杜粉蘭 朱 杰

（江蘇省興化市中醫(yī)院內(nèi)科，江蘇 興化 225700）

便秘是惡性腫瘤的常見并病之一，主癥為大便秘結(jié)不通，表現(xiàn)為排便間隔時間明顯有延長或排便時努掙、糞便質(zhì)地干燥或堅硬。長期便秘往往導(dǎo)致患者神疲乏力、食欲減退、腹?jié)M脹痛、惡心嘔吐、煩躁焦慮等相關(guān)臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量。

朱杰教授為江蘇省名中醫(yī)，致力于經(jīng)方研究30 多年，對癌性便秘應(yīng)用復(fù)合經(jīng)方從虛論治有獨到見解和豐富的臨床經(jīng)驗，創(chuàng)制濟復(fù)湯治療以虛秘為主的癌性便秘，屢獲效驗。筆者在朱教授指導(dǎo)下研究濟復(fù)湯內(nèi)服兼藥渣燙熨對癌性便秘的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年1 月—2022 年1 月江蘇省興化市中醫(yī)院住院或門診的62例癌性便秘患者，隨機分為對照組和觀察組。入選患者均為手術(shù)或化療后的中晚期，病程均大于1年，中醫(yī)辨證屬虛秘為主。

對照組32 例，男18 例，女14 倒；年齡55～79 歲，平均年齡（68.74±9.68）歲；病程6～23個月，平均病程（14.26±8.79）個月；其中肺癌10 例、胃癌8 例、乳腺癌3 例、肝癌3 例、食道癌5 例、惡性淋巴瘤3 例。對照組30 例，男17 例，女13 倒；年齡53～77 歲，平均年齡（67.71±8.87）歲；病程5～26 個月，平均病程（15.14±9.12）個月；其中肺癌9 例、胃癌9 例、乳腺癌3 例、肝癌2 例、食道癌5 例、惡性淋巴瘤2 例。2 組年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬均表示積極配合完成治療，依從性良好，并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）均經(jīng)影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)確診為惡性腫瘤。（2）便秘的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《功能性便秘的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)》［1］：①排便費力（至少每4次排便中有1 次）；②排便為塊狀或硬便（至少每4 次排便中有1次）；③排便不暢、排便后仍有便意（至少每4次排便中有1 次）；④有肛門直腸梗阻和（或）阻塞感（至少每4次排便中有1次）；⑤需用手操作（如手指輔助排便、盆底支撐排便）以促進排便（至少每4 次排便中有1 次）；⑥排便次數(shù)減少，小于每周3 次。排便時上述癥狀≥2種；排便時如不用瀉下藥，便質(zhì)稀的情況少見，而且無腸易激綜合征（IBS）診斷依據(jù)。（3）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［2］有關(guān)虛秘的診斷：①氣虛：臨廁努掙，排便乏力，神疲肢倦，少氣懶言，舌淡嫩、苔白，脈弱；②血虛：大便干結(jié)，面色少華，健忘心悸，頭昏眼花，唇舌淡白，脈細(xì)；③陰虛：大便干結(jié)或如羊矢，形體偏瘦，顴色泛紅，眩暈耳鳴，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)；④冷秘：排便困難，手足不溫，小便清長，舌淡苔白，脈沉遲；⑤亦可兼有熱積津傷或氣滯濕阻之虛中夾實、寒熱錯雜證候，如面赤心煩、口干口臭、腹脹噯氣等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)伴有精神或意識障礙者；嚴(yán)重的并發(fā)癥與合并癥、存在肝腎功能不全者；正在參加其他臨床試驗者；過敏體質(zhì)、對本次研究用藥有嚴(yán)重過敏史者；不能遵醫(yī)囑用藥，對醫(yī)護依從性差或不能完整記錄臨床資料者。

