張翔昱 譚淑玲

解樂業(yè)是山東省名老中醫(yī)藥專家,為第五到七批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師,解老中醫(yī)臨證40余年,數(shù)拜名師,廣采眾長(zhǎng),學(xué)術(shù)淵源廣泛,造詣益深。積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),以內(nèi)科雜病和針灸療法為專長(zhǎng),兼通婦科,現(xiàn)將其治療多囊卵巢綜合征經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

多囊卵巢綜合征常伴隨著生殖障礙與內(nèi)分泌紊亂綜合征,其臨床表現(xiàn)多樣,如高雄激素血癥相關(guān)表現(xiàn)(如痤瘡、多毛)、月經(jīng)異常(如月經(jīng)后期、崩漏、閉經(jīng))、肥胖、不孕等,可增加高血壓病、糖尿病、子宮內(nèi)膜癌等的風(fēng)險(xiǎn),從近期或者遠(yuǎn)期都可能對(duì)患者的身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1,2]。目前,西醫(yī)主要通過調(diào)節(jié)激素水平、治療胰島素抵抗、排卵助孕等手段治療,但患者依從性較差[3,4],且對(duì)該病來說,生育保護(hù)非常重要[5]。近年來各中醫(yī)大家對(duì)多囊卵巢綜合征進(jìn)行了深入研究,取得了較好的臨床效果,現(xiàn)將解樂業(yè)老中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

解樂業(yè)老中醫(yī)認(rèn)為多囊卵巢綜合征的發(fā)病機(jī)制是由于腎(肝、脾)-天癸-沖任-胞宮之間的相互作用和制衡功能失調(diào)所致,證型多為復(fù)合證型。此病的其主要病機(jī):以肝脾腎相互作用和制衡或有過、或不及為基本病性,以精、血、氣或痰、瘀、結(jié)為病理變化,相互交叉錯(cuò)雜,以月經(jīng)稀少、月經(jīng)前后不定期、崩漏下血、閉經(jīng)、不孕以及肥胖、焦躁、痤瘡等多樣性臨床表現(xiàn)。

1.1 藏精在腎腎精在多囊卵巢綜合征發(fā)病中起主要作用,“腎藏精,主生殖”,腎精促進(jìn)生育的精微物質(zhì),源于父母而藏于腎中,對(duì)人生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖有重要的促進(jìn)作用,故為先天之本。多囊卵巢綜合征的先天責(zé)之于腎,腎精不足,沖任虛衰,故而血液不能按時(shí)滿溢,引起月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)改變,影響胞宮、胞脈的正常功能,終成不孕?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也認(rèn)為,腎精與基因相關(guān),認(rèn)為多囊卵巢綜合征與家族遺傳有一定基礎(chǔ)。

1.2 運(yùn)化在脾脾在多囊卵巢綜合征中致病主要是運(yùn)化失司,化生精微物質(zhì)不足,沖任不足,血海難以滿溢,經(jīng)水無源而斷流;或運(yùn)化失常,濕聚成痰,若素體肥盛、過食肥甘、飲食失節(jié)損傷脾氣,氣化失司,水濕凝滯,痰濕下注,沖任氣血受阻,血海不能按時(shí)滿溢發(fā)為諸征,痰濕凝聚體內(nèi)蘊(yùn)結(jié)而致多毛體胖,最終發(fā)生多囊卵巢綜合征。

1.3 情志在肝肝主疏泄及情志變化,而情志致病是通過肝對(duì)臟腑功能影響,肝氣喜條達(dá),惡抑郁,肝郁日久則往往化火,氣結(jié)則血瘀,化火則痰結(jié),痰瘀相搏,影響經(jīng)脈,則月經(jīng)紊亂。《濟(jì)陰綱目》中記載:“禪妄多郁、情志不暢、經(jīng)多不調(diào),故難成孕”。即論述這一點(diǎn)。

1.4 多囊的病理產(chǎn)物在痰瘀結(jié)當(dāng)濕濁不化,則會(huì)凝聚為痰,痰在外表現(xiàn)為形體肥胖,在胞宮則多囊泡形成;當(dāng)血行不暢,必為血瘀,瘀阻經(jīng)脈,則會(huì)月經(jīng)稀發(fā),甚或閉經(jīng),瘀在胞宮,亦可為多囊形成。因此,多囊卵巢綜合征的患者B超多提示雙側(cè)卵巢多囊樣改變,影像學(xué)見卵巢項(xiàng)鏈征,多認(rèn)為屬痰濁結(jié)聚,或?yàn)轲鲅山Y(jié),或痰瘀成結(jié)。該病涉及多個(gè)病變部位,在體以腎、肝、脾為主,其病機(jī)與腎虛、脾虛、肝郁;在用則以痰濕、血瘀、郁熱相關(guān),靶標(biāo)則在卵巢,多囊形。其中腎虛是主要環(huán)節(jié),血是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ),痰瘀結(jié)聚是多囊形成的主要產(chǎn)物。

