郭晶瑩, 潘啟源, 李 芳, 熊曼雯, 王若琳, 劉 敏

（吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

纖維化疾病通常以成纖維細(xì)胞的活化和細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM） 的過(guò)度產(chǎn)生為主要表現(xiàn)，破壞相應(yīng)器官和組織的正常結(jié)構(gòu)，引起不同程度功能障礙，通常繼發(fā)于組織損傷后異常的愈合反應(yīng)或由感染、缺血、過(guò)敏和自身免疫反應(yīng)等因素導(dǎo)致的慢性炎癥引起［1-2］。在口腔疾病中，一些軟組織病變通常表現(xiàn)出明顯的纖維化特征，如家族性牙齦纖維瘤（hereditary gingival fibromatosis，HGF）、藥物性牙齦肥大（drug-induced gingival overgrowth，DIGO） 和口腔黏膜下纖維化（oral submucous fibrosis，OSF），組織學(xué)特征均表現(xiàn)為上皮釘突的形成和上皮下結(jié)締組織中膠原過(guò)度沉積［3-5］。過(guò)度沉積的膠原改變了牙齦和口腔黏膜的結(jié)構(gòu)和外形，不僅會(huì)對(duì)患者的咀嚼、發(fā)音和美觀造成影響，更會(huì)形成不利于患者自潔的口腔環(huán)境，從而使纖維化持續(xù)進(jìn)展且會(huì)增加患者罹患牙周疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，了解口腔纖維化疾病發(fā)生發(fā)展的機(jī)制具有重要意義。盡管不同組織出現(xiàn)纖維化的原因不同，但纖維化疾病的發(fā)生發(fā)展均與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（transforming growth factor- β， TGF- β） 有關(guān)。TGF-β 在纖維化組織中高表達(dá)，且其在口腔軟組織纖維化疾病中發(fā)揮重要作用。本文作者就TGF-β 的活化和信號(hào)傳導(dǎo)功能及TGF-β 對(duì)口腔軟組織纖維化疾病發(fā)生發(fā)展的影響進(jìn)行綜述，旨在為口腔軟組織纖維化疾病的病因研究和臨床治療提供參考。

