江俊林 張華彬 魏曉玲 張志謙△

便秘是由多種疾病的病理過程引起的一種癥狀,不單單指大便干燥硬結(jié),排出費力,也包括排便不利或排便時伴有的特殊癥狀,包括排便不盡感、肛門堵塞感、肛門墜脹等,通常排便次數(shù)每周少于3次,而慢性便秘的病程超過6個月。中醫(yī)學認為便秘是由于外感寒熱之邪,或內(nèi)傷飲食情志,或病后體虛導致氣血陰陽不足,氣滯、寒凝、熱結(jié)、氣血陰陽虧虛,致邪滯腸胃,壅塞不通,胃腸失于溫潤,推動無力,發(fā)為便秘。慢性便秘的發(fā)病率逐年增高,嚴重影響現(xiàn)代人民的生活質(zhì)量,而對于慢性便秘因無法明確病因,治療上往往只是對癥下藥,故明確病因是非常有必要的。排糞造影是指利用X線法,借助造影劑模擬生理排便過程[1],觀察記錄排便時盆底與直腸的形態(tài)學變化與征象。本文回顧分析廈門市中醫(yī)院肛腸科2015年5月—2019年9月460例慢性便秘患者排糞造影的臨床資料,有助于確診直腸盆底功能性疾病所致排便不暢的病因,對于臨床診斷及診療有積極意義?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取廈門市中醫(yī)院肛腸科2015年5月—2019年9月經(jīng)排糞造影診斷為慢性便秘的患者共460例。男性100例,女性360例(其中經(jīng)產(chǎn)婦有82例),男女之比1∶3.6;年齡13～79歲,平均年齡43.8歲。臨床表現(xiàn):大便干燥硬結(jié)、排便費力、肛門疼痛、排便時間延長、每周排便少于3次、排便不盡感,嚴重者需要借助瀉藥排便,病史2～30年不等。

1.2 檢查方法檢查前4 h口服恒康正清口服液(廠家:江西恒康藥業(yè)有限公司;批號:H20020031;規(guī)格:3袋/盒)2盒混合1500 ml溫開水,以清潔腸道。檢查時囑患者取側(cè)臥位,將400 ml 75%硫酸鋇混懸液行常規(guī)鋇劑灌腸,若要同時檢查大腸,應(yīng)該先檢查大腸再做排糞造影檢查,然后囑患者坐在排糞桶(采用DS-II型坐桶,采用高分子材料實現(xiàn)X光下半透明的目標,可實現(xiàn)360°旋轉(zhuǎn)、升降由患者和醫(yī)生隨意掌控),指導患者按照要求進行排便,分別攝取靜態(tài)、提肛、力排、排泄后時相X片[2],必要時攝正位片,攝片要求包括骶尾骨、恥骨聯(lián)合和肛門,以顯示直腸情況及其與小腸、乙狀結(jié)腸的關(guān)系。

1.3 注意事項①檢查前充分告知患者操作流程,需要和患者進行溝通,安撫患者,緩解焦慮的情緒,避免因緊張導致肌肉異常收縮。②將400 ml 75%硫酸鋇混懸液使用溫水調(diào)制,水溫過高或過低都會影響直腸肛管,使患者不能充分配合,容易出現(xiàn)假陽性的結(jié)果。③在進行灌腸時,支架的高度不能太高,使硫酸鋇混懸液盡可能緩慢灌入,太快灌入,容易出現(xiàn)大量混懸液進入結(jié)腸,導致直腸不夠充盈。④灌腸結(jié)束后,可以讓患者起來稍微走動5 min,使得造影劑可以在直腸內(nèi)充盈,并能緩解患者緊張的情緒。⑤患者坐于排糞桶時,盡量保持正確且舒適的體位固定不動,盡可能接近患者平時的排便姿勢,并告訴患者檢查動作要領(lǐng),盡量配合。⑥若患者靜息狀態(tài)下恥骨直腸肌無法放松,可以讓患者重復提肛-放松這樣的循環(huán),以保證靜息相時患者是相對最放松的時候。

