趙澤龍 魏 戌,2 銀 河,2 張 威 于 杰,2 馮敏山,2 孫 武 高春雨 尹遜路,2 李路廣 肖想玉,3 秦曉寬 齊保玉 楊克新,2 高景華,2 孫 凱,2 朱立國(guó),2

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院,北京,100102; 2 中醫(yī)正骨技術(shù)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,北京,100102; 3 山東中醫(yī)藥大學(xué),濟(jì)南,250355)

腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation,LDH)指由于腰椎間盤發(fā)生病變后,纖維環(huán)或髓核等椎間盤組織超出其正常間隙范圍,對(duì)局部神經(jīng)根產(chǎn)生化學(xué)刺激或機(jī)械壓迫,從而引起患者出現(xiàn)腰部疼痛、腿和(或)足部出現(xiàn)放射性疼痛、麻木等癥狀和體征[1-3]。LDH是骨科臨床常見的疾患之一,呈現(xiàn)發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、生命質(zhì)量低、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)。研究報(bào)道,LDH發(fā)病率為2%～3%,35歲以上的女性約為2.5%,而男性約為4.8%[4]。其復(fù)發(fā)率為2%～18%[5]。1項(xiàng)隨訪25年的研究表明LDH術(shù)后的復(fù)發(fā)率竟高達(dá)29.7%[6]。2021年全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示,全球6.19億人受腰痛困擾,并且預(yù)計(jì)到2050年將達(dá)到8.43億人。每年全球因其帶來的直接和間接經(jīng)濟(jì)花費(fèi)高達(dá)1 000多億美元[7],給患者、家庭及社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。

近年來,國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者針對(duì)該病陸續(xù)制(修)訂了相關(guān)的診療指南及專家共識(shí),國(guó)內(nèi)主要由中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)[8]、中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)[9]等發(fā)布,國(guó)外主要由韓國(guó)蔚山大學(xué)醫(yī)學(xué)院[10]、丹麥南丹麥大學(xué)[11]、美國(guó)北美脊柱學(xué)會(huì)[12]等發(fā)布。盡管系列臨床診療指南和專家共識(shí)的發(fā)布,從一定程度上規(guī)范及提升了該病的診治水平,但該病治療方法豐富,中西醫(yī)各有特色,而目前診療指南及專家共識(shí)多局限于論述現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法,缺乏中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南指導(dǎo)。因此,如何針對(duì)該病不同類型及不同階段,最大程度發(fā)揮中西醫(yī)協(xié)同治療作用,選擇優(yōu)選的治療方案是當(dāng)前治療的關(guān)鍵?，F(xiàn)將從LDH的病因及病理機(jī)制、病理分型及證候類型、疾病評(píng)價(jià)等方面著手,并系統(tǒng)總結(jié)當(dāng)前LDH的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀,以期為今后該病階梯化治療思路及中西醫(yī)優(yōu)選治療方案提供參考。

1 LDH的病因及病理機(jī)制

引起LDH的因素是多種多樣的,目前已知的病因大致可歸納為內(nèi)源性因素和外源性因素2大類,內(nèi)源性因素主要包括遺傳因素、先天發(fā)育、代謝異常等,外源性因素主要包括外力損傷、壓力負(fù)荷、肥胖、吸煙等。LDH的發(fā)病不是單一因素引起的,是多重因素共同作用的結(jié)果。其發(fā)病機(jī)制也是一個(gè)多階段多步驟的復(fù)雜過程,主要發(fā)病機(jī)制包括機(jī)械應(yīng)力、炎癥反應(yīng)、自身免疫反應(yīng)、細(xì)胞外基質(zhì)代謝等方面。隨著年齡增大,椎間盤Ⅱ型膠原減少而I型膠原增多,髓核以及纖維環(huán)的含水量下降,椎間盤彈性下降,從而出現(xiàn)變性[13],加之急性的外力損傷或是慢性的勞損導(dǎo)致機(jī)械應(yīng)力的異常,椎間盤內(nèi)壓增加,纖維環(huán)破裂,髓核突出,最終導(dǎo)致LDH的發(fā)生[14]。