1.4 治療方法2 組均給予一般干預(yù)和整體護理，包括健康宣教、環(huán)境護理、心理護理，疏導(dǎo)、消除驚恐、焦慮以及緊張等不良情緒，解釋便秘發(fā)生的原因，積極配合治療。特別注意：（1）飲食護理。忌濃茶、咖啡、辛辣刺激油膩之品，多飲水，適當(dāng)食用新鮮水果、蔬菜、粗糧、粗纖維食物。血糖正常及病情允許時，可適當(dāng)進食香蕉、火龍果、蜂蜜以及油脂豐富的芝麻、核桃等。（2）生活起居規(guī)則，適當(dāng)運動，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，注意不要在排便時閱讀書報、看手機。（3）順時針按摩腹部約10 min，每天3次，以增進腸蠕動。

1.4.1 對照組在一般干預(yù)和整體護理基礎(chǔ)上，給予乳果糖口服溶液（奧地利費森尤斯卡比股份有限公司，國藥準(zhǔn)字HJ20160470，規(guī)格：100 mL∶67 g）早餐前口服，每次30 mL，每天1 次；1 周后改為每次10 mL，每天1 次，繼續(xù)再服1 周。予雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字S10950032，規(guī)格：每粒0.21 g）口服，飯后0.5 h 溫水送服，每次2～4 粒，每天2次，連續(xù)服用2周。

1.4.2 觀察組在一般干預(yù)和整體護理基礎(chǔ)上，給予濟復(fù)湯內(nèi)服兼藥渣燙熨治療。

（1）濟復(fù)湯內(nèi)服。組方：肉蓯蓉15 g，當(dāng)歸15 g，懷牛膝10 g，升麻3 g，枳實6 g，白術(shù)12 g，炙甘草10 g，生地黃15 g，白芍15 g，麥冬15 g，阿膠10 g，火麻仁10 g。加減：氣虛加黃芪15 g，黨參15 g；血虛加柏子仁10 g，松子仁10 g，何首烏10 g；陰虛加玄參10 g，玉竹10 g；冷秘加附片3 g，細(xì)辛3 g，干姜5 g，小茴香3 g；熱積、氣滯、濕阻等虛中夾實者，可酌情選用陳皮6 g，萊菔子10 g，木香6 g，檳榔10 g，澤瀉15 g，郁李仁10 g，桃仁6 g，苦杏仁10 g，瓜蔞子10 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，早晚飯后分服，每次服200 mL。

（2）濟復(fù)湯藥渣燙熨。將頭煎、二煎后濾出的藥渣倒入棉布袋內(nèi)，趁熱或放入微波爐中加熱后取出，放置于患者臍腹部熱敷15 min，注意防止意外燙傷。如果患者感覺熱敷袋溫度不夠，可重新放微波爐加熱。燙熨過程中密切觀察，隨時詢問患者溫度感覺，以溫?zé)崾孢m而不燙為度，如有不適感應(yīng)當(dāng)及時取下。燙熨結(jié)束時，以局部溫?zé)?、稍有潮紅為宜，如口干明顯，囑患者飲用適量的溫開水以補充水分。

1.5 觀察指標(biāo)及評價臨床療效。參考《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］以及2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。癥狀量化分級，按癥狀重、中、輕、無分別記分6 分、4 分、2 分、0 分；癥狀積分之和為總積分。評估療效采用尼莫地平法計算，療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。共分為4 級：（1）顯效：癥狀與體征明顯改善，大便通暢，腹脹明顯減輕或基本消失，食欲有所增加，排便2 d以內(nèi)1 次，大便質(zhì)地轉(zhuǎn)潤，短期癥情穩(wěn)定無復(fù)發(fā)，療效指數(shù)≥70%。（2）有效：癥狀與體征明顯好轉(zhuǎn)，3 d以內(nèi)排便，每周平均3～5 次，大便質(zhì)地轉(zhuǎn)潤，排便好轉(zhuǎn)仍欠暢，腹脹有所減輕，30%≤療效指數(shù)＜70%。（3）無效：癥狀與體征治療前后無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，采用秩和檢驗（Mann-WhitneyU檢驗）。計數(shù)資料用率（%）表示，行x2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，觀察組總有效率為90.62%（29/32），對照組總有效率為66.67%（20/30），觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=5.36，P＜0.05）。見表1。

表1 2組癌性便秘患者臨床療效比較 [例（%）]

