肖妍

(中國食品藥品檢定研究院,北京100050)

假劣藥問題是一個全球性的難題,且長期以來缺乏全球性監(jiān)測機制。2013年世衛(wèi)組織建立了假劣藥品的全球監(jiān)測系統(tǒng)[1],用于報告劣質(zhì)藥品,追蹤故意欺詐、未能達到質(zhì)量標準,或未對市場進行評估或授權(quán)的藥物。這些藥物通常被稱為假藥(counterfeit drugs)。2017年世界衛(wèi)生組織發(fā)布了首份全球偽劣醫(yī)療產(chǎn)品監(jiān)測報告[2],該報告顯示,中低收入國家的醫(yī)療產(chǎn)品造假率高達10.5%,偽劣藥品、醫(yī)療產(chǎn)品涉及大至癌癥治療,小至避孕等的各個領(lǐng)域。

國際投行Torreya公司發(fā)布了2021年《The Pharma 1000》[3],按估值對全球前1 000家藥企進行排名,249家中國醫(yī)藥企業(yè)上榜,同比增長19.71%。其中20家入圍全球前100強藥企。2019年美國FDA共批準仿制藥837個,印度獲批超336個,占比40%以上;全球仿制藥營收額排名前十名的公司中有5家印度公司,營收額超過146億美元[3]。有研究[4]認為,近年來制藥業(yè)發(fā)展增長點從以歐美國家為主的發(fā)達國家逐漸轉(zhuǎn)移到中國、印度等亞洲國家。

印度與中國同屬發(fā)展中國家,國情有不少相似之處,本文擬對比研究中印兩國在假劣藥違法行為監(jiān)管方面的異同,找出兩國的不足與優(yōu)勢,為中國藥品監(jiān)管提供思路和啟示。

1 中國假劣藥品違法行為監(jiān)管現(xiàn)狀

1.1 假劣藥違法數(shù)據(jù)統(tǒng)計2021年中國醫(yī)藥行業(yè)總價值約8 402.61億,制藥業(yè)全球占比從2015年的6.5%上升至2020年的14.4%,超越瑞士,成為僅次于美國的制藥強國[3-4]。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,公眾對醫(yī)藥產(chǎn)品的需求不斷提高,近年來假劣藥品事件時有發(fā)生,引發(fā)社會廣泛關(guān)注[5]。

2021年5月,國家藥品監(jiān)督管理局(以下稱國家藥監(jiān)局)發(fā)布“2020年度全國各級藥品監(jiān)督管理部門查處制售假劣藥品情況”,2020年共查處生產(chǎn)銷售和使用假劣藥案件7 361件,貨值金額52 317.17萬元,罰款129 534.26萬元[6]。筆者發(fā)現(xiàn),2020年被查處的制售假劣藥案件處罰金額同比上升160%,罰款金額近貨值金額的2.5倍,可見2020年行業(yè)處罰之重。

1.2 中國假劣藥監(jiān)管相關(guān)法律沿革中國的法律向來有假藥和劣藥之分。假藥與劣藥定義,新版《中華人民共和國藥品管理法》[7](以下稱《藥品管理法》)與2015年修訂的《藥品管理法》[8]有較大區(qū)別。從列舉數(shù)量看,修訂后假劣藥定義情形由15種減到了11種,具體見表1。

從假藥定義看,修訂后《藥品管理法》假藥定義的范圍變窄,從修訂前列舉的2種定義情形和6種按假藥論處情形減少為4種定義情形,并將修訂前“被污染的藥品”的按假藥論處情形定義為劣藥。從法律責任來說,對假藥的處罰更嚴格,除無證生產(chǎn)銷售外,修訂后《藥品管理法》對7種情形的處罰范圍涵蓋了修訂前3種按假藥論處情形,增加了“使用采取欺騙手段取得的藥品批準證明文件生產(chǎn)、進口藥品;編造生產(chǎn)、檢驗記錄;未經(jīng)批準在藥品生產(chǎn)過程中進行重大變更”等3種情形[9]。按假劣藥論處這一概念在新修訂的《藥品管理法》中被取消,同時增加了假劣藥犯罪的加重情節(jié),內(nèi)容上更為豐富,對于假藥的處罰范圍更寬,量刑更嚴格,法律責任更明確(見表2)。