2 LDH病理分型及中醫(yī)證候類型

LDH的病理變化過程大致可以分為突出前期、突出期、突出后期這3個(gè)階段,目前,國(guó)內(nèi)外學(xué)者根據(jù)臨床實(shí)踐提出了LDH不同的分型方法,較為常見的病理分型主要有MacNab的突出型、脫出型[15];Spengler的突出型、脫出型、游離型[16];美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)和國(guó)際腰椎研究學(xué)會(huì)的退變型、膨出型、突出型、脫出型[17];青島醫(yī)學(xué)院附院周秉文教授的凸起型、破裂型、游離型[17];北京大學(xué)第三附屬醫(yī)院楊克勤教授的突出癥、破裂癥、中央巨突并馬尾綜合征、椎間盤退行性變伴有失穩(wěn)[18];天津醫(yī)院馬信龍教授的損傷疝出型、退變突出型、椎體后緣骨軟骨病伴椎間盤突出型、椎間盤囊腫型[19]。盡管LDH的分型具有多樣化,但不論如何分類都以椎間盤膨出(Disc Bulging)、椎間盤突出(Disc Protrusion)、椎間盤脫出(Disc Extrusion)、椎間盤游離(Disc Sequestration)這4種病理形態(tài)和概念為主。在中醫(yī)證候分型方面,LDH屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛病”“痹癥”范疇,目前對(duì)主要的證候分型做歸納的有中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(寒濕證、濕熱證、腎虛證、瘀血證)[20]、中醫(yī)整脊常見病診療指南(血瘀證、寒濕證、風(fēng)濕證、腎陽虛證、腎陰虛證)[21]、中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南(血瘀證、寒濕證、濕熱證、肝腎虧虛證)[22]等,證型主要集中在寒濕證、濕熱證、瘀血證、肝腎虧虛證這幾種,可以單獨(dú)出現(xiàn),也可以合并出現(xiàn)?？傊?在臨床實(shí)踐中,將病理分型及證候類型作為參考對(duì)于選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ň哂兄匾呐R床價(jià)值和指導(dǎo)意義。

3 LDH常用評(píng)價(jià)量表

問卷和量表是評(píng)估LDH患者生命質(zhì)量和臨床療效的測(cè)評(píng)工具,廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外的臨床研究中。常用的主要包括視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scales,VAS)[23]、數(shù)字分級(jí)評(píng)分量表(Numeric Rating Scale,NRS)[24]、日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association,JOA)腰椎功能評(píng)分[25-26]、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)[27-28]、改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)(Modified MacNab criteria,MacNab)[15]、魁北克腰痛障礙評(píng)分(Quebec Back Pain Disability Scale,QBPDS)[29]、羅蘭德莫里斯功能障礙調(diào)查表(Roland Morris Disability Questionnaire,RMDQ)[30]、健康調(diào)查量表12(The MOS 12-item Short-form Health Survey,SF-12)評(píng)分[31]、健康調(diào)查簡(jiǎn)表(The MOS 36-item Short-form Health Survey,SF-36)評(píng)分[32]、中醫(yī)證候量表[33-34]等。其中VAS、JOA、ODI是最常用的量表,SF-12評(píng)分、SF-36評(píng)分是從定量角度來評(píng)估患者生命質(zhì)量情況,能夠較好地反映患者的生命質(zhì)量。在臨床量表評(píng)價(jià)中,缺乏具有較好的信度、效度及敏感度且具有中醫(yī)藥特色的量表。

4 LDH治療

目前,LDH的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療2大類[35]。大部分LDH患者可以通過非手術(shù)治療改善癥狀或者治愈,僅少部分患者經(jīng)過嚴(yán)格正規(guī)的保守治療無效后,才選擇采用手術(shù)治療。對(duì)于無顯著神經(jīng)損害的病例,指南推薦一般保守治療的時(shí)間為6～12周[36]。隨著脊柱外科技術(shù)飛速發(fā)展及專業(yè)設(shè)備不斷更新,LDH的手術(shù)治療正逐步步入精準(zhǔn)化、精細(xì)化時(shí)代,微創(chuàng)治療是發(fā)展的潮流和方向[37]。手術(shù)和非手術(shù)治療各有優(yōu)勢(shì)和不足,對(duì)大多數(shù)LDH患者來說,非手術(shù)治療應(yīng)以藥物治療、物理治療、運(yùn)動(dòng)治療等方法作為一線治療,但缺乏高等級(jí)循證證據(jù)。手術(shù)治療效果確切,但存在費(fèi)用高、術(shù)后復(fù)發(fā)、并發(fā)癥等問題[38]。目前中醫(yī)藥治療LDH的方法眾多,包括中藥內(nèi)服外用、正骨手法、針刺、艾灸等[39],臨床應(yīng)用十分廣泛。