2 辨證辨病論治

解老認(rèn)為補(bǔ)益腎精貫穿治療的全程;養(yǎng)血在治療中則不可缺如;活血化瘀,蠲痰散結(jié)是治療多囊卵巢綜合征的重要方法。在此過程中辨證論治貫穿其中,另外,還可結(jié)合現(xiàn)代檢查結(jié)果進(jìn)行辨病治療。

2.1 腎虛表現(xiàn)為月經(jīng)初潮晚、月經(jīng)量少或多,不能如期而至,經(jīng)色淡而質(zhì)稀,甚至出現(xiàn)閉經(jīng)。也有出血表現(xiàn),如經(jīng)期延長(zhǎng)或淋漓不盡成為崩漏;面色少華,或頭暈耳鳴,或伴腰膝酸軟,帶少而陰干,嚴(yán)重者日久不孕。舌質(zhì)淡苔薄,脈沉細(xì)。基本治則:補(bǔ)腎調(diào)經(jīng),基本方藥:熟地黃、山藥、山萸肉、枸杞子、紅花、當(dāng)歸、續(xù)斷、桑寄生,與現(xiàn)代檢查結(jié)合辨病:若證見月經(jīng)稀發(fā),或閉經(jīng),超聲檢查示子宮內(nèi)膜薄,卵巢呈多囊改變、卵泡≥12個(gè)、或性激素檢驗(yàn)結(jié)果促黃體生成素高,則加強(qiáng)補(bǔ)腎藥物,如女貞子、菟絲子、沙苑子、紫石英等,在此基礎(chǔ)上加散結(jié)藥物,如夏枯草、昆布、海藻、莪術(shù)、三棱、浙貝母等;若超聲檢查示子宮內(nèi)膜厚,則加用益母草、丹參、牛膝、急性子等若證見崩漏而超聲檢查示子宮內(nèi)膜薄,則在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上加用墨旱蓮、側(cè)柏葉、仙鶴草、棕櫚炭、小薊等。若證見崩漏而超聲檢查示子宮內(nèi)膜厚,則加生蒲黃、醋五靈脂、赤芍、桃仁等。

2.2 脾虛表現(xiàn)為月經(jīng)量少、月經(jīng)后期,甚至停閉,或淋漓不凈。帶下多,或久久不孕;頭目昏沉,身體沉重,夜眠不安,肢體疲乏,倦怠無力,大便溏薄,舌體胖大,色淡,苔厚膩,脈沉滑。基本治則:健脾益氣,兼以益腎養(yǎng)血,基本方藥:黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、炒酸棗仁、枸杞、女貞子、墨旱蓮、車前子,與體征結(jié)合辨病:如體胖痰多,或檢驗(yàn)示血脂高,則加化濕蠲痰之品,如陳皮、清半夏、膽南星、蒼術(shù)、土茯苓、浙貝母、生山楂、澤瀉、決明子、絞股藍(lán)等。

2.3 肝郁表現(xiàn)為月經(jīng)量少,月經(jīng)前后不定期,嚴(yán)重者閉經(jīng),經(jīng)行有血塊,甚至婚后不孕。情緒低落,煩躁易怒,乳房脹痛,胸脅滿痛,小腹脹滿拒按,舌質(zhì)偏紅,舌苔薄黃,脈弦。基本治則:疏肝解郁,兼以健脾益腎?；痉剿?柴胡、白芍、香附、川楝子、川芎、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、女貞子、枸杞子、枳殼、牡丹皮、梔子;與檢驗(yàn)及體征結(jié)合辨病:若加痤瘡、便秘、多毛,睪酮高,則加用清熱之品,如黃芩、蒲公英、野菊花、大黃、黃柏、知母、石膏、白花蛇舌草、重樓等;若甲狀腺功能檢驗(yàn)異常,則加用夏枯草、浙貝母、山慈菇等。

