顏 果

誤吸是臨床常見的問題,可發(fā)生在健康人群或生病的病人,其中咽分泌物、食物或胃分泌物進(jìn)入喉和氣管,可下降到肺部,引起急性或慢性炎癥反應(yīng)[1]。誤吸是兒科重癥監(jiān)護(hù)室(pediatric intensive care unit,PICU)中最嚴(yán)重的臨床問題,可由吞咽功能障礙、氣道解剖或動(dòng)力學(xué)異常、兒童保護(hù)氣道的能力被破壞等情況引起[2]。誤吸會(huì)給兒童帶來眾多危害,內(nèi)容物吸入肺部已被證明會(huì)引起黏膜脫屑、肺泡內(nèi)皮細(xì)胞和毛細(xì)血管損傷以及急性中性粒細(xì)胞炎癥,進(jìn)而引起慢性咳嗽、喘息、肺炎、發(fā)育不良、分泌物窒息以及慢性肺損傷的發(fā)生[3-4]。雖然誤吸帶給兒童很多損害,但是在發(fā)生永久性肺損傷之前,許多兒童仍然沒有得到充分的早期診斷或預(yù)防,因此需要探究影響誤吸發(fā)生的因素。研究表明,進(jìn)食方式會(huì)影響誤吸的發(fā)生情況,進(jìn)食方式不同,誤吸發(fā)生情況也有較大的差異[5]。因此需要研究不同進(jìn)食方式對(duì)患兒誤吸發(fā)生情況的影響,做到早期預(yù)防。然而,PICU不同進(jìn)食方式的患兒誤吸發(fā)生現(xiàn)狀少有報(bào)道,誤吸發(fā)生特征是否有差異也尚不清楚。所以,本研究在調(diào)查PICU不同進(jìn)食方式的患兒誤吸發(fā)生現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上,分析誤吸發(fā)生特征的差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法,選取2022年3月—12月我院PICU收治的224例患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)入住PICU時(shí)間>48 h;2)患兒的喂養(yǎng)方式為鼻胃管、幽門后和經(jīng)口進(jìn)食;3)年齡在2個(gè)月至14歲之間;4)患兒或其照顧者能夠理解本次研究的目的,自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):1)被診斷患有嚴(yán)重神經(jīng)發(fā)育障礙或先天性心臟病等重大疾病的兒童;2)患兒及其照顧者主觀意愿上不配合,依從性差;3)臨床資料不完整的患兒。本研究已通過我院倫理委員會(huì)的審批。

1.2 誤吸的判斷標(biāo)準(zhǔn)及方法

研究成員對(duì)PICU的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行誤吸判斷的相關(guān)培訓(xùn),并進(jìn)行理論和實(shí)踐考核。在第1個(gè)月內(nèi),責(zé)任護(hù)士需要對(duì)患兒是否出現(xiàn)誤吸進(jìn)行初步的判斷,隨后,將初步判斷為存在誤吸患兒的相關(guān)數(shù)據(jù)提交給研究團(tuán)隊(duì)共同判斷評(píng)估的準(zhǔn)確性。研究團(tuán)隊(duì)的成員包括PICU的科室護(hù)士長、科室主任、4名責(zé)任護(hù)士和本試驗(yàn)其他研究成員。在正式的判斷過程中,如果責(zé)任護(hù)士遇到不確定的情況,需要向科室護(hù)士長、科室主任和其他研究成員詢問意見,達(dá)成一致后方可進(jìn)行是否發(fā)生誤吸的判斷。判斷標(biāo)準(zhǔn)如下:1)鼻胃管喂養(yǎng)和幽門后喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)過程中患兒出現(xiàn)以下任意一項(xiàng)則提示發(fā)生誤吸:明顯的喘息、呼吸加快、異常隨意咳嗽等癥狀;肺部聽診有明顯的濕啰音;口腔或鼻腔內(nèi)有胃內(nèi)容物;經(jīng)氣管吸痰后發(fā)現(xiàn)有胃內(nèi)容物;血氧飽和度和氧分壓等氧合指標(biāo)顯著下降;發(fā)音困難或構(gòu)音障礙等。2)經(jīng)口進(jìn)食的患兒出現(xiàn)以下任意一項(xiàng)則提示發(fā)生誤吸:吞咽后咳嗽或變聲;明顯地喘息、呼吸加快等呼吸困難癥狀;血氧飽和度和氧分壓等氧合指標(biāo)顯著下降等。