4.1 西醫(yī)治療

4.1.1 手術(shù)治療 手術(shù)治療LDH發(fā)展至今已近90年,手術(shù)治療的目的是解除神經(jīng)根壓迫,通過手術(shù)的方法切除病變椎間盤以防止椎間盤突出進(jìn)一步加重導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙,而不是治愈腰椎間盤退變和逆轉(zhuǎn)腰椎間盤突出1項(xiàng)來自89個(gè)國(guó)家和地區(qū)的817位外科醫(yī)生調(diào)查問卷顯示,46%的受訪者建議在手術(shù)前至少進(jìn)行4～8周的非手術(shù)治療,34%的受訪者建議8周或更長(zhǎng)時(shí)間,20%的受訪者建議在4周以內(nèi)進(jìn)行非手術(shù)治療[40]。GUGLIOTTA等[41]通過前瞻性隊(duì)列研究表明,與非手術(shù)治療比較,接受椎間盤切除治療的患者在6周后背痛明顯減輕,手術(shù)治療能更快地緩解患者的背痛癥狀。ARTS等[42]通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)11項(xiàng)研究包括3 232例患者分析發(fā)現(xiàn),椎間盤切除術(shù)被發(fā)現(xiàn)在顯著減輕腿部疼痛和背部疼痛方面比非手術(shù)治療更有效。在另一項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究中,528例椎間盤切除術(shù)患者與191例非手術(shù)治療患者比較,椎間盤切除組患者在2年的隨訪中主要結(jié)局(身體疼痛、ODI功能障礙指數(shù)等)和次要結(jié)局(坐骨神經(jīng)痛、滿意度等)方面有更顯著的改善[43]。因此,在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下,手術(shù)治療為解除患者痛苦發(fā)揮了不可替代的作用,尤其對(duì)于出現(xiàn)馬尾神經(jīng)癥狀或進(jìn)行性肌無力的患者,手術(shù)治療是更大程度地改善患者癥狀的最佳方法。

隨著脊柱外科技術(shù)不斷發(fā)展,特別是隨著微創(chuàng)治療理念的普及和深入,LDH的手術(shù)方式也不斷更新。LDH的術(shù)式主要可分為開放性手術(shù)(后路腰椎間盤組織切除術(shù)等)、微創(chuàng)手術(shù)[經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)(Percutaneous Laser Disc Decompression,PLDD)、顯微腰椎間盤切除術(shù)、顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)(Microendoscopic Discectomy,MED)、經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)(Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy,PELD)]、腰椎融合術(shù)、腰椎人工椎間盤置換術(shù)這4種類型[36]。其中腰椎融合術(shù)、腰椎人工椎間盤置換術(shù)這2種手術(shù)相對(duì)應(yīng)用較少。ZHANG等[44]報(bào)道了對(duì)9項(xiàng)研究1 527例患者采用經(jīng)孔內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)和傳統(tǒng)比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果,研究表明后外側(cè)入路經(jīng)孔內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)在住院時(shí)間方面優(yōu)于開放式顯微椎間盤切除術(shù),但是在腿痛VAS評(píng)分、腰椎ODI評(píng)分以及并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外一項(xiàng)納入18項(xiàng)研究2 273例患者的最新網(wǎng)絡(luò)薈萃分析的結(jié)果表明,PELD、MED和PLDD是治療LDH安全的手術(shù)方式,PELD的總體并發(fā)癥發(fā)生率最低,椎間盤切除術(shù)/顯微椎間盤切除術(shù)和PELD分別是術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低的2種術(shù)式。在改良Clavien-Dindo分類方案中,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型并發(fā)癥發(fā)生率最低的分別是PELD、MED、PLDD[45]。隨著手術(shù)技術(shù)日趨成熟,手術(shù)治療的成功率不斷提升、再手術(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率不斷降低[46],最常見的并發(fā)癥包括硬腦膜撕裂(1%～4%)、輸血(2%～3%)、神經(jīng)損傷(0.4%)[47]?？傊?目前治療LDH的術(shù)式紛繁復(fù)雜,部分學(xué)者對(duì)手術(shù)術(shù)式仍存在疑慮和爭(zhēng)議。因此,未來規(guī)范手術(shù)術(shù)式及確定不同術(shù)式的適應(yīng)證仍值得進(jìn)一步探討[40]。