2.4 血瘀痰結(jié)月經(jīng)遲滯,量少色暗,經(jīng)行腹痛,或胸脅滿痛,乳房脹痛,經(jīng)行不暢,數(shù)天不下,經(jīng)血黏稠,甚至導(dǎo)致閉經(jīng),部分患者日久不能妊娠,體型肥胖,體虛倦怠,舌質(zhì)黯紅,或有瘀點(diǎn)瘀斑,舌下靜脈粗黯,舌苔厚或膩,脈澀?；局蝿t:活血化瘀,蠲痰散結(jié),基本方藥:桂枝、茯苓、赤芍、桃仁、女貞子、菟絲子、香附、五靈脂、蒲黃、川楝子、延胡索等,與現(xiàn)代檢查結(jié)合辨病:此證型的患者,超聲檢查大多子宮內(nèi)膜或薄或厚,薄則加大養(yǎng)血補(bǔ)腎藥物,如生地黃、熟地黃、山萸肉、當(dāng)歸、山藥等;厚則加大活血通經(jīng)藥物,如丹參、益母草、急性子、土鱉蟲、水蛭等;超聲檢查卵巢呈多囊改變,則加大化痰散結(jié)的藥物,如醋三棱、醋莪術(shù)、膽南星、牡丹皮、浙貝母等。

總之,補(bǔ)腎、健脾、疏肝、活血化瘀、化痰散結(jié)是治療多囊卵巢綜合征的基本方法。腎虛是根本病機(jī),故此病治療應(yīng)首重補(bǔ)腎,但又是多種要素相互作用、相互影響的,往往錯(cuò)雜夾挾,如脾腎不足、肝郁脾虛、腎虛血瘀、脾虛挾痰、肝郁痰結(jié)等等,所以,詳細(xì)問診,明辨證情很是重要,另外,不可忽視與現(xiàn)代檢驗(yàn)檢查相結(jié)合,以有的放矢。

3 驗(yàn)案舉隅

興某某,女性,29歲。2020年3月7日初診?；颊?4歲月經(jīng)初潮,月經(jīng)稀發(fā),2～3個(gè)月一行,量中,色黯紅,有血塊,無腹痛,5 d凈。末次月經(jīng):2020-1-2,近2年未避孕未孕,曾于外院診斷為“不孕癥-多囊卵巢綜合征”,就診前1 d于家中自測(cè)尿妊娠試驗(yàn),提示陰性?；颊咂剿匮?性急躁,B超提示子宮內(nèi)膜厚度7 mm,雙側(cè)卵巢多囊樣改變(PCO);血絨毛膜促性腺激素(HCG)<1.20 mIU/ml。體形較肥胖,面有痤瘡,舌體略胖大,舌質(zhì)黯紅,苔白,脈沉滑。建議促排卵治療,患者拒絕,現(xiàn)為求中藥治療就診。擬診:月經(jīng)后期;不孕。辨證:痰瘀互結(jié)。治法:補(bǔ)益腎精,化痰健脾,活血化瘀。方藥:北柴胡9 g,丹參15 g,醋三棱12 g,醋莪術(shù)12 g,浙貝母15 g,酒女貞子15 g,生地黃12 g,當(dāng)歸12 g,赤芍12 g,急性子9 g,紅花9 g,益母草30 g,醋香附15 g,炙甘草6 g。7劑,水煎服,囑患者暫避孕。

2020年3月16日二診:上藥服后今日月經(jīng)來潮,量少,色黯紅,夾少許血塊。體質(zhì)量無明顯增減。體形較肥胖,面有痤瘡,舌體略胖大,舌質(zhì)黯紅,苔白,脈沉滑。囑患者改善飲食,適當(dāng)活動(dòng)以控制體質(zhì)量,調(diào)整中藥處方:桂枝15 g,清半夏9 g,浙貝母15 g,膽南星9 g,酒女貞子15 g,桃仁12 g,赤芍15 g,醋三棱15 g,醋莪術(shù)15 g,丹參15 g,紅花15 g,醋香附9 g,梔子9 g,牡丹皮12 g,白芷15 g,荷葉12 g,山楂30 g,蒲公英30 g,炙甘草6 g。7劑,水煎服。

3月23日三診:上藥服后無不適,自訴體質(zhì)量下降2 kg,來診。體形較肥胖,面有痤瘡,舌體略胖大,舌質(zhì)黯紅,苔白,脈沉滑。囑患者繼續(xù)改善飲食,適當(dāng)活動(dòng)以控制體質(zhì)量,調(diào)整中藥處方如下:桂枝15 g,茯苓15 g,生地黃15 g,當(dāng)歸9 g,山藥9 g,山萸肉9 g,葛根12 g,香附9 g,赤芍9 g,桃仁6 g,女貞子12 g,金櫻子12 g,菟絲子12 g,淫羊藿15 g,沙苑子12 g。7劑,水煎服。

