熊乃鑫 袁可望 徐佳玲 劉彩玲 喻松仁 （.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物科技中心 南昌 330004）

失眠是以頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠滿意度不足為特征的睡眠障礙，可以分為慢性失眠障礙、短期失眠障礙、其他失眠障礙3 類［1］。根據(jù)一項(xiàng)對(duì)中國(guó)部分地區(qū)居民睡眠質(zhì)量的調(diào)查顯示，我國(guó)居民的平均睡眠時(shí)間為7.38 h，其中失眠的發(fā)生率呈現(xiàn)女性高于男性、農(nóng)村人口大于城鎮(zhèn)人口的狀態(tài)［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠是由心理認(rèn)知喚醒、晝夜節(jié)律以及穩(wěn)態(tài)機(jī)制改變之間的復(fù)雜相互作用所導(dǎo)致的［3］，目前以藥物（如苯二氮卓類藥物）治療為主，雖短期療效佳，但存在副反應(yīng)、成癮性、戒斷癥等缺點(diǎn)。此外，西醫(yī)的非藥物治療（如認(rèn)知行為治療）可從心理認(rèn)知、物理因子等方面起到輔助作用［4］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的基本病機(jī)為“陽(yáng)盛陰衰，陽(yáng)不入陰”，以“補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整臟腑陰陽(yáng)”為治則，根據(jù)患者的具體情況，靈活地運(yùn)用中藥復(fù)方、針灸、推拿、穴位敷貼等治療手段，有機(jī)地結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法，最大可能地提高療效?，F(xiàn)將近年來(lái)中醫(yī)藥診治失眠情況綜述如下。

1 病因病機(jī)

失眠屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”的范疇，在古籍中又稱為不得眠、不得臥、不得睡等［5］。《靈樞·大惑論》云：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)……不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！边@里的“目不瞑”指失眠。后人以此為依據(jù)，指出失眠的基本病機(jī)為“陽(yáng)盛陰衰，陽(yáng)不入陰”。后世醫(yī)家多以此為基礎(chǔ)，根據(jù)五臟為中心的藏象理論，從臟腑的角度對(duì)該病的病因病機(jī)進(jìn)行論述，且認(rèn)為心是失眠的主要病位。由于心與情志活動(dòng)關(guān)系密切，故古代醫(yī)家在論述失眠的病因病機(jī)時(shí)也多談及情志，如危亦林在《世醫(yī)得效方》中提到“憂傷肺者，心系急，上焦閉，營(yíng)衛(wèi)不通，夜臥不安”，秦景明在《癥因脈治》中談到“或惱怒傷肝，膽氣上逆，煉胃汁，成痰成飲，則夜不得臥也”，李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中提及“思慮傷心與脾，則益善思而恍惚不寐”。也有醫(yī)家從“心神”的角度進(jìn)一步具體分析，如張景岳認(rèn)為“神安則寐，神不安則不寐”，同時(shí)在《景岳全書(shū)》中提及“血虛則無(wú)以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”，“凡人以勞倦思慮太過(guò)者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不寐”，強(qiáng)調(diào)心神不安為失眠的重要病機(jī)?！夺t(yī)學(xué)心悟》認(rèn)為“有心血空虛，臥不安者，皆由思慮太過(guò)，神不藏也”，同樣強(qiáng)調(diào)了心神與失眠的密切關(guān)系。時(shí)至今日，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)失眠的病因病機(jī)也進(jìn)行了深入地探討，尤其是對(duì)失眠病機(jī)的共性進(jìn)行了歸納總結(jié)。王麗等［6］總結(jié)王生義教授多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為心神被擾和心神失養(yǎng)是失眠的主要病機(jī)，且失眠與心、脾、腎三臟的功能失常密切相關(guān)。張梓宸等［7］認(rèn)為失眠的病因病機(jī)不外虛實(shí)兩端，心神被擾則為實(shí)，心神失養(yǎng)則為虛，同時(shí)指出心肝脾與失眠關(guān)系最為密切。晏程遠(yuǎn)等［8］總結(jié)胡斌的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為在五行屬性上，脾胃屬土為子，心屬火為母，強(qiáng)調(diào)作為氣血化生之源的脾胃功能失常，子病及母，心失所養(yǎng)，從而導(dǎo)致失眠。綜合來(lái)說(shuō)，情志異常是失眠的重要病因，心神被擾、心神失養(yǎng)為其主要病機(jī)，而肝脾腎等臟腑功能失調(diào)引起心神不安為其病機(jī)基礎(chǔ)，共同構(gòu)成其生理病理體系。