1 TGF-β 的活化和信號(hào)傳導(dǎo)

TGF-β 是一種分泌性的多功能生長(zhǎng)因子，參與調(diào)節(jié)增殖分化、代謝凋亡、侵襲遷移和ECM 合成等一系列細(xì)胞活動(dòng)，在纖維化疾病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用［6］。TGF-β 有3 種亞型，分別為T(mén)GF-β1、TGF-β2 和TGF-β3。TGF-β1 能夠刺激成纖維細(xì)胞產(chǎn)生ECM，而TGF-β2 能夠通過(guò)減少自身表達(dá)代償性地調(diào)節(jié)TGF-β1 的過(guò)度產(chǎn)生，TGF-β3 則可以中和TGF-β1 和TGF-β2 產(chǎn)生的影響并抑制纖維化作用［7］。生物合成后，TGF-β 先與潛伏期相關(guān)肽（latency-associated peptide，LAP）非共價(jià)結(jié)合形成小的潛在復(fù)合物（small latent complex，SLC），再共價(jià)結(jié)合潛在TGF-β 結(jié)合蛋白（latent TGF-β-binding protein，LTBP）形成大的潛在復(fù)合物（large latent complex，LLC）［8］。大量TGF-β 以L(fǎng)LC 或SLC 的形式分泌并儲(chǔ)存于ECM中。TGF-β 被激活后才可在組織中發(fā)揮各種作用。TGF-β 的激活主要涉及2 個(gè)機(jī)制：纖溶酶、凝血酶和基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）等蛋白酶水解切割LAP 后，由LLC 中釋放活性TGF-β；細(xì)胞表面的整合素與LAP 的精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸（Arg-Gly-Asp，RGD） 序列結(jié)合，傳遞ECM 硬化和細(xì)胞骨架變化引起的機(jī)械阻力，誘導(dǎo)LLC 構(gòu)象的變化，導(dǎo)致活性TGF-β 的釋放［9］。整合素也可與MMP 相互作用，將MMP定位于潛在復(fù)合物，切割LAP 后釋放活性TGF-β。整合素αv（integrin alpha V，αv） 是潛伏性TGF-β局部激活的主要調(diào)控因子，其中整合素αvβ6和αvβ1分別介導(dǎo)纖維化病變上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞表面TGF-β1 的活化［10］。此外，TGF-β 也可被血栓反應(yīng)蛋白等特殊的基質(zhì)蛋白或低pH、高溫、輻射、剪切應(yīng)力和活性氧等特定的物理及化學(xué)條件激活［11］?；罨蟮腡GF-β 通過(guò)細(xì)胞表面的Ⅰ型TGF-β 受體（typeⅠTGF-β receptor，TβRⅠ）和Ⅱ型TGF-β 受體（type Ⅱ TGF-β receptor，TβRⅡ） 發(fā)揮作用。TβRⅡ的高親和力使其可直接與TGF-β 結(jié)合形成受體復(fù)合物，該復(fù)合物通過(guò)磷酸化TβRⅠ近膜結(jié)構(gòu)域中的絲氨酸和蘇氨酸殘基激活TβRⅠ，并通過(guò)TβRⅠ的絲氨酸殘基進(jìn)一步激活效應(yīng)蛋白Smad。受體調(diào)控的（receptor-regulated，R） -Smad （即Smad2 或Smad3）與Smad4 結(jié)合形成復(fù)合體并進(jìn)入細(xì)胞核，在核內(nèi)與DNA 結(jié)合轉(zhuǎn)錄因子和輔助調(diào)控因子共同激活或抑制相關(guān)基因的表達(dá)［12］。TGF-β也可激活磷脂酰肌醇-3-激酶（phosphoinositide-3 kinase， PI3K） 通路和絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK） 通路等非Smad 通路［13］，這些通路既可以獨(dú)立發(fā)揮作用，也能夠與Smad 通路相互作用以更好地響應(yīng)TGF-β信號(hào)［10］。

2 TGF-β 對(duì)口腔軟組織纖維化疾病發(fā)生發(fā)展的影響

ROBERTS 等［13］通過(guò)在新生小鼠皮下注射純化的TGF-β 成功誘導(dǎo)注射部位活化的成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原蛋白，首次發(fā)現(xiàn)了TGF-β 在纖維化中的關(guān)鍵作用。隨后研究［9］進(jìn)一步證實(shí)TGF-β 信號(hào)通路與ECM 基因表達(dá)及纖維形成有密切關(guān)聯(lián)。在口腔中，炎癥細(xì)胞、上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等多種細(xì)胞均可表達(dá)TGF-β［3，14］。而TGF-β 在纖維化組織中的異常表達(dá)提示其可能是口腔軟組織纖維化疾病的重要致病因子［14-15］。