1.4 測量指標測量指標包括3條線(恥尾線、肛管軸線、近似直腸軸線)和5個數(shù)據(jù)(肛直角、肛上距、乙恥距和小恥距、肛管長度、骶直間距)。正常情況:排糞造影正常排出順暢,往往10 s左右即大便排出。通過靜坐與力排的比較:肛直角增大,應(yīng)>90°;肛上距增大,但不應(yīng)>30 mm(經(jīng)產(chǎn)婦不>35 mm);肛管開大;直腸大部或近于全排空,顯示粗細均勻1～2 mm的黏膜皺襞;恥骨直腸肌壓跡消失;乙(小)恥距增大,但仍為負值[3]。

1.5 診斷標準直腸前突:為直腸壺腹部遠端呈囊袋狀突向前方(陰道)深度>6 mm者。是女性、特別是經(jīng)產(chǎn)婦的常見病,但也可見于個別直腸前壁結(jié)構(gòu)有異常(前列腺切除術(shù)后等)的男性。會陰下降:指在力排時肛上距>30 mm,經(jīng)產(chǎn)婦>35 mm者。多數(shù)會陰下降伴有其他異常,故有會陰下降綜合癥之稱。有的為單獨出現(xiàn)會陰下降。直腸內(nèi)脫垂:增粗而松弛的直腸黏膜脫垂于肛管上部前方,造影時該部呈凹陷狀,而直腸肛管結(jié)合部的后緣光滑連續(xù)。恥骨肌肥厚:原因前尚不十分明確,可能與先天異常、炎癥和濫用瀉劑有關(guān)。據(jù)病例分析,還可能與盆底痙攣(主要是恥骨直腸肌痙攣——臨床較多見,其病因也不清楚)有關(guān),即恥骨直腸肌肥厚癥可能是盆底痙攣的發(fā)展。直腸內(nèi)套疊:又稱直腸隱性脫垂,可以分為即直腸內(nèi)黏膜套疊和直腸內(nèi)全層套疊兩種情況。前者為增粗而松弛的直腸黏膜脫垂,在直腸內(nèi)形成厚約3 mm的環(huán)形套疊。如環(huán)形套疊環(huán)的厚度>5 mm者則應(yīng)考慮為全層套疊。兩者的鑒別有時很困難,依IRI的發(fā)生部位,可分直腸近段、遠段套疊和直腸套入肛管3種情況。有的直腸內(nèi)套疊與直腸前壁黏膜脫垂并存,或由直腸前壁黏膜脫垂發(fā)展為直腸內(nèi)套疊。內(nèi)臟下垂:盆腔臟器如小腸、乙狀結(jié)腸和子宮等的下緣下垂在恥尾線以下者即為內(nèi)臟下垂,見于力排時。這時乙恥距、小恥距均為正值。此類患者常伴有胃下垂或其他內(nèi)臟下垂。盆底痙攣:盆底痙攣綜合征指的是用力排糞時盆底肌肉收縮而不松弛的功能性疾病。力排時肛直角不增大,仍保持在90°左右或更小,且多出現(xiàn)恥骨直腸肌痙攣壓跡,即可診斷盆底痙攣綜合征。

2 結(jié)果

通過回顧分析廈門市中醫(yī)院460例慢性便秘患者的排糞造影表現(xiàn),得出以下結(jié)果:①460例慢性便秘患者中,排糞造影異常率高達94.6%。男性患者異常率達93.3%,年齡在55～79歲老年患者居多。女性患者異常率達95.9%,年齡在24～45歲居多。②慢性便秘是在多種因素作用下的癥候群。③單因素表現(xiàn)中,直腸前突有87例,占比18.91%,且多為經(jīng)產(chǎn)婦。④雙因素表現(xiàn)中,直腸前突+會陰下降有158例,占比顯著達34.3%。⑤三因素表現(xiàn)中,直腸前突+會陰下降+直腸內(nèi)脫垂有153例,占比顯著達33.3%。⑥合并直腸前突+會陰下降+恥直肌肥厚+盆底痙攣+內(nèi)臟下垂有1例。⑦合并直腸前突+恥直肌肥厚+直腸內(nèi)脫垂+會陰下降+直腸內(nèi)套疊+內(nèi)臟下垂有1例。⑧慢性便秘患者中,排糞造影可提示正常。見圖1、圖2。

注:直腸前突(Rectocele,RC),會陰下降(Perineum descending,PD),直腸內(nèi)脫垂(Internal rectal prolapse,IRP),恥骨肌肥厚(Puborectalis muscle hypertrophy,PRMH),直腸內(nèi)套疊(Internal rectal intussusception,IRI),盆底痙攣(Pelvic floor syndrome,PFS),內(nèi)臟下垂(Splanchnoptosis,SP)。圖1 460例慢性便秘患者排糞造影相關(guān)因素表現(xiàn)