2 辨證分型

鑒于失眠的病因病機(jī)十分復(fù)雜，歷代醫(yī)家對(duì)失眠的辨證分型也是各抒己見(jiàn)，無(wú)統(tǒng)一定論?，F(xiàn)代醫(yī)家在繼承的基礎(chǔ)上結(jié)合自身臨證體會(huì)，對(duì)失眠辨證分型進(jìn)行了深入地闡釋。根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，失眠可分為5 種證型：肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、陰虛火旺、心脾兩虛、心虛膽怯等，現(xiàn)行的各種診治指南也多以這5 種證型為基礎(chǔ)制定［10］?，F(xiàn)代人常因壓力大而情志失調(diào)，引起氣機(jī)不暢、營(yíng)血暗耗，機(jī)體多表現(xiàn)為陽(yáng)盛陰衰的狀態(tài)，從而導(dǎo)致失眠，故今人對(duì)失眠的辨證多與此現(xiàn)狀有關(guān)。許小泰等［11］對(duì)200 例確診為失眠的患者進(jìn)行中醫(yī)辨證與統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)陰虛火旺型、肝郁化火型最為常見(jiàn)，其次為痰熱內(nèi)擾型、心脾兩虛型、心膽氣虛型?？紤]到現(xiàn)代人經(jīng)常熬夜、飲食不節(jié)導(dǎo)致陰液耗傷，且經(jīng)常情志不遂導(dǎo)致肝氣郁久而化火，認(rèn)為陰虛火旺型、肝郁化火型是臨床上不容忽視的2 個(gè)證型。張惠利教授從肝的角度進(jìn)行失眠辨證，指出實(shí)證多為肝氣郁結(jié)、肝火擾心、肝胃不和、痰熱內(nèi)擾等，虛證多為心膽氣虛、心膽陽(yáng)虛、肝脾不調(diào)、心脾兩虛、陰虛火旺等，同時(shí)認(rèn)為心虛膽怯證常因患者素體虛而突受驚恐所致［12］。此外，也有醫(yī)家認(rèn)為失眠的辨證與病程有關(guān)，如劉泰教授認(rèn)為情志不暢易致肝氣郁結(jié)，郁而化火，灼傷肝陰，日久則肝陰虧虛，且肝腎同源，互資互用，易引起肝腎陰虛，出現(xiàn)陰虛火旺之證，熱擾心神則不寐，故失眠分為肝氣郁結(jié)（早期）、肝郁化火（中期）、火郁傷陰（晚期）3 個(gè)證型［13］。同樣，沈舒文教授將失眠分為心脾兩虛、心虛膽怯、心腎不交、肝郁血虛、痰熱內(nèi)阻、脾胃不和6 型進(jìn)行論治，同時(shí)認(rèn)為當(dāng)代人壓力大，郁怒傷肝，憂思傷脾，肝失調(diào)達(dá)則氣機(jī)郁滯，胃納脾運(yùn)失常，聚濕生痰，久郁化熱，進(jìn)一步發(fā)展為痰熱內(nèi)阻證［14］。總結(jié)各位醫(yī)家的論述，本病發(fā)病初期多以肝郁化火、心脾兩虛、心虛膽怯等與情志密切相關(guān)的證型為代表，隨著發(fā)病日久而病機(jī)逐漸演變，致火郁傷陰或痰濕郁而化熱，則以陰虛火旺、痰熱內(nèi)擾證為代表。

3 臨床治療

3.1 中藥復(fù)方

近年來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)家將古代醫(yī)家治療失眠的有效經(jīng)驗(yàn)與自身臨床經(jīng)驗(yàn)有機(jī)結(jié)合，通過(guò)現(xiàn)代臨床實(shí)驗(yàn)研究驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用中藥復(fù)方治療失眠有較好的效果，在緩解患者不適癥狀、提高患者生存質(zhì)量、降低患者藥物依賴性等方面作用比較突出。樊娟等［15］運(yùn)用定寐湯治療老年心腎不交型失眠，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組總有效率、中醫(yī)臨床癥狀總積分的改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示該方案可有效緩解患者因失眠導(dǎo)致的不適癥狀。同樣，魏嘉琦等［16］運(yùn)用黃連溫膽湯加減治療痰熱內(nèi)擾型失眠，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組治愈率、總有效率、中醫(yī)證候積分和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分的改善皆優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。彭娟等［17］運(yùn)用自擬安神湯治療心脾兩虛型失眠，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組總有效率、PSQI 評(píng)分、生命質(zhì)量評(píng)分的改善皆優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示該方案可較好地提高患者的生存質(zhì)量。于雪飛等［18］運(yùn)用疏肝棗仁湯治療肝郁血虛型失眠患者，經(jīng)過(guò)1 個(gè)月的治療，發(fā)現(xiàn)雖然實(shí)驗(yàn)組在PSQI 評(píng)分改善、中醫(yī)證候改善、用藥安全方面與單用艾司唑侖的對(duì)照組并無(wú)差異（P＞0.05），但在結(jié)束治療后3 個(gè)月的隨訪中，實(shí)驗(yàn)組停藥后仍能保持良好睡眠效果的患者比例要大于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明該方案有著良好且持久的療效，同時(shí)藥物依賴性低。