2.1 TGF-β 對(duì)HGF 發(fā)生發(fā)展的影響HGF 是一種罕見(jiàn)的良性遺傳性疾病，可單獨(dú)發(fā)生或作為某些綜合征的伴發(fā)癥狀，表現(xiàn)為角化牙齦組織緩慢漸進(jìn)性增生，增生的程度和范圍因人而異，可覆蓋部分或全部牙冠［3］。最早發(fā)現(xiàn)的基因突變發(fā)生于SOS1（Son of sevenless-1） 基因［16］，單胞嘧啶的插入使其活性增強(qiáng)，通過(guò)促進(jìn)大鼠肉瘤（rat sarcoma，Ras） 蛋白上三磷酸鳥(niǎo)苷（guanosine triphosphate，GTP） 與二磷酸鳥(niǎo)苷（guanosine diphosphate，GDP）的交換，間接激活Ras 蛋白，進(jìn)而激活并磷酸化細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（extracellular regulated protein kinases，ERK）通路。該通路可上調(diào)TGF-β 的表達(dá)，這可能是HGF 中TGF-β 高表達(dá)的原因之一［17］。該結(jié)果與TIPTON 等［18］的研究結(jié)果一致，該研究從HGF 和正常牙齦組織中提取成纖維細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)HGF 來(lái)源的細(xì)胞能夠產(chǎn)生更多的TGF-β1 和TGF-β2。WRIGHT 等［14］對(duì)HGF 中TGF-β 亞型表達(dá)的研究顯示：HGF 中TGF-β1 表達(dá)水平明顯升高而TGF-β2 表達(dá)水平降低，且TGF-β1 表達(dá)水平升高可能抑制TGF-β2 表達(dá)水平降低和TGF-β3 發(fā)揮的抗纖維化作用，表明TGF-β1 是HGF 纖維化形成中的關(guān)鍵因子。

TGF- β1 對(duì)ECM 有雙重作用。 一方面，TGF-β1 可以促進(jìn)ECM 合成。HGF 患者的牙齦組織中KCNQ1 表達(dá)增強(qiáng)，這是一種編碼鉀離子（K+）通道基因，其表達(dá)增強(qiáng)使外向K+電流增加，促進(jìn)牙齦成纖維細(xì)胞中ECM 的合成。TGF-β1 和KCNQ1 編碼的通道形成正反饋回路，通過(guò)激活該通道促進(jìn)ECM 積累［19］。TGF-β1 對(duì)Ⅰ型膠原的合成具有自分泌作用，即成纖維細(xì)胞自分泌TGF-β1控制膠原蛋白合成。在膠原合成過(guò)程中，單一的前膠原多肽在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中發(fā)生翻譯后修飾，形成三螺旋鏈并分泌至ECM 中。這一過(guò)程涉及位于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中的熱休克蛋白47（heat shock proteins 47，HSP47），其與Ⅰ型前膠原多肽結(jié)合防止前膠原鏈的過(guò)早折疊和聚集，并參與Ⅰ型前膠原多肽向ECM 的轉(zhuǎn)移和分泌。TGF-β1 可促進(jìn)Ⅰ型膠原和HSP47 在成纖維細(xì)胞中的表達(dá)，且Ⅰ型膠原的過(guò)度生成與HSP47的合成增加有關(guān)［20-21］。TGF-β1 還可以刺激絲氨酸-甘氨酸生物合成途徑，提供增加膠原合成所需的額外甘氨酸［22］。另一方面，TGF-β 也可以抑制ECM分解。MMPs 對(duì)ECM 成分有降解作用，抑制其表達(dá)會(huì)使膠原蛋白和纖連蛋白等沉積進(jìn)而引發(fā)纖維化。TGF-β 可能對(duì)MMP-1 和MMP-2 的表達(dá)改變同樣具有自分泌作用，添加TGF-β1 可以使正常牙齦成纖維細(xì)胞中MMP-1 和MMP-2 表達(dá)減少，并可能通過(guò)其下游Smad 抑制MMP-1 啟動(dòng)子活性所介導(dǎo)［3，20］。 組織金屬蛋白酶抑制劑（tissue inhibitor of matrix metalloproteinases，TIMPs） 對(duì)MMPs 具有特異性抑制作用，其與MMPs 的比值升高可造成膠原蛋白的過(guò)度沉積，TGF-β1 則可以上調(diào)其表達(dá)［17］。