4月6日四診:患者服藥后無不適,帶下量增多,色白,較稀。服藥后體質(zhì)量減少1 kg。 體形較肥胖,面有痤瘡,舌體略胖大,舌質(zhì)黯紅,苔白,脈沉滑。給予B超監(jiān)測(cè)排卵:子宮內(nèi)膜0.8 cm;左側(cè)卵巢見一個(gè)1.8 cm×1.3 cm優(yōu)勢(shì)卵泡,另見超過12個(gè)小卵泡;右側(cè)卵巢未見優(yōu)勢(shì)卵泡。見優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育,指導(dǎo)同房。效不更方,繼續(xù)服用10劑。并囑患者繼續(xù)控制體質(zhì)量,合理規(guī)范飲食結(jié)構(gòu),改善體質(zhì)。

5月9日五診:患者1周前查孕,現(xiàn)停經(jīng)54 d,無下腹疼痛或腹脹,無陰道不規(guī)則流血,無腰酸。形體偏胖,舌體適中,舌質(zhì)淡紅,苔白,脈滑。血HCG>15 000 mIU/ml、孕酮40.9 nmol/L、雌二醇2128 pmol/L、甲功五項(xiàng)正常。目前診斷:早孕?？紤]其有不孕癥、多囊卵巢綜合征病史。給予中醫(yī)保胎:鹽菟絲子30 g,槲寄生15 g,川續(xù)斷15 g,酒白芍12 g,麩炒白術(shù)12 g,黨參12 g,黃芪12 g,砂仁6 g,黃芩 9 g。7劑,水煎服。囑其1周后行B超檢查,上方繼服1周,進(jìn)行孕早期宣教。

5月16日六診:患者停經(jīng)2個(gè)月,無陰道流血,無下腹疼痛或腹脹,無腰酸,晨起偶有惡心,無嘔吐,眠安,二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈滑。B超檢查提示“宮內(nèi)早孕(7周+1 d)”。囑其11～13周復(fù)查B超。

6月20日七診:患者停經(jīng)3個(gè)月,無明顯不適,納眠佳,二便調(diào)。受孕以來,體質(zhì)量無明顯增長(zhǎng)。形體偏胖,舌體適中,舌質(zhì)淡紅,苔白微膩,脈滑。完善B超檢查無異常,囑孕期嚴(yán)格控制體質(zhì)量,關(guān)注血糖情況,并轉(zhuǎn)產(chǎn)科門診。后隨訪,足孕分娩一子,體健。

按語(yǔ):解老中醫(yī)治療多囊卵巢綜合征經(jīng)驗(yàn)方:桂枝15 g,赤芍15 g,牡丹皮12 g,桃仁10 g,三棱15 g,莪術(shù)15 g,浙貝母15 g,女貞子15 g,沙苑子12 g,金櫻子12 g,仙茅12 g,淫羊藿15 g,香附12 g,益母草30 g,甘草6 g。女貞子、沙苑子、金櫻子、仙茅、淫羊藿等補(bǔ)腎藥溫腎助陽(yáng),調(diào)經(jīng)以助孕,促進(jìn)女性性腺軸的恢復(fù),此為助孕必先調(diào)經(jīng),桂枝、桃仁、牡丹皮、赤芍為桂枝茯苓丸之意,具有活血消癥、化瘀散結(jié)之功效,加莪術(shù)、三棱、益母草增強(qiáng)活血之功效,加浙貝母增強(qiáng)化痰之效果,香附解郁理氣,甘草調(diào)和諸藥、健脾、補(bǔ)益后天之氣為使藥。諸藥合用,補(bǔ)腎為主,使先天腎陽(yáng)得補(bǔ),腎之陰精通過腎陽(yáng)的溫煦得以化生,再加上活血化痰、祛其標(biāo)實(shí)為輔,再結(jié)合生活調(diào)攝,使腎氣緩緩恢復(fù),經(jīng)水自調(diào),對(duì)于腎虛血瘀者尤宜。對(duì)于體盛痰多,體質(zhì)量下降不明顯者,加荷葉、山楂、絞股藍(lán)、炒谷芽、神曲、丹參等,有助于患者減重,增強(qiáng)療效。對(duì)于有生育要求或者備孕的患者,則順應(yīng)月經(jīng)周期中陰陽(yáng)消長(zhǎng)的變化,適當(dāng)增加補(bǔ)腎填精之功,酌減破血逐瘀之品,則事半功倍。該病患者,一旦受孕,其自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高,當(dāng)預(yù)防流產(chǎn),投以補(bǔ)胎,常以壽胎丸為基本方進(jìn)行加減,方中當(dāng)注意顧護(hù)脾胃,以后天補(bǔ)先天,常加蜜黃芪、黨參、麩炒白術(shù)、砂仁等,再注意加白芍、柴胡、黃芩以養(yǎng)肝血、行肝氣,取“疏得一分氣,便安得一分胎”之意。