楊世睿 李彥梅 王寧 王思農(nóng) （甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 蘭州 730000）

銀屑病是一種免疫介導(dǎo)的遺傳與環(huán)境共同作用的慢性炎癥性皮膚病，全球約2%的人群發(fā)病［1］。中醫(yī)稱其為“白疕”，臨床表現(xiàn)以紅斑、鱗屑為主，多伴瘙癢，其損容性皮損易給患者身心健康造成極大影響，是較為典型的心身疾病［2］。銀屑病的中醫(yī)證型包括：血熱證（多見于進行期）、血瘀證（多見于靜止期）、血燥證（多見于退行期）、熱毒熾盛證（見于紅皮病型或泛發(fā)性膿皰型）、濕熱蘊結(jié)證（見于局限性膿皰型）和風(fēng)濕痹阻證（見于關(guān)節(jié)病型）［3］。角藥是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以辨證論治為前提，根據(jù)藥物的性味歸經(jīng)，結(jié)合疾病病機和臨床表現(xiàn)，將3 味藥聯(lián)合應(yīng)用，互為犄角的一種特色配伍形式，是方劑的重要組成部分，具有增效減毒、擴大運用范圍、提高臨床療效等作用［4］。王思農(nóng)教授系甘肅中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，甘肅省名中醫(yī)，多年來致力于中醫(yī)外科學(xué)皮膚病研究，臨床經(jīng)驗豐富，善用角藥。本文將其臨床治療銀屑病常用的生地黃—牡丹皮—赤芍、金銀花—連翹—桔梗、柴胡—香附—枳殼、當(dāng)歸—白芍—郁金、三棱—莪術(shù)—炙黃芪、黃連—黃芩—梔子、茯苓—白術(shù)—薏苡仁等7 組常用角藥進行理論剖析，總結(jié)其治療銀屑病的角藥配伍特色，以饗讀者。

1 病因病機認識

王教授認為銀屑病發(fā)病的根源是素體熱毒內(nèi)蘊，復(fù)因嗜食辛辣、外感六淫或七情內(nèi)郁，致使血熱內(nèi)蘊，郁久化毒，外透于肌膚腠理所致。對于女性患者，王教授特別重視情志因素，認為女性患銀屑病多與女子生理特點密切相關(guān)。女子以肝為先天，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，調(diào)節(jié)情志活動。肝若疏泄太過易致氣逆血菀，氣機壅滯，郁久化火成毒，血氣相搏，發(fā)于肌膚，以致全身出現(xiàn)紅斑；或由情志抑郁，肝失疏泄，引起肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻，肌膚失養(yǎng)，而致發(fā)斑瘙癢；或由氣郁導(dǎo)致津液輸布失常，內(nèi)生痰濁阻滯脈絡(luò)，血行瘀阻，瘀而血熱，而致發(fā)斑。

2 常用角藥

2.1 生地黃-牡丹皮-赤芍——涼血清熱

由生地黃、牡丹皮、赤芍組成的角藥，是清瘟敗毒飲的重要組成部分。生地性寒味甘，專入血分，清營涼血?！独坠谥扑幮越狻份d：“生地黃總是涼血之劑，故入四經(jīng)以清諸熱?！蹦档てば院犊啵鍩釠鲅?、活血化瘀?！侗静萁?jīng)疏》言“牡丹皮……辛以散結(jié)聚，苦寒除血熱，入血分，涼血熱之要藥也?！薄侗静輳男隆份d其泄伏火，去瘀，色赤故入血分，能泄諸經(jīng)之火，和血涼血而生血。赤芍性寒味苦，清熱止痛、涼血散瘀?！侗静菥V目》言：“赤芍散邪，能行血中之滯。”三藥相參，同類相須，清血分之熱，共奏涼血清熱之功?，F(xiàn)代藥理研究表明本組角藥具有解熱、抗炎、抗菌、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫的作用［5］。多用于尋常型銀屑病初期，凡見血熱之象偏盛者，均可用之。陽虛或脾胃虛弱者慎用。

2.2 金銀花-連翹-桔?！鍩峤舛?/h3>

由金銀花、連翹、桔梗組成的角藥，是銀翹散的重要組成部分。金銀花性寒味甘，清熱解毒，疏散風(fēng)熱，甘寒清熱而不傷胃，芳香透達祛邪。《本草新編》載：“金銀花……無經(jīng)不入，消毒之神品也。未成毒則散，已成毒則消……雖善消毒，而功癰甚緩，必須大用之?！边B翹性辛味苦，輕清而浮，清熱解毒、消腫散結(jié)，為十二經(jīng)瘡家圣藥?！端庤b》載：“經(jīng)曰，諸腫瘡瘍，皆屬心火。惟翹性涼而輕辛，故能散諸經(jīng)之客熱，而消諸經(jīng)之臃腫也?！苯酃Ｐ云轿犊?，清熱解毒、宣散肺氣，三藥相合，同類相須，共奏清熱解毒之力?，F(xiàn)代藥理研究表明，該組角藥具有抗炎抗過敏、解熱鎮(zhèn)痛的作用［6］。此角藥多用于銀屑病初期、膿皰型銀屑病、紅皮型銀屑病熱毒或風(fēng)熱癥狀明顯者，脾胃虛弱者慎用。