3.2 針灸推拿

針灸推拿療法在失眠的臨床治療上也有廣泛應(yīng)用。劉珈均［19］運(yùn)用交泰安神針灸方治療心腎不交型失眠患者，穴取命門、神闕、心俞、腎俞、印堂、百會(huì)、太溪、神門等，留針同時(shí)進(jìn)行艾灸，每周3 次，共治療4 周，發(fā)現(xiàn)觀察組中醫(yī)證候量表心悸不安、五心煩熱或潮熱盜汗、腰膝酸軟等評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，且遠(yuǎn)期療效更佳（P＜0.05）。劉楊圣潔［20］運(yùn)用疏肝清熱推拿法治療肝郁化火型失眠，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組總有效率、PSQI 評(píng)分的改善、降低δ 波頻段皆優(yōu)于單用龍膽瀉肝丸的對(duì)照組（P＜0.05）。臨床實(shí)踐已證實(shí)，基于傳統(tǒng)治療的創(chuàng)新療法可獲得更顯著療效，如李密密［21］運(yùn)用原合配穴電針治療心脾兩虛型失眠伴焦慮患者，穴取神門、少海、大陵、曲澤，于治療開(kāi)始的第2、4 個(gè)月分別進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組總有效率要明顯高于對(duì)照組，且PSQI 評(píng)分、漢密爾頓焦慮量表評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。此外，針灸推拿療法結(jié)合中藥內(nèi)服可達(dá)到更好的療效，如冉固生等［22］運(yùn)用酸棗仁湯加味結(jié)合針灸治療圍絕經(jīng)期肝血虧虛型失眠，發(fā)現(xiàn)其中醫(yī)證候積分、PSQI 評(píng)分、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)均低于對(duì)照組，且不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.3 穴位敷貼

穴位敷貼具有適應(yīng)證廣、操作簡(jiǎn)單、用藥安全等特點(diǎn)，對(duì)治療失眠有一定的療效［23］。劉莉［24］運(yùn)用中藥（含沉香、檀香、朱砂、琥珀、肉桂等）敷貼神闕穴治療陰虛火旺型失眠，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組有效率、中醫(yī)證候積分的改善皆明顯優(yōu)于僅接受臨床常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組（P＜0.05）。項(xiàng)佳麗等［25］運(yùn)用自擬中藥（生地黃、玄參、麥冬、夜交藤、酸棗仁、柏子仁等）穴位敷貼治療陰虛火旺型老年失眠，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者睡眠總時(shí)間、深睡眠時(shí)間皆明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，總有效率明顯高于對(duì)照組，且PSQI評(píng)分、抑郁自評(píng)量表評(píng)分、焦慮自評(píng)量表評(píng)分的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明該方案可明顯改善患者的負(fù)面情緒。除此之外，穴位敷貼配合中藥內(nèi)服往往可以取得更好的療效。如戚錫鉛等［26］運(yùn)用加味柴桂干姜湯配合穴位敷貼治療肝郁脾虛型失眠，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組總有效率高于單用穴位敷貼的對(duì)照組，且PSQI 評(píng)分的改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。同樣，喬赟等［27］運(yùn)用穴位敷貼聯(lián)合四君子湯合四逆散加減治療肝郁脾虛型失眠，實(shí)驗(yàn)組總有效率高于單用四君子湯合四逆散加減的對(duì)照組，且實(shí)驗(yàn)組中醫(yī)證候積分和PSQI 評(píng)分的改善皆優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.4 中醫(yī)其他療法