TGF-β1 還可誘導(dǎo)肌成纖維細(xì)胞分化。肌成纖維細(xì)胞是介于成纖維細(xì)胞與平滑肌細(xì)胞之間的表型，當(dāng)其被激活時(shí)能夠產(chǎn)生大量的ECM。肌成纖維細(xì)胞的出現(xiàn)是結(jié)締組織纖維化的共同特征［23］。SMITH 等［24］發(fā)現(xiàn)：TGF-β1 能夠誘導(dǎo)牙齦成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，這一過(guò)程是通過(guò)激活RhoA-Rho 相關(guān)蛋白激酶（Rho associated protein kinase，ROCK） 和c-Jun 氨基末端激酶（c-Jun N-terminal kinase， JNK） 信號(hào)通路實(shí)現(xiàn)的。SOBRAL 等［25］發(fā)現(xiàn)：干擾素γ 能夠通過(guò)上調(diào)Smad7 表達(dá)進(jìn)而抑制TGF-β1 對(duì)牙齦成纖維細(xì)胞分化的誘導(dǎo)作用，表明Smad 依賴(lài)性通路可能也參與了這一過(guò)程。SOBRAL 等［26］在其隨后的實(shí)驗(yàn)中通過(guò)質(zhì)粒轉(zhuǎn)染實(shí)現(xiàn)了Smad7 的過(guò)表達(dá)，進(jìn)一步證實(shí)牙齦成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞分化的過(guò)程確實(shí)有Smad 通路的參與，并且這一過(guò)程是由結(jié)締組織生長(zhǎng)因子（connective tissue growth factor，CTGF）介導(dǎo)的。CTGF 的啟動(dòng)子中包含TGF-β1 響應(yīng)元件和Smad 結(jié)合位點(diǎn)，TGF-β1 可以通過(guò)Smad 通路或JNK1 和Rho 通路誘導(dǎo)CTGF 表達(dá)，CTGF 可能也作為介質(zhì)在纖維化中發(fā)揮作用［27-28］。該結(jié)論與BITU 等［23］認(rèn)為HGF 中肌成纖維細(xì)胞的存在可能依賴(lài)于CTGF 表達(dá)水平的結(jié)果一致。此外，自噬可能也參與TGF-β1 誘導(dǎo)的肌成纖維細(xì)胞分化［29］。

研究［3］顯示：TGF-β1 通過(guò)增加細(xì)胞周期G1/S轉(zhuǎn)變和DNA 合成及縮短細(xì)胞周期的G1期促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖。DE 等［30］發(fā)現(xiàn)：TGF-β1 以自分泌方式介導(dǎo)HGF 成纖維細(xì)胞G1/S 期轉(zhuǎn)變，應(yīng)用中和抗體阻斷內(nèi)源性TGF-β1 的產(chǎn)生和抑制其活性可以明顯減少HGF 中成纖維細(xì)胞的增殖，同時(shí)發(fā)現(xiàn)HGF成纖維細(xì)胞的增殖率明顯高于正常成纖維細(xì)胞，這一結(jié)論與JOHNSON 等［31］的研究結(jié)論相反。研究者［32］認(rèn)為：增殖速率的差異是由于在正常和病變的牙齦組織中存在不同表型和功能的成纖維細(xì)胞亞群，但具體原因仍需要更多研究闡明。

2.2 TGF-β對(duì)DIGO 發(fā)生發(fā)展的影響DIGO 是由于長(zhǎng)期服用某些藥物所引起的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為牙齦纖維性增生并覆蓋部分牙冠。能夠?qū)е卵例l增生的藥物包括免疫抑制劑、鈣通道阻滯劑和抗癲癇藥物，最常見(jiàn)的為環(huán)孢素（cyclosporin A，CsA）、硝苯地平和苯妥英鈉。對(duì)DIGO 組織進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色發(fā)現(xiàn)TGF-β1 和TGF-β2 的表達(dá)水平升高而TGF-β3 的表達(dá)水平降低，證實(shí)成纖維細(xì)胞中TGF-β 表達(dá)水平與服用藥物有關(guān)。TGF-β 在DIGO中具有自分泌作用，牙齦纖維化可能是TGF-β1 表達(dá)增加和TGF-β3 表達(dá)降低的聯(lián)合作用［14］。并非所有服藥患者均會(huì)出現(xiàn)牙齦增生，且牙齦增生和纖維化的嚴(yán)重程度也與服用藥物的種類(lèi)、劑量、持續(xù)時(shí)間和口腔衛(wèi)生情況有相關(guān)［33］。