4.1.2 西藥治療 常規(guī)西藥治療包括非甾體抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥、肌肉松弛劑、抗抑郁藥等。2項(xiàng)隨機(jī)、雙盲的安慰劑研究均表明,非甾體抗炎藥的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于安慰劑[48-49],非甾體抗炎藥使用范圍最廣,但存在胃腸道、肝毒性等不良反應(yīng)。此外,BARON等[50]研究表明阿片類鎮(zhèn)痛藥是一種較好緩解重度腰痛伴有神經(jīng)病變疼痛的藥物。KO等[51]通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明與加巴噴丁或普瑞巴林比較,口服類固醇皮質(zhì)激素可有效減輕腰部放射痛。中樞性肌肉松弛劑諸如巴氯芬或環(huán)苯扎林等真正的解痙藥物可以對(duì)肌肉痙攣產(chǎn)生更直接的影響[52]。另外,由于缺乏足夠的證據(jù),抗抑郁藥、抗驚厥藥等治療LDH的臨床療效尚存在不確定性,因而需要更多的臨床試驗(yàn)結(jié)果來支撐。除了口服西藥治療外,硬膜外糖皮質(zhì)激素等藥物局部注射也用于LDH的治療[53],其可以在短時(shí)間內(nèi)緩解患者癥狀,但應(yīng)該嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。

4.1.3 物理治療 物理治療包括低頻、中頻、高頻微波,激光,超聲等多種療法,每種療法都有各自的優(yōu)勢(shì)。UNLU等[54]通過采用低功率激光保守治療急性LDH患者3周并隨訪3個(gè)月發(fā)現(xiàn),激光、牽引等保守治療方法在急性LDH的治療中具有重要作用。WANG等[55]采用功能性電刺激治療儀治療腰椎間盤突出癥所致坐骨神經(jīng)痛患者具有顯著效果,能有效減輕疼痛,減輕患者的臨床癥狀和體征,調(diào)節(jié)外周活性氧水平,防止心肌組織氧化損傷。MITCHELL等[56]認(rèn)為物理治療干預(yù)可能對(duì)椎間盤的生理產(chǎn)生影響,主要是通過水的擴(kuò)散和分子的轉(zhuǎn)運(yùn)。BOYRAZ等[57]認(rèn)為高強(qiáng)度激光療法,超聲是治療LDH的有效療法。超聲波具有許多熱效應(yīng)介導(dǎo)的效應(yīng),如神經(jīng)傳導(dǎo)速度和酶活性的增加、骨骼肌收縮力的增加、膠原組織伸長(zhǎng)的增加、血流速度的增加、痛閾的降低和肌肉痙攣的緩解[58]?？傊?物理療法是一種能有效緩解LDH患者疼痛的方法。

4.1.4 腰椎牽引 牽引主要包括持續(xù)牽引和間歇性牽引,是目前常用的方法之一,可能是通過緩解神經(jīng)根的壓迫、減輕腰椎間盤間隙壓力、調(diào)整局部關(guān)節(jié)紊亂等發(fā)揮治療作用的。ISNER-HOROBETI等[59]在一項(xiàng)比較高強(qiáng)度與低強(qiáng)度腰椎牽引治療急性LDH繼發(fā)坐骨神經(jīng)痛療效的隨機(jī)雙盲研究中表明,不論哪種力度牽引都能有效減輕患者神經(jīng)根疼痛及改善生命質(zhì)量。KULIGOWSKI等[60]通過研究22～35歲的青年腰椎間盤突出或脫出的患者證實(shí)牽引能夠顯著降低患者疼痛評(píng)分,改善腰椎功能障礙指數(shù),是一種安全有效的治療方法。BILGILISOY等[61]研究發(fā)現(xiàn)俯臥位和仰臥位腰椎牽引都能使患者疼痛和腰椎功能障礙指數(shù)得到較大改善,但俯臥位的牽引效果優(yōu)于仰臥位牽引。總之,牽引前要對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,對(duì)于LDH合并腰椎峽部裂或伴有滑脫者等應(yīng)該慎重使用,同時(shí),牽引時(shí)要注意掌握牽引的角度、力度大小等。