圖2 460例慢性便秘患者排糞造影相關(guān)因素總體分布

3 討論

近十年來,隨著生活水平提高、生活節(jié)奏加快、飲食結(jié)構(gòu)改變以及社會心理因素的影響(生活區(qū)域、工作壓力和文化程度等),中國慢性便秘患者也越來越多,成人患病率達4%～10%[4]。慢性便秘嚴重影響患者的生活質(zhì)量,許多患者常常需要借助瀉藥促進排便,而濫用瀉藥往往會加重便秘,對其生活及精神造成一定困擾,輕者出現(xiàn)食欲不振、睡眠質(zhì)量下降,重者出現(xiàn)抑郁、焦慮、自殺傾向等心理問題[5]。

慢性便秘的病因可以分為器質(zhì)性疾病、功能性疾病和藥源性疾病。器質(zhì)性疾病包括腸管發(fā)生狹窄的腸道疾病,比如大腸癌、先天性巨結(jié)腸和慢性假性腸梗阻等[6];神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如自主神經(jīng)病變、腦血管疾病和認知障礙或癡呆等;內(nèi)分泌和代謝性疾病,如糖尿病、甲狀腺功能亢進和慢性腎病等。功能性疾病包括功能性便秘、功能性排便障礙、便秘型腸易激綜合征。藥物中抗癲癇藥、抗組胺藥、解痙藥等也可引起慢性便秘。慢性便秘的病理生理復雜多樣,其機制尚不完全明確,目前認為可能與結(jié)腸推動力不足、直腸敏感性下降和排便功能障礙相關(guān)。

目前對于慢性便秘的診斷手段眾多,如肛管測壓、球囊逼出試驗、結(jié)腸傳輸試驗、電子腸鏡、排糞造影等[7]。排糞造影與傳統(tǒng)檢查方法相比存在較多優(yōu)勢,是通過“透視+攝片”的方式,動態(tài)觀察排便過程,可直接了解直腸形態(tài)變化與解剖結(jié)構(gòu)異常、肛門部位的器質(zhì)性功能與病變,經(jīng)計算肛管長度、肛管角、骶直間距等,判斷是否存在擱架征、鵝頭征等特異性影像學變化,準確診斷疾病[8],可見,其與傳統(tǒng)檢查手段對比,排糞造影具有影像學表現(xiàn)典型、異常表現(xiàn)檢出率高等優(yōu)點[9],可以評估直腸前突、會陰下降、直腸內(nèi)脫垂或套疊等情況[10],同時區(qū)分病情嚴重程度,能夠直接觀察盆底器官和肌群,是一種簡便、快速、準確的方法。通過向直腸注入造影劑,對患者排便過程中肛管直腸部位進行動靜結(jié)合觀察,準確顯示肛管直腸部位的功能性與器質(zhì)性病變,為臨床診斷便秘提供依據(jù),而且該技術(shù)不會引起患者疼痛及不適,患者接受程度高。因此,排糞造影是一種臨床上診斷慢性便秘較可靠的方法。

本研究顯示,460例慢性便秘患者在排糞造影的檢查下,可以發(fā)現(xiàn)合并2種甚至3種病因的患者占比顯著。其中直腸前突單因素有87例,合并疾病最多見的是直腸前突+會陰下降有158例,直腸前突+會陰下降+直腸內(nèi)脫垂有153例,可見,慢性便秘可由單因素造成,也可以由多因素造成。排糞造影是診斷直腸前突的主要檢查方法,X線顯示在力排時直腸壺腹部遠端呈口袋或囊狀前突,鋇劑難以通過[11],根據(jù)突出深度分為I度、II度、III度,一般I度采取保守治療,單純的II度、III度患者經(jīng)修補,效果良好且愈重愈好。本次病例大多數(shù)為經(jīng)產(chǎn)婦,從解剖上看,女性在正常排便時,直腸陰道隔的抗糞便作用受到直腸前壁壓力大小的影響,女性在妊娠、分娩過程中,盆底的韌帶會受到相應(yīng)的損害,以及產(chǎn)后恢復不佳,使得盆底的肌肉強度減弱,收縮和舒張功能均受到影響,在排便時,直腸前壁向陰道方向突入,以及不良排便習慣和長期腹壓增高,容易合并會陰下降,進而加重RC。IRP指力排時,直腸下段前壁與后壁出現(xiàn)內(nèi)折,導致壁緣呈羽毛狀凹陷,甚至可以導致直腸壺腹部狹窄,出現(xiàn)排便不暢。PD指力排時X線顯示肛上距>30 mm,經(jīng)產(chǎn)婦>35 mm,多數(shù)PD會伴有其他異常,也有單獨出現(xiàn)PD。由此可見,排糞造影對于多種病因引起的慢性便秘的診斷可提供可靠依據(jù)。

