達爾效應,但稀釋溶液應觀察到丁達爾效應;某些靜脈藥物(如尖吻蝮蛇血凝酶等)按照藥品說明書或臨床使用調(diào)配的低濃度溶液,可能僅觀察到弱丁達爾效應或觀察不到丁達爾效應[26]。

A.NS調(diào)配的0.02 mg·mL-1蔗糖鐵注射液;B.NS調(diào)配的25 mg·mL-1貝伐珠單抗注射液;C.NS調(diào)配的4 mg·mL-1注射用萬古霉素;D.NS調(diào)配的0.12 mg·mL-1維生素K1注射液;E:NS稀釋2 000倍的多種油脂肪乳注射液(C6-24);F.NS稀釋2 000倍的鴉膽子油乳狀注射液;G.NS調(diào)配的0.05 μg·mL-1注射用前列地爾;H.NS調(diào)配的0.25 mg·mL-1注射用白蛋白結合型紫杉醇。

推薦意見九(一般推薦):膠體制劑的稀釋溶液、靜脈乳劑或含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液稀釋溶液、含蛋白質類制劑與黏稠狀脂溶性維生素等藥物調(diào)配的溶液應觀察到丁達爾效應,且丁達爾效應不得明顯增強或減弱甚至完全消失。某些靜脈藥物(如蔗糖鐵)按照藥品說明書或臨床使用調(diào)配的高濃度溶液,溶液不透光,觀察不到丁達爾效應,但稀釋溶液應觀察到丁達爾效應;某些靜脈藥物(如尖吻蝮蛇血凝酶等)按照藥品說明書或臨床使用調(diào)配的低濃度溶液,可能僅觀察到弱丁達爾效應或觀察不到丁達爾效應。

2.3不溶性微粒 按照《中華人民共和國藥典》2020年版(四部)“不溶性微粒檢查法”,方法包括光阻法和顯微計數(shù)法[5]。

推薦意見十(強推薦):常用成品輸液包括不含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液采用光阻法,標示裝量為≥100 mL的溶液,每毫升含≥10 μm的微粒數(shù)不得超過25粒,含≥25 μm的微粒數(shù)不得超過3粒;標示裝量為100 mL以下的溶液,每個供試品容器(份)中含≥10 μm微粒數(shù)不得超過6 000粒,含≥25 μm的微粒數(shù)不得超過600粒。

推薦意見十一(強推薦):靜脈乳劑調(diào)配的溶液或含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液不溶性微粒采用顯微計數(shù)法測定[27],標示裝量為≥100 mL的溶液,每毫升含≥10 μm的微粒數(shù)不得超過12粒,含≥25 μm的微粒數(shù)不得超過2粒;標示裝量為<100 mL的溶液,每個供試品容器(份)中含≥10 μm的微粒數(shù)不得超過3 000粒,含≥25 μm的微粒數(shù)不得超過300粒[5]。

2.4pH值 采用pH計(酸度計)測定。常用靜脈藥物調(diào)配的溶液(包括不含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液)pH值變化為0.2～1.0,溶液穩(wěn)定且藥物相容[16,28-29]。含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液pH值在5～9穩(wěn)定[27,30],pH值<5會使脂肪乳喪失穩(wěn)定性,逐漸產(chǎn)生變色、絮凝、分層,pH值偏高可使葡萄糖及氨基酸產(chǎn)生褐色反應,從而影響腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性。含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液pH值變化≥0.2,混合物成分可能發(fā)生水解,引起溶液酸堿度變化或藥物產(chǎn)生沉淀[31]。

推薦意見十二(一般推薦):為更精確地反映不同pH值溶液的pH值變化程度,于規(guī)定條件下和用藥期限內(nèi),成品輸液(包括不含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液)與0 h比較,pH值變化<10%,溶液穩(wěn)定且物理相容[18]。

推薦意見十三(一般推薦):于規(guī)定條件和用藥期限內(nèi),靜脈乳劑調(diào)配的溶液或含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液pH值為5～9,且與0 h比較,pH值變化<0.2,溶液穩(wěn)定且物理相容[31-33]。pH值對含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性和相容性只能進行粗略評估,并不能給出精確的判定結論,必須結合其他方法綜合分析。

2.5滲透壓 采用冰點滲透壓儀測定溶液滲透壓摩爾濃度[5]。溶液的滲透壓依賴于溶液中溶質粒子的數(shù)量,是溶液的依數(shù)性之一,反映溶液中各種溶質對溶液滲透壓貢獻的總和[22]。滲透壓摩爾濃度的大小與溶液中溶質的含量存在相關性,溶液中溶質的含量穩(wěn)定,滲透壓摩爾濃度相對穩(wěn)定,通過測定溶液的滲透壓摩爾濃度,可以反映藥物含量,藥物含量變化<10%,藥物化學性質穩(wěn)定,滲透壓摩爾濃度相對穩(wěn)定[34-35]。

推薦意見十四(一般推薦):于規(guī)定條件和用藥期限內(nèi),成品輸液包括不含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液,與0 h比較,滲透壓摩爾濃度變化<10%,溶液穩(wěn)定且物理相容;靜脈乳劑調(diào)配的溶液或含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液滲透壓摩爾濃度變化<5%,溶液穩(wěn)定且物理相容[32-33]。