4.2 中醫(yī)藥治療

4.2.1 中藥治療 中草藥用于治療腰痛類疾病已有數(shù)千年的歷史,中藥治療包括中草藥湯劑、中藥注射劑、中成藥、外用中藥等多種形式,各具特色。中藥湯劑是最傳統(tǒng)的用法之一,包括經(jīng)典名方和經(jīng)驗(yàn)方,如獨(dú)活寄生湯[62]、身痛逐瘀湯[63]、壯腰通絡(luò)方[64]等,在治療中展現(xiàn)出良好的效果。上海中醫(yī)藥大學(xué)施杞教授認(rèn)為L(zhǎng)DH病變的核心為盤源性退變,并推薦椎間盤退變初(3～5個(gè)月)、中(5～7個(gè)月)、晚(7～9個(gè)月)3期的治療方藥,初期選用筋痹方、熱痹方,中期選用調(diào)身通痹方,晚期選用溫腎通痹方、人參養(yǎng)榮湯、寒痹方[65]。此外,基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V2.5)對(duì)中藥治療LDH的用藥特點(diǎn)及規(guī)律進(jìn)行了歸納總結(jié),發(fā)現(xiàn)牛膝、當(dāng)歸、杜仲、甘草、熟地黃等是用藥頻次最多的藥物,關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得出高頻中藥組合為杜仲、當(dāng)歸、熟地黃、牛膝、白芍、甘草。諸多中藥內(nèi)服治療LDH及術(shù)后的臨床研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,原始研究的質(zhì)量普遍偏低,特別是方法學(xué)質(zhì)量等仍有較大的提升空間[66]。

中成藥及外用中藥使用方面,常用的包括腰痹通膠囊、腰痛寧膠囊等數(shù)十種,陳超云等[67]對(duì)10項(xiàng)研究1 928例患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn),使用補(bǔ)腎活血類中成藥能提高LDH患者的臨床療效,改善癥狀。王曉博等[68]通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)腰痹通膠囊與非甾體抗炎藥進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)腰痹通膠囊能明顯提高LDH患者的臨床療效、改善相關(guān)指標(biāo),且不良反應(yīng)較少。中成藥種類繁多,但仍存在爭(zhēng)議,今后需要對(duì)其使用進(jìn)一步規(guī)范,并進(jìn)行有效性和安全性的再評(píng)價(jià)。外用中藥包括外敷法、藥熨法、外用膏藥、中藥熏蒸等。陳柏書等[69]對(duì)7項(xiàng)研究進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明藥熨法治療LDH具有一定的優(yōu)勢(shì)。張?jiān)屏恋萚70]將身痛逐瘀湯改良制備黑膏藥敷貼,并通過臨床研究表明其能夠改善LDH氣滯血瘀型患者下腰痛功能性障礙,減輕患者疼痛等?？傊?中藥在保守治療LDH中發(fā)揮了重要作用,但目前臨床研究結(jié)論的證據(jù)質(zhì)量等級(jí)普遍較低,今后應(yīng)加強(qiáng)嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì),提升循證的證據(jù)[71]。

4.2.2 手法治療 手法治療LDH歷史悠久,流派眾多,其有效性、安全性在諸多臨床研究和循證評(píng)價(jià)中被證實(shí),具有代表性的包括石氏骨傷科流派、清宮骨傷科流派、南少林骨傷科流派、平樂郭氏骨傷科流派等[72]。手法的療效機(jī)制主要與改善脊柱生物力學(xué)結(jié)構(gòu)、消除神經(jīng)根周圍組織炎癥、解除神經(jīng)卡壓、緩解局部肌肉痙攣等有關(guān)。手法操作方式包括扳動(dòng)類、擺動(dòng)類、摩擦類、叩擊類和運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類等。MCMORLAND等[73]認(rèn)為在藥物治療3個(gè)月無效的情況下,60%的坐骨神經(jīng)痛患者采用脊柱手法治療能獲得與手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?。SANTILLI等[74]通過隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)表明對(duì)于急性背痛和LDH伴坐骨神經(jīng)痛患者,手法治療相較于模擬手法能夠明顯減輕疼痛程度和減少疼痛時(shí)間。黃帆等[75]通過雷達(dá)圖再評(píng)價(jià)的方式對(duì)目前8種手法治療LDH的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行分析,研究發(fā)現(xiàn)納入的文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊,文獻(xiàn)質(zhì)量平均秩數(shù)為5.75,其中研究類型、同質(zhì)性、發(fā)表偏倚的評(píng)分較高,而發(fā)表年份、AMSTAR評(píng)分、PRISMA評(píng)分較低。因此,基于手法研究的特點(diǎn),未來手法研究應(yīng)堅(jiān)持以形成操作規(guī)范、量化研究、安全評(píng)估、循證證據(jù)評(píng)價(jià)、作用機(jī)制解析、傳承培訓(xùn)考核等內(nèi)容為主線,繼續(xù)推動(dòng)手法研究的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化及傳承創(chuàng)新發(fā)展。