除上述中醫(yī)療法外，還有許多中醫(yī)其他療法如穴位埋線、耳穴貼壓、中藥足浴、五音療法、刺絡(luò)放血拔罐等，也在失眠的臨床治療中起到積極作用。葛臻［28］運(yùn)用穴位埋線治療心脾兩虛型失眠癥，其中實(shí)驗(yàn)組與使用傳統(tǒng)針刺的對(duì)照組所取穴位一致，治療4 周，再進(jìn)行治療結(jié)束后4 周的隨訪，發(fā)現(xiàn)2 組總有效率、顯效率、中醫(yī)癥狀改善情況無(wú)明顯差異（P＞0.05），但實(shí)驗(yàn)組在改善患者PSQI 總分、睡眠效率、睡眠障礙和日間功能障礙的維持效果上優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。2 種中醫(yī)其他療法聯(lián)合的治療效果往往會(huì)優(yōu)于單種療法，如張向云等［29］運(yùn)用耳穴貼壓聯(lián)合中藥足浴治療陰虛火旺型失眠，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組有效率高于中藥組、耳穴組，且改善患者中醫(yī)證候積分、生活質(zhì)量評(píng)分的效果均優(yōu)于中藥組、耳穴組（P＜0.05）。除此之外，中醫(yī)其他療法與內(nèi)服中藥聯(lián)合使用也可以增加治療效果，如單紅［30］運(yùn)用中藥聯(lián)合五音療法治療腎虛肝郁型絕經(jīng)綜合征失眠，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組睡眠質(zhì)量、圍絕經(jīng)期生活質(zhì)量、中醫(yī)證候方面的改善程度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），且治療前后對(duì)比無(wú)不良反應(yīng)。同樣，張明眾［31］運(yùn)用刺絡(luò)放血拔罐聯(lián)合坤泰膠囊（含熟地黃、黃連、白芍、阿膠、黃芩、茯苓等）治療心腎不交型圍絕經(jīng)期失眠，比較2 組的有效率、PSQI 評(píng)分、中醫(yī)證候量表、激素水平、隨訪情況等，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的各項(xiàng)指標(biāo)皆優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.5 中西醫(yī)聯(lián)合

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)在治療失眠上都有著各自的優(yōu)缺點(diǎn)［32］，臨床上常常將兩者聯(lián)合使用，以期獲得更好的療效。劉銘芳等［33］運(yùn)用龍膽瀉肝湯加減聯(lián)合艾司唑侖治療肝郁化火型失眠，觀察組的總有效率高于對(duì)照組，且中醫(yī)證候積分、PSQI量表各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。馮盈雷等［34］運(yùn)用歸神湯加味聯(lián)合艾司唑侖治療心脾兩虛型失眠患者33 例，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組PSQI 評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分的改善皆明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。李陽(yáng)［35］運(yùn)用艾司唑侖聯(lián)合滋心養(yǎng)腎湯治療圍絕經(jīng)期心腎不交型失眠,發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，且治療后PSQI 評(píng)分、Spiegel 睡眠量表評(píng)分和Kupperman 評(píng)分、中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。除了中西醫(yī)內(nèi)服藥的聯(lián)合治療外，中西醫(yī)內(nèi)外治法聯(lián)合往往也有良好的療效。如王曉宇等［36］運(yùn)用葫蘆灸、耳穴壓豆聯(lián)合右佐匹克隆治療老年心脾兩虛型失眠患者，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組改善患者早期阿森斯失眠自評(píng)量表評(píng)分、PSQI 評(píng)分、中醫(yī)證候積分等指標(biāo)的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。同樣，蔣春霞等［37］運(yùn)用畢氏針?lè)?、心理療法?lián)合阿普唑侖治療痰熱擾神型失眠，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組總有效率、PSQI 評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分的改善皆優(yōu)于單用阿普唑侖的對(duì)照組（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，臨床上治療失眠常將中醫(yī)治療和西醫(yī)治療有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，可以起到增強(qiáng)療效的作用。

綜上所述，中醫(yī)藥對(duì)失眠的辨治有著自身的特色和優(yōu)勢(shì)，尤其注重整體觀念與辨證論治，將豐富的治療手段靈活地運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，且不斷創(chuàng)新發(fā)展新的治療手段，同時(shí)有機(jī)地結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方法，最大限度地緩解失眠患者的不適癥狀，減少藥物副作用，以提高其生存質(zhì)量。當(dāng)然，其中也存在一些亟待解決的問(wèn)題，如臨床上運(yùn)用中醫(yī)藥參與治療失眠的比例有待提高、將失眠進(jìn)行精準(zhǔn)辨證分型缺乏系統(tǒng)的規(guī)范、部分中醫(yī)療法的臨床研究脫離辨證論治的指導(dǎo)等問(wèn)題，這些都有待進(jìn)一步探討研究。