1.3 調(diào)查工具

本研究采取自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷收集不同特征患兒的誤吸發(fā)生情況,問卷內(nèi)容包括一般特征(年齡、性別、支付方式、進(jìn)食方式、疾病類型)和臨床變量(意識(shí)障礙、機(jī)械通氣、是否發(fā)生嘔吐、胃潴留、吞咽困難、腹內(nèi)壓、入住PICU期間誤吸發(fā)生頻率)。

1.4 資料收集

成立專業(yè)的研究團(tuán)隊(duì)評(píng)估患兒誤吸狀況,PICU的4名責(zé)任護(hù)士在患兒入院后1周內(nèi)收集其一般資料,對(duì)于判斷為誤吸的患兒,在住院期間收集其出現(xiàn)的誤吸相關(guān)臨床變量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PICU患兒的一般資料

本研究共納入224例患兒,年齡(6.59±5.38)歲;男123例(54.91%)、女101例(45.09%);患兒支付方式為城鎮(zhèn)醫(yī)保或新型農(nóng)村合作醫(yī)療157例(70.09%)、自費(fèi)67例(29.91%);鼻胃管喂養(yǎng)患兒76例(33.93%)、幽門后喂養(yǎng)患兒50例(22.32%)、經(jīng)口進(jìn)食患兒98例(43.75%);呼吸系統(tǒng)疾病患兒97例(43.30%)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒43例(19.20%)、消化系統(tǒng)疾病患兒27例(12.05%),外科系統(tǒng)疾病患兒38例(16.96%),其他種類疾病患兒19例(8.48%)。

2.2 PICU不同進(jìn)食方式的患兒誤吸發(fā)生情況

鼻胃管喂養(yǎng)有9例(17.11%)患兒發(fā)生誤吸;幽門后喂養(yǎng)有13例(12.00%)患兒發(fā)生誤吸;經(jīng)口進(jìn)食有6例(9.18%)患兒發(fā)生誤吸。3組誤吸發(fā)生率比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見圖1。

① P<0.05。

2.3 PICU不同進(jìn)食方式的患兒誤吸發(fā)生特征比較

研究結(jié)果顯示,不同進(jìn)食方式的患兒在意識(shí)障礙、機(jī)械通氣、嘔吐、胃潴留時(shí)誤吸發(fā)生比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表1。

表1 PICU不同進(jìn)食方式的患兒誤吸發(fā)生特征比較

2.4 PICU不同進(jìn)食方式的患兒誤吸發(fā)生特征兩兩比較

結(jié)果顯示,鼻胃管喂養(yǎng)和幽門后喂養(yǎng)的患兒機(jī)械通氣和意識(shí)障礙時(shí)發(fā)生誤吸的比例比經(jīng)口進(jìn)食組高(P<0.001);鼻胃管喂養(yǎng)的患兒胃潴留時(shí)發(fā)生誤吸的比例比經(jīng)口進(jìn)食組高(P<0.001);經(jīng)口進(jìn)食組患兒嘔吐時(shí)發(fā)生誤吸的比例高于幽門后喂養(yǎng)(P<0.05)。詳見表2。

表2 PICU不同進(jìn)食方式的患兒誤吸發(fā)生率兩兩比較(P)

3 討論

3.1 PICU不同進(jìn)食方式的患兒誤吸發(fā)生現(xiàn)狀

誤吸可能是吞咽功能障礙、胃食管反流或不能充分保護(hù)氣道不受口腔分泌物影響的結(jié)果,通常涉及多種機(jī)制,這種情況可能是由于結(jié)構(gòu)或醫(yī)療條件造成的[6]。本研究結(jié)果顯示,PICU的患兒鼻胃管喂養(yǎng)的誤吸發(fā)生率處于較高水平,并且高于幽門后喂養(yǎng)和經(jīng)口進(jìn)食的方式。PICU內(nèi)的患兒,由于各種原因(如急性疾病導(dǎo)致的食欲下降、惡心、嘔吐、吞咽困難等)口服食物攝入可能無法提供必要的營養(yǎng)物質(zhì)[7]。另外,部分急危重癥患兒在機(jī)械通氣、胃腸手術(shù)或昏迷等情況下,口服攝入量會(huì)受到嚴(yán)重影響[8]。鼻胃管喂養(yǎng)和幽門后喂養(yǎng)是重癥病人營養(yǎng)支持的最佳方式,但是通過幽門后喂養(yǎng)顯著減少胃殘留物,降低誤吸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9]。相關(guān)研究表明,通過幽門后喂養(yǎng)的方式能夠在保證滿足病人對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)需求的同時(shí)降低胃腸道并發(fā)癥(如反流、誤吸、惡心、嘔吐等)的發(fā)生率[10]。本研究結(jié)果顯示,鼻胃管喂養(yǎng)的誤吸發(fā)生率為17.11%,高于張瀅瀅等[11]的研究水平,說明PICU誤吸發(fā)生率和成人重癥監(jiān)護(hù)病房一樣,處于較高水平。