2.6乳粒 乳粒是靜脈乳劑調(diào)配的溶液或含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液穩(wěn)定性重要參數(shù)[27,36-41]。

推薦意見十五(強推薦):于規(guī)定條件和用藥期限內(nèi),靜脈乳劑調(diào)配的成品輸液按照《中華人民共和國藥典》2020年版(四部)粒度和粒度分布測定法,采用動態(tài)光散射法檢查,體積平均粒徑或光強平均粒徑不得超過0.5 μm[5];或按照基于單粒子光學傳感技術的光阻法測定,>5 μm的乳粒加權總體積不得超過油相體積的0.05%[42]。

2.7Zeta電位 靜脈乳劑調(diào)配的溶液或含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液Zeta電位越高,膠粒之間斥力越大,可防止膠粒碰撞時發(fā)生聚結[22]。Zeta電位取決于電解質濃度和混合溶液pH值,當Zeta電位值為-50～-3 mV,具有較好穩(wěn)定性[14,40]。研究表明,在脂肪乳中加入氨基酸、葡萄糖和電解質可使Zeta電位的絕對值降低,Na+、K+、Mg2+、Ca2+的加入,通過乳液顆粒表面的特異性和非特異性吸附,能夠顯著降低Zeta電位[14,33,43-44]。

推薦意見十六(一般推薦):于規(guī)定條件和用藥期限內(nèi),靜脈乳劑調(diào)配的溶液或含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液Zeta電位的絕對值應≥30 mV,溶液穩(wěn)定且物理相容[30,45-47]。某些靜脈乳劑調(diào)配的溶液或含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液Zeta電位的絕對值發(fā)生變化,但其他物理、化學性質沒有發(fā)生變化,其不被認為物理性質不穩(wěn)定和/或藥物不相容[48],必須結合其他方法綜合分析。

3 結論

為規(guī)范成品輸液質量檢查,提高成品輸液質量,保障靜脈用藥安全性和有效性。本文提出簡單儀器檢查方法,具有現(xiàn)場即時檢查、快速準確、專屬性強、靈敏度高的特點。靜脈藥物在調(diào)配、保存、運輸和使用過程中如果存在疑似質量問題或需進行穩(wěn)定性和相容性研究時,應根據(jù)藥物性質及制劑特點,選擇性地進行溶液質量檢查。

不含脂肪乳的成品輸液應檢查顏色、澄清度、可見異物、濁度與A550 nm、色度與A420 nm、丁達爾效應、不溶性微粒、pH值與滲透壓等物理指標和(或)其變化,并符合以上推薦要求,其中丁達爾效應、顏色、色度、pH值、滲透壓可作為輔助檢查指標,這些指標必須結合其他方法綜合分析,判定溶液的物理性質是否穩(wěn)定和(或)藥物是否相容。靜脈乳劑調(diào)配的溶液或含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液應檢查顏色、澄清度、可見異物、pH值、滲透壓、乳粒與Zeta電位等物理指標和(或)其變化,并符合以上推薦要求,其中pH值、滲透壓與Zeta電位可作為輔助檢查指標,這些指標必須結合其他方法綜合分析,判定溶液的物理性質是否穩(wěn)定和(或)藥物是否相容。

靜脈藥物包括中藥注射劑調(diào)配的成品輸液必須保證適宜保存條件下和用藥期限內(nèi)藥物物理、化學和生物學穩(wěn)定[49]。隨著靜脈藥物調(diào)配的溶液物理穩(wěn)定性和相容性非貴重儀器檢查方法的深入研究,分析技術和質量標準將進一步完善。條件許可時,結合化學和生物學檢查,可以全面評價一種或數(shù)種靜脈藥物的混合溶液、2種或2種以上靜脈藥物通過Y型輸液器或注射器或輸液泵的混合溶液、2種或2種以上藥物通過輸液器序貫輸液的混合溶液、藥物與容器具(吸附與遷移)的物理、化學和生物學穩(wěn)定性與相容性。

《成品輸液物理穩(wěn)定性與相容性檢查指標專家共識》編寫組

執(zhí)筆人：

童彤 中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院

丁海文 中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院

吳健 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

顧菲菲 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

劉圣 中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院

唐麗琴 中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院

指導專家(按姓氏漢語拼音首字母排序):

陳浩 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

陳象青 中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院

葛朝亮 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

耿魁魁 中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院

黃鶯 中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院

黃趙剛 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

蔣磊 安徽省第二人民醫(yī)院

李培芳 中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院

劉建軍 合肥市第二人民醫(yī)院/安徽醫(yī)科大學附屬合肥醫(yī)院

劉圣 中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院

倪受東 安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院

秦侃 安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院

邱季 合肥市第一人民醫(yī)院南區(qū)

桑冉 蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院

沈愛宗 中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院

孫路路 國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所

唐麗琴 中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院

童彤 中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院

汪琳 皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院

王欣 安徽醫(yī)科大學附屬六安市人民醫(yī)院

王媛媛 安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院

吳健 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

閆峻峰 四川省醫(yī)學科學院/四川省人民醫(yī)院

張建中 復旦大學附屬中山醫(yī)院

朱輝婭 黃山市人民醫(yī)院