COTRIM 等［34］將牙齦成纖維細(xì)胞與CsA共培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)其可促進(jìn)人牙齦成纖維細(xì)胞TGF-β1表達(dá)和產(chǎn)生，抑制基質(zhì)金屬蛋白酶1（matrix metalloproteinases-1，MMP-1） 和 基 質(zhì) 金 屬 蛋 白 酶 2 （matrix metalloproteinases-2，MMP-2）表達(dá)，但對(duì)TIMP-1和TIMP-2 的表達(dá)無(wú)明顯影響。CsA 還可以刺激成纖維細(xì)胞增殖并通過(guò)阻斷內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣釋放抑制成纖維細(xì)胞對(duì)膠原的吞噬作用。由于TGF-β1 可誘導(dǎo)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線(xiàn)粒體的鈣釋放并刺激細(xì)胞增殖，因此CsA的這一作用可能是由TGF-β1 介導(dǎo)的。而抑制TGF-β1 的產(chǎn)生可調(diào)節(jié)MMPs 的表達(dá)，表明在CsA誘導(dǎo)的牙齦組織過(guò)度生長(zhǎng)中，TGF-β1 可能通過(guò)自分泌抑制人牙齦成纖維細(xì)胞的蛋白水解活性，從而使ECM 累積。此外，CsA 還可誘導(dǎo)牙齦上皮細(xì)胞發(fā)生上皮- 間質(zhì)轉(zhuǎn)化 （epithelial-mesenchymal transformation，EMT）。FU 等［4］發(fā)現(xiàn)：CsA 處理后牙齦上皮細(xì)胞的形態(tài)發(fā)生改變，EMT 標(biāo)志物表達(dá)增加，而TGF-β1 抑制劑可以阻止這一過(guò)程，表明CsA 誘導(dǎo)牙齦發(fā)生EMT 依賴(lài)或部分依賴(lài)于TGF-β1。研究［35］顯示：CsA 可誘導(dǎo)人牙齦成纖維細(xì)胞產(chǎn)生活性氧，通過(guò)抗氧化劑處理能夠改善CsA引起的TGF-β1 分泌增強(qiáng)和牙齦增生。且活性氧可通過(guò)激活潛在的TGF-β1 并刺激細(xì)胞表達(dá)及分泌TGF-β1 來(lái)促進(jìn)纖維化。提示CsA 可能通過(guò)刺激活性氧的產(chǎn)生而促進(jìn)TGF-β1 表達(dá)和牙齦增生。因此，CsA 可通過(guò)刺激成纖維細(xì)胞增殖、抑制膠原降解、誘導(dǎo)EMT 和刺激活性氧的產(chǎn)生誘導(dǎo)牙齦增生，而這些過(guò)程均需TGF-β 參與。