慢性便秘的治療分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療包括一般治療(生活調(diào)攝和飲食調(diào)攝)、藥物治療(通便藥、促動力劑、促分泌劑、膽汁酸轉(zhuǎn)運體的抑制劑等)和生物反饋治療等[12]。慢性便秘的常見病因主要有RC、PD和IRP等,常優(yōu)先考慮保守治療。直腸前突的保守治療以飲食調(diào)整、藥物控制和生物反饋治療為主。近年來中醫(yī)中藥在RC的治療上取得進步,備受患者青睞[11]。有研究表明,RC較輕的患者主要以腸道氣滯證、脾虛氣弱證為主,治療上以益氣健脾,行滯通便為主;RC中度的患者以脾腎陽虛證、脾虛氣弱證為主,治療上以溫補脾腎,益氣健脾為主;RC重度的患者以脾腎陽虛證、陰虛腸燥證為主,治療上以溫補脾腎,滋陰潤燥為主[13]。PD保守治療包括養(yǎng)成良好的排便習慣、盆底肌訓練、生物反饋治療、功能性電刺激治療、硬化劑注射治療以及中醫(yī)中藥治療[14]。IRP的保守治療分為內(nèi)治和外治,內(nèi)治以中藥內(nèi)服為主,外治有中藥坐浴熏洗、中藥保留灌腸等[15]。廈門市中醫(yī)院肛腸科采用中西醫(yī)結(jié)合經(jīng)驗性三聯(lián)療法:“長松”(增加腸道水分含量,使糞便變軟,增加糞便的體積及重量)+“太寧栓”(太寧栓在潮濕環(huán)境下可形成有彈性的粘液膠體樣凝膠,覆蓋直腸黏膜表面,又可形成糞便的光滑外衣)+“潤腸方”(運脾行氣,滋陰潤腸,具有通而不滯的特點)綜合治療慢性便秘,短期療效顯著,中長期療效穩(wěn)定,改善癥狀的同時也改善患者心理狀態(tài)[16],可在臨床上大力推廣。手術(shù)治療慢性便秘需要掌握手術(shù)的適應(yīng)證,如果排糞造影提示明顯存在解剖結(jié)構(gòu)異常者,手術(shù)是最直接的治療方法。RC的手術(shù)主要目的是消除薄弱區(qū),以加固直腸前壁的支撐作用[11]。PD的手術(shù)治療包括經(jīng)腹手術(shù)(傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù))和經(jīng)會陰手術(shù),經(jīng)會陰入路手術(shù)方式較多,目前臨床應(yīng)用較多的是經(jīng)肛吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù),既能固定直腸黏膜,又能上提下降的盆底肌,臨床療效顯著[14]。IRP的手術(shù)方式有經(jīng)肛門手術(shù)(經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)和吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù))和經(jīng)腹手術(shù)(各種直腸懸吊術(shù)和腹腔鏡腹側(cè)補片直腸懸吊術(shù))[17]。但是由于慢性便秘是多因素導致的一種癥狀,手術(shù)往往解決的是單方面的一個病因,而且還可能會導致臨近部位出現(xiàn)功能紊亂,比如通過手術(shù)治療直腸內(nèi)脫垂后出現(xiàn)大便急迫[18]。

排糞造影能對直腸肛門部的功能性和器質(zhì)性病變特別是對功能性出口梗阻所致的長期頑固性便秘患者作出明確的診斷。由于慢性便秘往往是多種異常并存,有的患者可同時有6種異常,治療時必需兼顧,否則,療效不佳。因此,作出全面、完整的診斷并分清主次特別重要。