1.3 原因分析

1.3.1 醫(yī)療機構(gòu)、藥品企業(yè)等組織追求利益藥品生產(chǎn)企業(yè)為了降低成本,不惜偷工減料、摻偽摻假,導致藥品質(zhì)量無法保證,這些淺層的主觀故意摻假的問題隨著我國數(shù)次藥品監(jiān)管體制改革的深入、藥品監(jiān)管技術(shù)的進步已經(jīng)得到了解決。隨著醫(yī)藥市場的競爭日趨激烈,有些短視的生產(chǎn)企業(yè)重效益、輕質(zhì)量,在通過GMP認證后,對生產(chǎn)流程、工藝疏于嚴格管理;有的經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)重銷售輕養(yǎng)護,質(zhì)量合格的藥品因儲存、物流不當?shù)仍蜃冑|(zhì)、失效,藥品質(zhì)量堪憂。即使監(jiān)管部門關(guān)注到了藥品流通環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制,并采取上市后監(jiān)督抽驗、跟蹤抽驗,建立專項打假工作等綜合措施,為藥品的質(zhì)量把關(guān)提供了必要的手段,但我國醫(yī)藥市場上假劣藥品時有發(fā)生,藥品安全隱患仍然存在,如何更加科學地規(guī)劃監(jiān)督抽驗,實現(xiàn)國、省兩級抽驗的優(yōu)勢互補是亟待解決的問題[11]。

1.3.2 藥品監(jiān)管體系不全面,藥品監(jiān)管能力薄弱藥品質(zhì)量的控制需要行政部門和技術(shù)部門的共同監(jiān)督。2018年新一輪國務院機構(gòu)改革實施以來,藥品監(jiān)管機構(gòu)只設到省級層面,省以下地方政府的藥品監(jiān)管職責由市場監(jiān)管部門承擔,且不說藥品監(jiān)管的專業(yè)性要求,單是市、縣一級基層藥品監(jiān)管和工商行政管理工作的體量,市場監(jiān)管部門就很難一肩承擔,很難凸顯出藥品監(jiān)管工作的戰(zhàn)略地位,也很難為藥品監(jiān)管工作的開展提供協(xié)同治理的有效平臺[12]。而早在2017年4月1日,財政部取消或停征了41項行政事業(yè)性收費,藥品檢驗費、醫(yī)療器械產(chǎn)品檢驗收費均在其列。取消檢驗收費后,所需經(jīng)費由同級財政預算予以保障,在藥品監(jiān)管實踐中就出現(xiàn)了地方財政富裕的檢驗經(jīng)費不愁,比如北上廣深、東南沿海等經(jīng)濟發(fā)達省份;地方財政吃緊的,比如中部、西部、東北等省份,檢驗就成了賠錢買賣,“巧婦難為無米之炊”,積極性很難調(diào)動,隊伍不穩(wěn)定性增加,監(jiān)管效能難以體現(xiàn)。

1.3.3 藥品使用環(huán)節(jié)工作人員專業(yè)水平不高,法律意識低下醫(yī)療機構(gòu)或藥品企業(yè)中藥品相關(guān)負責人員應具有高水平的專業(yè)知識素養(yǎng),并接受過正規(guī)的系統(tǒng)培訓,這樣才能夠保障藥品生產(chǎn)、儲存、運輸過程中藥品質(zhì)量的穩(wěn)定。但在實際操作過程中,往往會出現(xiàn)負責人員專業(yè)知識掌握不全面,甚至未按法律規(guī)定專人專職、一人身兼數(shù)職、投機取巧的情況。同時,人員的學歷水平偏低、專業(yè)背景不符、年齡結(jié)構(gòu)偏大、結(jié)識結(jié)構(gòu)偏陳舊等情況的存在,也是降低監(jiān)管效率的重要原因[11]。

2 印度假劣藥品違法行為監(jiān)管現(xiàn)狀

2.1 印度藥品監(jiān)管體系印度對醫(yī)藥業(yè)的監(jiān)管體系分為國家和州兩個層面。主要的國家藥品監(jiān)管機構(gòu)為健康與家庭福利部下屬的中央藥品標準控制組織(Central Drug Standards Control Organization,CDSCO),隸屬于化學品與石化產(chǎn)品部的國家藥品價格局(National Pharmaceutical Pricing Authority,NPPA)與化學品與石化品司以及環(huán)球與森林部下屬的基因工程評估委員會。

CDSCO由印度藥品管控局(Drug Controller General India,DCGI)管理,工作職能類似于我國的藥品監(jiān)督管理局。健康與家庭福利部下屬的中央藥品實驗室負責檢測進口藥品樣品,并向制藥企業(yè)提供各種藥品的參考標準,職能類似于我國中國食品藥品檢定研究院。NPPA負責對藥品定價進行研究,還負責監(jiān)管藥物短缺,并采取適當?shù)拇胧﹣碓黾赢a(chǎn)量。