除TGF-β 外，由苯妥英鈉引起的DIGO 還可產(chǎn)生大量CTGF。CTGF 具有多種生物活性，能夠刺激細(xì)胞增殖并且誘導(dǎo)Ⅰ型膠原和纖連蛋白的產(chǎn)生從而加劇纖維化，還可促進(jìn)細(xì)胞黏附并增強(qiáng)細(xì)胞外配體對(duì)信號(hào)傳導(dǎo)的響應(yīng)，創(chuàng)造有利于纖維化形成的環(huán)境［36］。研究［37］顯示：TGF-β 可上調(diào)成纖維細(xì)胞中CTGF 的表達(dá)，但對(duì)上皮細(xì)胞中CTGF 的表達(dá)無(wú)明顯影響。TRACKMAN 等［38］認(rèn)為：TGF-β 對(duì)牙齦成纖維細(xì)胞和上皮細(xì)胞中CTGF 的表達(dá)均有刺激作用。此外，CTGF 在DIGO 中還具有自分泌作用，持續(xù)的CTGF 自分泌能夠促進(jìn)結(jié)締組織纖維化［37］。由TGF-β 作為啟動(dòng)因子，CTGF 作為自分泌或旁分泌信號(hào)分子維持并放大組織中成纖維細(xì)胞的反應(yīng)，在組織愈合過(guò)程中發(fā)揮調(diào)節(jié)級(jí)聯(lián)作用，級(jí)聯(lián)水平升高會(huì)導(dǎo)致纖維化［36］。此外，由苯妥英鈉引起的DIGO 中還具有不同于健康牙齦的炎癥細(xì)胞亞群，而炎癥在一定程度上可增加牙齦組織中的細(xì)胞凋亡。KANTARCI 等［39］發(fā)現(xiàn)：減少成纖維細(xì)胞凋亡可能對(duì)牙齦組織的纖維性增生具有促進(jìn)作用，由于TGF-β1 可抑制獲得性免疫反應(yīng)，刺激TGF-β/CTGF 通路可能會(huì)減少牙齦炎癥和成纖維細(xì)胞凋亡，從而促使牙齦增生。此外，炎癥有助于基底膜的破壞，可能會(huì)導(dǎo)致上皮和結(jié)締組織之間不適當(dāng)?shù)囊蜃訑U(kuò)散，從而維持上皮細(xì)胞中CTGF 的表達(dá)，該過(guò)程可能也涉及EMT［40］。

鈣通道阻滯劑硝苯地平能夠以某種方式增強(qiáng)TGF-β 信號(hào)傳導(dǎo)從而增加骨膜蛋白的表達(dá)。骨膜蛋白作為一種ECM 蛋白，可以通過(guò)與加工ECM 蛋白前體的功能性結(jié)構(gòu)相互作用促進(jìn)ECM 的生物合成，導(dǎo)致纖維化［38］。氨氯地平使牙齦組織中的白介素17A （interleukin-17A，IL-17A） 表達(dá)增加，加劇TGF-β 對(duì)EMT 的影響，通過(guò)TGF-β 刺激Ⅰ型膠原表達(dá)增加和EMT 誘導(dǎo)纖維化［41］。因此，EMT 可能是DIGO 中普遍存在的致病原因。

研究［33］顯示：在DIGO 中有多種物質(zhì)通過(guò)TGF-β 發(fā)揮作用，共同參與牙齦成纖維細(xì)胞的活化。TGF-β 在過(guò)度生長(zhǎng)的牙齦組織中高表達(dá)可能是由炎癥細(xì)胞和牙齦間充質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的因子相互干擾引起的，尤其是肥大細(xì)胞。在細(xì)胞的顆粒中儲(chǔ)存潛在的TGF-β，經(jīng)蛋白酶激活后分泌TGF-β，可能是導(dǎo)致牙齦過(guò)度生長(zhǎng)的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)力。研究［42］表明：肥大細(xì)胞可能對(duì)纖維化具有誘導(dǎo)作用。有學(xué)者［43］發(fā)現(xiàn)：肥大細(xì)胞有刺激成纖維細(xì)胞增殖和膠原合成的潛力，因此其認(rèn)為纖維化的發(fā)生需要肥大細(xì)胞和TGF-β 等因子的共同參與。血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）和內(nèi)皮素1 也可由肥大細(xì)胞衍生而來(lái)。AngⅡ通過(guò)牙齦成纖維細(xì)胞中的AngⅡ 1 型受體上調(diào)TGF-β1 的表達(dá)，在牙齦成纖維細(xì)胞中通過(guò)TGF-β 和細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（extracellular regulated protein kinase，ERK） 誘導(dǎo)膠原蛋白的產(chǎn)生，而TGF-β1 又可以通過(guò)激活素受體樣激酶5（recombinant activin receptor like kinase 5，ALK5）和Smads 直接刺激AngⅡ1 型受體表達(dá)［44］。因此，TGF-β1 和AngⅡ可能存在自分泌環(huán)作用，TGF-β/AngⅡ通路可能協(xié)同驅(qū)動(dòng)體內(nèi)的纖維化反應(yīng)。內(nèi)皮素1 可調(diào)節(jié)TGF-β 的合成，并且可作用于TGF-β/AngⅡ通路的下游，驅(qū)動(dòng)成纖維細(xì)胞活化和纖維化［33］。