2.3 柴胡-香附-枳殼——疏肝解郁

由柴胡、香附、枳殼組成的角藥，是柴胡疏肝散的重要組成部分。柴胡性輕清升散，疏肝解郁，《本草經(jīng)疏》曰：“柴胡稟仲春之氣以生，兼得地之辛味……其性升而散，屬陽，故能達表散邪也?！毕愀叫孕廖犊啵敫谓?jīng)血分，疏肝理氣、行氣解郁?！侗静菪戮帯份d：“入肝、膽之經(jīng)……除皮膚瘙癢……引血藥至氣分，此乃氣血中必用之品?！辫讱ば孕廖犊?，理氣寬中、破氣消積?！端幤坊x》載：“枳實專泄胃實。”其入肝膽經(jīng)，專解氣郁氣疼，除皮膚瘙癢，宿食能消，泄瀉能固，長毛發(fā)，引血藥至氣分，此乃氣血中必用之品。柴胡、枳殼，一升一降，升降相因，香附解郁，三藥相合，共奏疏肝開郁之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，該組角藥具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、抗抑郁的作用［7］。此角藥多用于因情志不舒或皮膚瘙癢而睡眠欠佳的銀屑病患者，陰虛及氣虛無滯者忌服。

2.4 當(dāng)歸-白芍-郁金——活血行氣

由當(dāng)歸、白芍、郁金組成的角藥，是宣郁通經(jīng)湯的重要組成部分。當(dāng)歸性溫味甘，補血潤燥、活血止痛。《本草正義》載：“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補。”白芍性寒味酸，養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛，專入肝經(jīng)血分。郁金性寒味苦，活血止痛、行氣解郁、清心涼血，為血中氣藥。《證類本草》載：“郁金，味辛、苦，寒，無毒。主血積下氣，生肌止血，破惡血，血淋尿血，金瘡?！比幭嗪?，同類相須，共奏活血行氣、涼血潤燥之力。現(xiàn)代藥理研究表明，該組角藥具有改善血液循環(huán)，促進微循環(huán)的作用［8］。此角藥多用于尋常型銀屑病肝郁化火型，且以皮膚紅腫瘙癢為主者，孕婦及月經(jīng)過多者忌用，實證慎用。

2.5 三棱-莪術(shù)-炙黃芪——活血化瘀

由三棱、莪術(shù)、炙黃芪組成的角藥，是理沖湯的重要組成部分。三棱性平味苦，入肝脾血分，破血行氣、消積止痛?！侗静萁?jīng)疏》曰：“三棱，從血藥則治血，從氣藥則治氣。”莪術(shù)性溫味辛，入肝脾氣分，為氣中血藥，善破氣行血。《藥品化義》言：“蓬術(shù)味辛性烈，專攻氣中之血，主破積消堅?！敝它S芪性溫味甘，補氣生血、托毒生肌。三藥合用，氣血雙施，共奏活血化瘀、托毒外出之功?，F(xiàn)代藥理研究表明該組角藥具有降低毛細血管通透性、減少炎癥滲出作用［9］。本組角藥多用于銀屑病病程日久或病情反復(fù)纏綿證屬血瘀者，孕婦及月經(jīng)過多者忌用，由于三棱、莪術(shù)破血行氣力強，血虛及氣虛患者慎用。

2.6 黃連-黃芩-梔子——清熱瀉火

由黃連、黃芩、梔子組成的角藥，是黃連解毒湯的重要組成部分。黃連性寒味苦，清熱燥濕、瀉火解毒，善清中上二焦之火；黃芩性寒味苦，瀉火除熱、解毒利濕，善泄下焦之熱；梔子性寒味苦，清熱涼血、瀉火解毒，善清泄三焦之火，導(dǎo)熱下行。三藥同用，苦寒直折，清泄上中下三焦火熱，現(xiàn)代藥理研究表明，該組角藥具有抗炎抗菌的作用［10］。《素問·至真要大論》載“諸痛癢瘡，皆屬于心”，故應(yīng)瀉心火以解毒。該組角藥多用于銀屑病熱毒熾盛者，脾胃虛寒、女性宮寒者慎用。