州立機構(gòu)負責對CDSCO監(jiān)管范圍以外的其他產(chǎn)品進行注冊、對生產(chǎn)工廠進行授權(quán)并且開展大量的質(zhì)量監(jiān)管與審查工作。

2.2 印度藥品監(jiān)管相關(guān)法律目前,印度涉及藥品與化妝品生產(chǎn)、銷售、進出口以及臨床研究的法律主要有《藥品與化妝品法》《藥品與化妝品細則》《制藥法》《藥品與神奇藥物法》《麻醉藥與神經(jīng)性物質(zhì)法》《醫(yī)藥與盥洗品法》《藥品(價格控制)令》等。與醫(yī)藥生產(chǎn)、分銷及零售相關(guān)的法律有《業(yè)界法》《貿(mào)易與商品市場法》《印度專利與設計法》《工廠法》等。

在印度的法律體系中,沒有劣藥概念,在《藥品與化妝品法》中,提出的概念為冒牌藥(misbranded drugs),在冒牌藥項下,又細分為摻假藥(adulterated drugs)和假冒藥(spurious drugs)。

2.3 印度假藥監(jiān)管現(xiàn)狀美國貿(mào)易代表辦公室(USTR)發(fā)布的《2018 Special 301 Report》認為,印度長期面臨知識產(chǎn)權(quán)體系中的挑戰(zhàn)、缺乏有效的改革措施,是假藥的主要流出國之一,將其列為優(yōu)先考察名單,給予特別關(guān)注[13]。

印度在醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)方面的政策導向和專利制度促進了本國仿制藥產(chǎn)業(yè)的迅速發(fā)展,成為了“世界藥房”。但其弊端也顯而易見,印度醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)飛速發(fā)展的成果并不具有普惠性,印度民眾有將近65%的人不能經(jīng)常獲得基本藥物,個人自付的衛(wèi)生支出高達80%[14],這也是假藥存在的現(xiàn)實基礎。假藥的泛濫導致公眾生命威脅問題以及健康系統(tǒng)的經(jīng)濟損失[15]。根據(jù)研究[16],2015年左右印度冒牌藥的流行率從0.04%到34%不等,不僅造成了嚴重的健康后果,還削弱了社區(qū)對醫(yī)療保健系統(tǒng)的信任。更有研究[17]指出,印度的假藥還波及了一些中等收入國家,在這些國家的市場上,印度生產(chǎn)的抗生素和治療肺結(jié)核藥品中,高達10.9%的藥品包含的活性成分很少,甚至根本不含活性成分。

由于愈演愈烈的假藥風波,印度各監(jiān)管方對假藥的監(jiān)管態(tài)度也日趨強硬。印度政府通過各種現(xiàn)有和新的監(jiān)管措施來應對假藥的流行。在監(jiān)管層面,強制要求制藥商在出口到國外的每件產(chǎn)品上攜帶條形碼,以結(jié)束海外一些當?shù)毓具\送假藥的指控[18];規(guī)定藥劑師對假藥負有廣泛的責任,要求其提高專業(yè)水平并承擔更多法律責任。印度政府還提倡消費者通過提供信息來判斷藥物是否是假冒的,創(chuàng)建消費者核驗、舉報平臺。印度提出了一個基于系統(tǒng)方法的動態(tài)假說[19],質(zhì)疑了假藥供應的管制方式。

在立法及執(zhí)法層面, 2004年印度抵制假藥專家委員會建議對生產(chǎn)、銷售假藥導致嚴重傷害或死亡的犯罪者處以死刑[20]。為取締假藥非法貿(mào)易活動,2009年印度衛(wèi)生部修訂了藥物法令,促成了法院審理假藥案的進度加速;2010年政府甚至懸賞重金5.5萬美元,鼓勵民眾檢舉假藥集團。制造和販賣假藥的嫌犯一旦被定罪,可被判處終身監(jiān)禁[21]。