3.2 PICU不同進(jìn)食方式的患兒誤吸發(fā)生特征比較

本研究結(jié)果顯示,不同進(jìn)食方式的患兒在意識(shí)障礙、機(jī)械通氣、嘔吐、胃潴留時(shí)誤吸發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床驗(yàn)證過程后,發(fā)現(xiàn)影響誤吸的危險(xiǎn)因素為吞咽困難、咳嗽反射受損或缺失、神經(jīng)障礙、使用胃腸管、身體活動(dòng)能力受損、咽反射受損或缺失以及床頭處于較低的位置[12-13]。本研究結(jié)果顯示,鼻胃管喂養(yǎng)和幽門后喂養(yǎng)的患兒機(jī)械通氣和意識(shí)障礙時(shí)發(fā)生誤吸的比例比經(jīng)口進(jìn)食組高。其原因可能為,PICU收治的一般為急危重癥患兒,患兒不論是失去意識(shí)還是進(jìn)行機(jī)械通氣都無法自主進(jìn)食[14]。為了維持足夠的能量和營養(yǎng)水平,需要進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng),鼻胃管喂養(yǎng)和幽門后喂養(yǎng)被推薦為急危重病人的一線治療方式,因?yàn)檫@種技術(shù)可以提供非營養(yǎng)物質(zhì),保護(hù)免疫系統(tǒng)免受急性疾病的控制[15]。研究結(jié)果顯示,鼻胃管喂養(yǎng)的患兒胃潴留時(shí)發(fā)生誤吸的比例比經(jīng)口進(jìn)食組高?；加兄匕Y疾病的患兒腸胃功能往往會(huì)出現(xiàn)障礙,因此無法及時(shí)排空胃里的內(nèi)容物,當(dāng)越來越多的液體營養(yǎng)物質(zhì)通過管道進(jìn)入胃時(shí),可能會(huì)引起反流或嘔吐,當(dāng)內(nèi)容物被吸入肺部或通往肺部的氣道可能導(dǎo)致吸入性肺炎[16]。避免胃潴留的一種方法是定期監(jiān)測(cè)胃殘余量,即從胃中排出的液體內(nèi)容物的量,然后可以根據(jù)檢測(cè)的殘余容積調(diào)節(jié)鼻胃管輸送液體的速度[17]。研究結(jié)果顯示,經(jīng)口進(jìn)食組患兒嘔吐時(shí)發(fā)生誤吸的比例高于幽門后喂養(yǎng)(P<0.05。越來越多的證據(jù)表明,很多PICU的患兒存在嚴(yán)重的吞咽不協(xié)調(diào)和喉部缺乏感覺的問題,在未察覺患兒的吞咽功能出現(xiàn)相應(yīng)的功能障礙的情況下,采取經(jīng)口進(jìn)食的方式,會(huì)導(dǎo)致患兒存在誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。另外,口腔中含有潛在的致病菌和酵母菌,如果吸入足量嘔吐物,這些微生物可引起復(fù)發(fā)性肺炎或肺膿腫,給患兒帶來嚴(yán)重的危害[20]。這也提醒了護(hù)理人員應(yīng)該關(guān)注不同特征患兒發(fā)生誤吸的情況,特別是在患兒意識(shí)障礙、機(jī)械通氣、嘔吐、胃潴留時(shí),有效預(yù)防誤吸發(fā)生?？紤]到受誤吸影響的患兒具有復(fù)雜性和異質(zhì)性,還需要更多的研究來確定本研究患兒誤吸發(fā)生特征的準(zhǔn)確性。

4 小結(jié)

綜上所述,PICU的患兒鼻胃管喂養(yǎng)的誤吸發(fā)生率處于較高水平,并且高于幽門后喂養(yǎng)和經(jīng)口進(jìn)食的方式,不同特征的PICU患兒誤吸發(fā)生情況也具有較大差異。這些信息有助于為護(hù)理人員根據(jù)患兒不同進(jìn)食方式和不同特征預(yù)防誤吸發(fā)生,并提供切實(shí)可行的建議。