2.7 茯苓-白術(shù)-薏苡仁——利濕化痰

由茯苓、白術(shù)、薏苡仁組成的角藥，是參苓白術(shù)散的重要組成部分。茯苓性淡味甘，滲濕利水、健脾寧心，利水而不傷正、健脾而不滯濕?！侗静菪戮帯份d：“茯苓……助陽，利竅通便，不走精氣……除濕行水。”麩炒白術(shù)性溫味甘，健脾益氣、燥濕利水。李杲言“白術(shù)去諸經(jīng)中濕而理脾胃”?！端幮哉摗份d其“開胃，去痰涎……主面光悅，駐顏，去皯”。薏苡仁性淡味甘，健脾補中、清熱利濕。《本草新編》載：“薏仁最善利水，不至損耗真陰之氣，凡濕感在下體者，最宜用之?！比幘鶠楦实?，三者合參，淡滲利濕而不傷正?，F(xiàn)代藥理研究表明，該組角藥具有免疫調(diào)節(jié)、抗菌、調(diào)節(jié)胃腸功能的作用［11］。凡見脾虛濕盛，痰濁阻滯諸癥皆可用之。此角藥多用于尋常型銀屑病濕熱蘊膚者。

3 驗案舉隅

患者劉某，女，27 歲，2021 年12 月10 日初診。全身紅斑、鱗屑、伴瘙癢反復(fù)發(fā)作2 年，加重1 周?；颊? 年前因工作變動，心情煩躁抑郁，全身出現(xiàn)紅斑、鱗屑，伴瘙癢，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后診斷為“銀屑病”，給予甲氨蝶呤、阿維A 類（具體藥量不詳）等藥治療，病情時輕時重。1 周前因持續(xù)加班熬夜病情加重，皮損增多，彌漫全身，瘙癢難耐?，F(xiàn)癥見：發(fā)熱，全身皮膚潮紅微腫脹，脫屑明顯，且手指部出現(xiàn)針尖大小，黃白色淺在的小膿皰，皮損糜爛，逐漸擴散，全身劇癢難忍?？诟煽诳剩瑹┰暌着?，納可，大便干，小便黃，月經(jīng)量多、色暗紅，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：銀屑病。中醫(yī)診斷：白疕（熱毒熾盛證），治以清透熱毒、涼血祛斑，方藥：生地20 g，丹皮15 g，赤芍15 g，白芍15 g，當(dāng)歸20 g，金銀花30 g后下，連翹15 g，柴胡15，香附10 g，生薏苡仁30 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，郁金9 g，苦參15 g，白鮮皮10 g，炙甘草6 g。7 劑，每日1 劑，水煎服，分2 次口服。2021 年12 月17 日二診：全身皮損紅斑明顯變淡變淺，體溫下降，全身鱗屑減少，手指糜爛明顯好轉(zhuǎn)，瘙癢癥狀也有所減輕。情緒趨于平和，納眠可，大小便和月經(jīng)趨于正常，舌質(zhì)偏紅、苔薄黃，脈緩。原方去郁金。繼服14 劑。2021 年12 月31 日三診：紅斑顏色變暗，體溫基本恢復(fù)正常，瘙癢感明顯減輕，手指膿皰基本消失，糜爛面積縮小，遂減生薏苡仁、苦參、白鮮皮，加全蟲5 g、麥冬15 g、玄參15 g。繼續(xù)服用14 劑，煎服法同前。電話隨訪3 個月，患者皮損消退大半，囑患者慎起居、暢情志、調(diào)飲食、適勞逸。

按語：本病為典型掌跖膿皰型銀屑病，其皮損潮紅腫脹，手指有膿皰，口干口渴，煩躁易怒，全身劇癢難忍，大便干，小便黃，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。證屬熱毒熾盛，治以清熱解毒、涼血祛斑為主。方中生地、丹皮、赤芍清熱涼血；金銀花、連翹透熱解毒疏風(fēng)；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血行血化瘀，取四物之意；柴胡、香附疏肝解郁；白鮮皮、苦參燥濕祛風(fēng)止癢；黃芩清熱瀉火解毒；生薏苡仁、白術(shù)、茯苓，清熱運脾利濕；炙甘草調(diào)和諸藥，全方共奏涼血祛風(fēng)、清熱解毒之功。二診時皮損減少，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大小便趨于正常，去黃芩。三診時紅斑變暗，瘙癢感減輕，故以玄參、麥冬顧護陰液，養(yǎng)陰生津，全蟲祛風(fēng)通絡(luò)，以期病情早愈。

4 結(jié)語

角藥是單味藥及藥對的擴展，配伍意義深遠，臨床辨治應(yīng)用價值極高。王思農(nóng)教授在臨床治療銀屑病中執(zhí)簡馭繁，常用角藥，直中病機，療效甚佳。通過對其常用的7 組角藥進行探析，以便為讀者臨床治療銀屑病提供寶貴的經(jīng)驗。然銀屑病病癥繁雜，病機多變，臨證應(yīng)之，當(dāng)明辨病期，證機互參，多法并舉，整體調(diào)治，才能做到效如桴鼓。