2.4 原因分析

2.4.1 重視程度不夠,從業(yè)人員對假藥認識不夠全面通過對印度某邦醫(yī)生的假藥知識和接觸情況進行的橫斷面調(diào)查[15]可以發(fā)現(xiàn),僅有57.77% (46/80)的調(diào)查對象知道假藥的正確含義。然而,近90% (72/80)的調(diào)查對象知道其危險影響。作為專業(yè)人員的醫(yī)生也僅有過半比例對假藥有正確的認識,可以想見其他醫(yī)藥從業(yè)人員及公眾的認知程度。深入挖掘其社會根源,與其特殊的專利保護制度不無關(guān)系,與印度仿制藥的高速發(fā)展應該是“一體兩面”,印度政府與公眾享受了特殊專利制度帶來的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展的同時,也必須承受低門檻、技術(shù)含量不高的仿制藥大量發(fā)展帶來的假藥泛濫。

2.4.2 藥品上市后監(jiān)管薄弱,監(jiān)管體系不健全印度假藥的盛行的原因之一是其不規(guī)范的制造程序廣泛存在,且沒有經(jīng)過監(jiān)管機構(gòu)的檢查[18]。印度藥企在數(shù)據(jù)完整性、衛(wèi)生清潔上的缺陷以及其他各種不符合GMP要求的行為已經(jīng)是司空見慣。2018—2020年間,印度制藥企業(yè)因為藥品生產(chǎn)質(zhì)量問題屢次遭遇FDA和EMA的警告和禁令,40多家藥廠的產(chǎn)品被全面禁止進入美國。在此壓力下,2020年6月,DCGI對包括輝瑞在內(nèi)的200家制藥企業(yè)的印度工廠進行徹查,重點檢查是否存在生產(chǎn)偽劣藥品的問題。這次檢查是印度制藥行業(yè)歷史上首次如此大規(guī)模的檢查,其后更是將檢查的廠家擴展到500家,可見印度政府決心之大,亦可見沉疴之重。

2.4.3 地方保護主義的存在,政府對假藥監(jiān)管呈消極態(tài)度印度衛(wèi)生和家庭福利部官員在接受《印度時報》采訪時表示,當?shù)?5%的藥品銷售額都來自仿制藥[13]?？梢姺轮扑幹圃焐淘谟《日加芯薮蟮氖袌龇蓊~以及對應的社會地位。在面對假劣藥指控時,本地制藥商往往表示,這種指控是國際制藥商試圖破壞仿制藥公司的競爭[18]。地方政府稅收如此大程度地依靠制藥公司,邦政府也就無法做到對國家假藥監(jiān)管的全力配合。

2.4.4 監(jiān)管部門的腐敗與不透明腐敗問題與衛(wèi)生問題一樣,是印度政府面臨的頑疾之—,也是歷屆政府重點關(guān)注卻又收效甚微的難題。早在2013年,印度議會衛(wèi)生常設委員會發(fā)現(xiàn)了衛(wèi)生與合作組織在運作方面的失誤,并指責衛(wèi)生與合作組織存在失誤、違規(guī)和不透明的情況。該委員會認為,困擾印度藥品監(jiān)管體系的大多數(shù)弊病主要是由于CDSCO的優(yōu)先事項和觀念被扭曲。2020年7月,CDSCO不止一名高級官員被指揮在藥品審批過程中收受賄賂。同時又曝出與百康生物(Biocon Biologics)有關(guān)的行賄受賄案件。CDSCO長期被業(yè)界詬病的一點是,其審批過程極少像FDA、EMA等機構(gòu)一樣,公開專家信息,如研究領(lǐng)域、業(yè)務成就、供職經(jīng)歷等,這當然為權(quán)力尋租提供了較大空間。

3 完善我國假劣藥監(jiān)管的建議

3.1 嚴密法網(wǎng),取消劣藥概念修訂后《藥品管理法》雖然對編造生產(chǎn)、檢驗記錄和未經(jīng)批準在藥品生產(chǎn)過程中進行重大變更等情形規(guī)定了處罰,但假藥、劣藥概念重合的情況仍然存在。舉一個極端的例子,根據(jù)現(xiàn)行《藥品管理法》第九十八條規(guī)定,變質(zhì)的藥品被定義為假藥,被污染的藥品被定義為劣藥。如果一種藥品因微生物污染變質(zhì)了,那么應界定為假藥還是劣藥,就會存在分歧[22]。學界也一直有反對假藥、劣藥二元區(qū)分的做法,建議借鑒德國、加拿大、新加坡等國家采用統(tǒng)一寬泛的假藥概念[23],既能嚴密法網(wǎng),又避開了二元區(qū)分的模式。