2.3 TGF-β 對(duì)OSF 發(fā)生發(fā)展的影響OSF 是一種伴有疤痕形成和組織纖維化的癌前病變，通常好發(fā)于頰黏膜，在確診3~16 年后進(jìn)展為口腔癌，癌變率7%~26%［15］。組織病理學(xué)的特征性表現(xiàn)為口腔黏膜上皮萎縮至增生或發(fā)育不良的階段性改變及上皮下結(jié)締組織中膠原的過(guò)度沉積和局部慢性炎癥，隨著疾病的進(jìn)展還會(huì)出現(xiàn)肌肉的退行性改變，導(dǎo)致患者出現(xiàn)張口受限等癥狀［5］。引起OSF 最常見(jiàn)的原因是咀嚼檳榔。咀嚼檳榔時(shí)，檳榔粗糙的纖維會(huì)引起口腔黏膜組織的微創(chuàng)傷，從而繼發(fā)上皮組織炎癥，激活T 淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，其中包括在OSF 發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用的細(xì)胞因子TGF-β［45］。

TGF-β 能夠通過(guò)激活COL1A2、COL3A1、COL6A1、COL6A3 和COL7A1 等前膠原基因，明顯增加膠原蛋白的產(chǎn)生，同時(shí)也可通過(guò)激活TIMP基因和纖溶酶原激活物抑制劑來(lái)阻止膠原降解［5］。此外，在OSF 中發(fā)揮重要作用的蛋白酶和基質(zhì)交聯(lián)酶也受到TGF-β 的影響。OSF 中主要的蛋白酶包括賴(lài)氨酰氧化酶和轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶2，賴(lài)氨酰氧化酶能夠催化膠原蛋白和彈性蛋白前體中的賴(lài)氨酸殘基形成醛，而轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶2 能夠催化轉(zhuǎn)酰胺基酰基轉(zhuǎn)移酶反應(yīng)，使膠原纖維的交聯(lián)發(fā)生改變，增加膠原的降解抗性，使基質(zhì)穩(wěn)定進(jìn)而導(dǎo)致纖維化［46］。