4.2.3 針灸、針刀治療 針灸是國(guó)際上公認(rèn)的補(bǔ)充替代療法之一,且已被世界衛(wèi)生組織推薦作為包括肌肉骨骼疼痛在內(nèi)的43種不同疾病的有效替代療法[76]。李具寶等[77]對(duì)173篇針灸治療LDH選穴規(guī)律文獻(xiàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn),足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、督脈是最常用的經(jīng)絡(luò),以腰骶部、腿部的腧穴為主,以背部、面部腧穴及阿是穴為輔,包括膈俞、小腸俞、腎俞、環(huán)跳、足三里、腰陽關(guān)、三陰交、華佗夾脊穴等49個(gè)。TANG等[78]對(duì)30項(xiàng)研究3 503例患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),表明針刺總有效率優(yōu)于牽引、非甾體類藥物等治療。韓國(guó)一項(xiàng)臨床研究表明,針刺和針刀均能改善LDH患者的疼痛強(qiáng)度和腰部活動(dòng)范圍,但針刀具有更好的治療效果[79]。此外,在針灸傳統(tǒng)理論的指導(dǎo)下,火針[80]、長(zhǎng)蛇灸[81]、熱敏灸[82]、隔姜灸[82]等方法在治療中也發(fā)揮重要作用。盡管針灸與其他中醫(yī)療法比較,國(guó)際認(rèn)可度更高,但臨床研究質(zhì)量普遍偏低、療效機(jī)制不深入等問題仍制約其推廣應(yīng)用,今后可以從神經(jīng)電生理效應(yīng)、中樞鎮(zhèn)痛等方面進(jìn)一步深入闡釋其作用機(jī)制。

4.3 調(diào)護(hù)措施

4.3.1 腰圍固定、臥床休息 使用腰圍等腰部護(hù)具和臥床休息的主要目的都是對(duì)腰部進(jìn)行制動(dòng),減輕腰椎的負(fù)荷[83]。特別是對(duì)于急性LDH患者,腰部制動(dòng)可以減輕局部的刺激。ROELOFS等[84]觀察表明家庭護(hù)理人員佩戴腰圍可以減少發(fā)生下腰痛的天數(shù),而西班牙圣喬治大學(xué)的1項(xiàng)研究表明,佩戴柔性腰圍支撐對(duì)在流水線工作的工人的腰椎功能和腰背疼痛沒有明顯的改善[85]。臥床休息被認(rèn)為是LDH恢復(fù)措施之一,但1項(xiàng)Cochrange系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究表明對(duì)于坐骨神經(jīng)痛患者,臥床休息在疼痛緩解或功能狀態(tài)方面并沒有體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)[86]。但對(duì)于嚴(yán)重疼痛和急性期的患者,從臨床實(shí)踐來看,臥床休息和腰圍固定對(duì)于減輕患者的腰痛癥狀具有積極作用,但需要適當(dāng)把握制動(dòng)及臥床時(shí)間。