3.2 強化藥品監(jiān)管力度和技術(shù)支撐力量中印兩國在藥品監(jiān)管體系建設方面都有不足之處。藥品市場與監(jiān)管范圍、力度之間形成的空隙讓不法分子有機可乘。查漏補缺、與時俱進是兩國在法律建設和監(jiān)管體制建設上都亟須注意的問題。

就中國而言,藥品監(jiān)管既有中央事權(quán),也有地方事權(quán),在大市場綜合監(jiān)管的新形勢下,如何強化地方政府藥品監(jiān)管能力,一直是國家藥品監(jiān)管能力建設工程中的重點和難點。藥品監(jiān)管部門應當提高監(jiān)管效能,確保檢查核查、檢驗檢測工作落到實處。藥監(jiān)部門可以擴大抽檢范圍,采取日常監(jiān)管、專項檢查、專項治理、飛行檢查等多種手段相結(jié)合的方式[24],整合優(yōu)化現(xiàn)有資源,切實提高監(jiān)管效能。

如何用好藥品監(jiān)管中技術(shù)審評、檢驗檢測、檢查核查這幾支技術(shù)支撐隊伍,發(fā)揮其巨大的技術(shù)支持力量,同樣是現(xiàn)階段應該著重考慮的問題。2018年機構(gòu)改革后,藥品監(jiān)管部門只設到省一級,這幾支技術(shù)隊伍也經(jīng)歷了同樣的設置,在市縣一級已經(jīng)沒有獨立的藥品監(jiān)管和技術(shù)力量,這與假藥發(fā)生的在基層的實際正好相反,極不利于藥品監(jiān)管工作的展開。如何在這種不利的形勢下,強化藥品監(jiān)管及其技術(shù)支撐,考驗地方政府的智慧。

3.3 加強藥事法規(guī)宣傳并提高執(zhí)行力在國外,制售假冒偽劣藥品的代價可能是傾家蕩產(chǎn)。國內(nèi)的處罰日益嚴格,也出現(xiàn)過企業(yè)退市、企業(yè)高管從業(yè)限制等處罰。結(jié)合依法治國方略的深入推進,應當將中華人民共和國刑法修正案(十一)第一百四十一條,生產(chǎn)、銷售假藥罪的法律效力發(fā)揮到最大限度,追究違法者的刑事責任,建立黑名單制度,做到“一次違法,終身出局”。真正做到執(zhí)法必嚴,違法必究,加強法律在公眾心里的分量,提高從業(yè)人員和企業(yè)的自我約束能力和警覺意識。

3.4 加強中藥材、中藥飲片等的監(jiān)管中醫(yī)藥是中華文明的瑰寶,是極具中國特色的醫(yī)藥形式,在世界范圍內(nèi)擁有廣泛的聲譽。但中藥飲片、中成藥及中藥復方制劑成分復雜、產(chǎn)地復雜、作用機制復雜,要抓住中藥材這個“牛鼻子”,從生產(chǎn)、流通各個過程加強對中藥全生命周期的監(jiān)管。首先做好中藥標準的制修訂工作,規(guī)范中藥材質(zhì)量,同時加大中藥補充檢驗方法的建設,用最嚴格的標準,減少中藥違法添加、故意摻假的發(fā)生。其次加大對中藥飲片等產(chǎn)品上市后的抽驗力度,防止藥品在生產(chǎn)環(huán)節(jié)以外因流通、儲存等原因產(chǎn)生質(zhì)量問題。

3.5 引導醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)升級印度特殊的專利制度使印度的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)取得了先機,在經(jīng)歷了前期的低水平仿制后,印度的制藥企業(yè)已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗,并形成了外向型的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu),在國際醫(yī)藥市場上占據(jù)了一席之地。目前印度制藥企業(yè)已經(jīng)將目標放在海外市場的開拓和創(chuàng)新藥領(lǐng)域的競爭上,制藥業(yè)已經(jīng)完成了結(jié)構(gòu)升級,大集團效應已經(jīng)很明顯。中國有著龐大的國內(nèi)藥品需求,制藥企業(yè)從研發(fā)能力、研發(fā)投入、創(chuàng)新藥份額方面皆落后于印度,亟待進行產(chǎn)業(yè)升級。政府應從財稅政策、醫(yī)藥衛(wèi)生政策,例如稅額或稅制優(yōu)惠、集采政策優(yōu)先等一攬子措施入手,引導國內(nèi)制藥企業(yè)淘汰低水平產(chǎn)能,加大創(chuàng)新藥領(lǐng)域的投入,完成產(chǎn)業(yè)升級,形成一批具有較強國際競爭力的大型企業(yè)集群。