MOUTASIM 等［47］發(fā)現(xiàn)：檳榔的主要成分檳榔堿在口腔角質(zhì)形成細(xì)胞中通過(guò)毒蕈堿型乙酰膽堿受體M4上調(diào)αvβ6的表達(dá)，αvβ6與TGF-β1和TGF-β3 的亮氨酸氨基肽酶（leucine arylamidase，LAP） 結(jié)合，促進(jìn)TGF-β 活化?；罨蟮腡GF-β1 誘導(dǎo)肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化并上調(diào)與組織纖維化相關(guān)基因的表達(dá)，導(dǎo)致ECM 積聚，促進(jìn)OSF 的發(fā)生發(fā)展。此外，HSIEH 等［48］發(fā)現(xiàn)：檳榔堿可使頰黏膜成纖維細(xì)胞中的線(xiàn)粒體產(chǎn)生活性氧，細(xì)胞氧化還原狀態(tài)的改變和氧化應(yīng)激的增加促進(jìn)了TGF-β 的激活。潛在的TGF-β1 被活性氧激活后可能通過(guò)間變性淋巴瘤激酶（anaplastic，ALK）5、JNK 和p38/MAPK通路刺激CTGF 的合成［49］。咀嚼檳榔引起的頰黏膜微創(chuàng)傷和過(guò)度激活的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)也通過(guò)活性氧途徑介導(dǎo)CTGF 等次級(jí)介質(zhì)合成，發(fā)揮促纖維化作用。由此可見(jiàn)，檳榔堿/活性氧/TGF-β 通路可能成為預(yù)防和治療OSF 的新靶點(diǎn)之一。盡管角質(zhì)形成細(xì)胞是TGF-β1 的主要來(lái)源，但異常表達(dá)的TGF-β1 也可由成纖維細(xì)胞產(chǎn)生。有研究［15］顯示：在無(wú)刺激因素存在或上皮受損的情況下，成纖維細(xì)胞無(wú)法表達(dá)更高水平的TGF-β。αvβ6可以激活TGF-β，因此上皮來(lái)源的TGF-β1 與αvβ6共同參與OSF 組織中成纖維細(xì)胞的活化，表明上皮細(xì)胞可能也是OSF 組織中異常表達(dá)TGF-β 的重要來(lái)源［47］。KHAN 等［46］發(fā)現(xiàn)：檳榔及其主要成分多酚和生物堿對(duì)上皮細(xì)胞中TGF-β 通路具有誘導(dǎo)作用，而其對(duì)成纖維細(xì)胞中促纖維化基因的表達(dá)幾乎無(wú)直接影響，上皮細(xì)胞中由檳榔誘導(dǎo)產(chǎn)生的TGF-β 通過(guò)誘導(dǎo)膠原蛋白等ECM 成分產(chǎn)生對(duì)成纖維細(xì)胞發(fā)揮促纖維化作用。PANT 等［50］發(fā)現(xiàn)：檳榔堿與TGF-β 協(xié)同活化成纖維細(xì)胞，促進(jìn)纖維化基因表達(dá)。但檳榔堿不能引起成纖維細(xì)胞中TGF-β 及其受體的改變，表明其作用于上皮后誘導(dǎo)TGF-β 的分泌，再作用于成纖維細(xì)胞。提示檳榔通過(guò)TGF-β 發(fā)揮作用，EMT 可能也在OSF 的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮作用。

3 總結(jié)與展望

目前，關(guān)于以HGF、DIGO 和OSF 為代表的口腔軟組織纖維化疾病的病因及其致病機(jī)制尚未完全闡明?？谇卉浗M織纖維化疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中重要的促進(jìn)因子TGF-β 主要通過(guò)刺激前膠原基因等纖維化相關(guān)基因增加ECM 的合成，同時(shí)通過(guò)抑制蛋白酶的表達(dá)和改變膠原交聯(lián)減少ECM 的降解和誘導(dǎo)組織中的成纖維細(xì)胞活化，并分化為肌成纖維細(xì)胞及誘導(dǎo)上皮細(xì)胞發(fā)生EMT，使上皮細(xì)胞和結(jié)締組織相互作用進(jìn)而發(fā)揮其致病作用。

TGF-β 在口腔軟組織纖維化疾病中的作用具有個(gè)體和組織特異性。TGF-β 同時(shí)也是成纖維細(xì)胞中蛋白質(zhì)翻譯和營(yíng)養(yǎng)吸收的有效刺激因子，可增加葡萄糖消耗和腺嘌呤核苷三磷酸（adenosine triphosphate，ATP） 合成速率，且TGF-β 介導(dǎo)的膠原沉積和肌成纖維細(xì)胞分化伴隨葡萄糖攝取、糖酵解代謝和氨基酸生物合成途徑的激活［22］。

綜上所述，不同組織中TGF-β 的具體來(lái)源及其活化的具體機(jī)制、誘導(dǎo)纖維化的靶細(xì)胞類(lèi)型和具體通路等方面還需大量的研究進(jìn)一步闡明，該過(guò)程中糖代謝的改變也是未來(lái)重要的研究方向。