4.3.2 功能鍛煉 功能鍛煉可分為主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉,其主要目的是緩解腰部肌肉緊張痙攣,促進(jìn)局部物質(zhì)代謝,增強(qiáng)腰部核心肌群肌肉力量,從而加強(qiáng)腰椎的內(nèi)外源穩(wěn)定性。BAKHTIARY等[87]招募了60例22～55歲的L4～5或L5～S1節(jié)段突出的LDH患者并進(jìn)行了4周的腰椎功能鍛煉干預(yù),發(fā)現(xiàn)腰椎穩(wěn)定訓(xùn)練能夠明顯緩解患者疼痛,提高直腿抬高試驗(yàn)的角度,增加軀干屈曲活動(dòng)度和改善患者日常生活活動(dòng)能力。CLARE等[88]通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為McKenzie療法能夠在短期內(nèi)較大程度地減輕患者疼痛和功能障礙,是改善腰痛常用的運(yùn)動(dòng)療法之一。此外,有學(xué)者表明傳統(tǒng)的身心訓(xùn)練和中醫(yī)藥傳統(tǒng)特色功法均能改善腰痛,如瑜伽、太極拳、八段錦等。LI等[89]通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)共有9項(xiàng)研究涉及519例患者,八段錦在減輕疼痛、改善ODI等方面具有效。整體來說,目前研究表明功能鍛煉具有一定優(yōu)勢(shì),但由于樣本量小、潛在的方法缺陷和顯著的異質(zhì)性,其研究有待于進(jìn)一步深入。

5 中西醫(yī)結(jié)合階梯療法

疾病是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的演變過程,LDH在不同的階段可以采取不同的治療方法以達(dá)到治療目的,中西醫(yī)結(jié)合在該病診治中具有明顯優(yōu)勢(shì)[90]。當(dāng)椎間盤處于輕度或者中度突出,且病程較短,患者癥狀及體征較輕,可以采用中藥、西藥、手法、針灸、針刀、功能鍛煉、物理療法等綜合保守治療方法,根據(jù)患者具體情況選擇一種或多種治療方法疊加,一般情況下經(jīng)過系統(tǒng)保守治療能夠有效改善患者的癥狀。當(dāng)椎間盤處于重度突出或者脫出,病史較長(zhǎng),疼痛劇烈,嚴(yán)重活動(dòng)受限影響生活和工作,經(jīng)保守治療無效者,可采用手術(shù)治療,手術(shù)治療必須遵循嚴(yán)格的手術(shù)指征,在病情允許的情況下遵循先微創(chuàng)后開放的原則,手術(shù)方式的選擇要充分考慮綜合患者的病情及主觀意愿。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)麻痹、癱瘓及二便功能異常時(shí),需要盡快采用手術(shù)治療解除壓迫。在圍手術(shù)期及術(shù)后恢復(fù)階段,如患者術(shù)后出現(xiàn)腹脹、便秘等,可以采用中藥、針刺等療法,以加速術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。在日常康復(fù)中,同樣可以采用中西醫(yī)協(xié)同治療,根據(jù)病情具體情況采取多手段的治療方法,以達(dá)到康復(fù)的目的?？傊?LDH的治療方法多種多樣,中西醫(yī)結(jié)合階梯治療是一種有效的治療策略,由淺入深,層層遞進(jìn),多法并用,可以根據(jù)不同病情選擇合適的治療方法,以期最大程度提高患者治療效果。

6 總結(jié)與展望

近年來,盡管LDH的臨床及基礎(chǔ)研究不斷取得突破,國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)會(huì)及時(shí)總結(jié)發(fā)布相關(guān)指南或者專家共識(shí),規(guī)范了臨床診療流程,提升了該病治療水平。但也仍面臨一些問題:1)中醫(yī)藥特色治療方法及經(jīng)驗(yàn)缺乏系統(tǒng)總結(jié)和挖掘,優(yōu)勢(shì)療法未能形成中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的診療指南或?qū)＜夜沧R(shí)意見以指導(dǎo)臨床實(shí)踐;2)針對(duì)LDH不同病情階段選取不同治療方法的臨床路徑仍待進(jìn)一步優(yōu)化,該病中西醫(yī)結(jié)合階梯化治療的優(yōu)選方案有待進(jìn)一步細(xì)化完善;3)該病高級(jí)別循證證據(jù)的臨床方案較少,原始研究質(zhì)量參差不齊,也未按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行報(bào)告,導(dǎo)致研究過程和結(jié)論模糊以及推薦意見辨識(shí)不清等問題,限制了臨床的推廣與應(yīng)用;4)以椎間盤退行性病變?yōu)橹饕±砘A(chǔ)的機(jī)制研究仍不夠深入,尤其是中藥研究中臨床優(yōu)勢(shì)復(fù)方作用靶點(diǎn)不明確,未能完全闡明中醫(yī)藥延緩或治療該病的作用機(jī)制;5)LDH患者的康復(fù)保健及人們?nèi)粘Ｉ钫{(diào)護(hù)知識(shí)普及有限,有效的早診早治仍需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

利益沖突聲明:無。