3 討論

在臨床護理工作中接觸到的腫瘤患者，多已進入中晚期。這些患者因久病體弱，再加之手術(shù)、放化療以及鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用，故便秘成為其臨床常見的伴有癥狀之一。目前臨床常應(yīng)用瀉藥來對癥處理，分為刺激分泌、減少吸收、增加腸腔內(nèi)滲透壓和流體靜力壓等不同作用途徑，具體又分為容積性瀉藥（如硫酸鎂）、刺激性瀉藥（如酚酞）、潤滑性瀉藥（如液體石蠟、開塞露）等。但瀉藥長期使用會引起患者全身及消化道的不良反應(yīng)等不適癥狀，腸黏膜應(yīng)激性有所下降，甚或引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，又往往導(dǎo)致頑固性便秘，而形成惡性循環(huán)。腫瘤并病是指腫瘤患者在治療過程中伴隨出現(xiàn)的新的病癥，化療后可見合并有手足麻木、白細(xì)胞減少，放療后可見咳嗽、烘熱汗出。其中不乏醫(yī)源性問題，可謂“城門失火，殃及池魚”，令患者“雪上加霜”。這些并發(fā)癥是否發(fā)現(xiàn)及時、處理得當(dāng)，常常能夠影響腫瘤能否治愈以及腫瘤患者能否獲得長期生存機會，其危害性自是不言而喻。積極處理好這些合并癥，對于患者提高生活質(zhì)量，增強戰(zhàn)勝疾病的自信心，增加對醫(yī)者的順從性都十分有意義。因此，如何有效緩解腫瘤相關(guān)性便秘，是當(dāng)今臨床中急需要解決的難題。對此，我們從中藥內(nèi)治與外治結(jié)合上看到了希望，二者聯(lián)用能夠另辟蹊徑，值得深入研究。

便秘是大便秘結(jié)不通，排便時間延長或艱澀不暢的病癥，歷代醫(yī)籍有“大便難”“便結(jié)”“脾約”“秘澀”“大便澀滯”等記載。中醫(yī)病因病機多為腸燥津枯、情志抑郁、氣機郁滯、體質(zhì)虧虛、氣血不足等。腫瘤是慢性消耗性疾病，由于長期臥床或運動相對減少，體力消耗過度，常常耗精傷血，氣血大虧，氣虛則大腸傳導(dǎo)無力，血虛則腸道失于濡潤，腸腑通降功能失常，糟粕內(nèi)停不得下行，于是發(fā)生便秘。朱杰教授［5］常常引用興化醫(yī)派著名醫(yī)家趙云深前輩之論：便秘可分為陰結(jié)和陽結(jié)。對于陰結(jié)，有溫脾湯溫下祛寒而通地道；對于陽結(jié)，可用承氣、涼膈、黃龍等，泄熱蕩滌；至于年高體弱、運化乏力、津枯腸燥者，不可一味攻逐，而犯虛虛之變。此誠為語重心長之告誡。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》中說：“陽化氣，陰成形”。陽動而散，陰靜而凝。腫瘤常為有形、屬陰之邪，易阻滯氣機，要溫陽、活血、行氣，不可偏執(zhí)于清熱、解毒、攻堅。清代徐彬的《徐忠可傷寒圖論》謂：“后人只喜用膠、麥等而畏姜、桂，豈知陰凝燥氣，非陽不能化耶”［6］。此外，宣陽化陰以流通氣血，同樣有利于調(diào)氣機、助運化、暢腸腑、通大便?！端貑枴の迮K別論》亦云：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”，指出魄門的啟閉需要心之主宰、肝之調(diào)達(dá)、脾之升提、肺之宣降和腎之開合。基于此，朱杰教授創(chuàng)設(shè)濟復(fù)湯內(nèi)服兼藥渣燙熨的方法治療癌性便秘。

濟復(fù)湯為濟川煎、復(fù)脈湯、枳術(shù)丸之復(fù)方。其中，濟川煎為張景岳治腎陽虛弱、陰血不足便秘之專方，以肉蓯蓉為君藥，咸溫潤降，補腎潤腸，溫而不燥、潤而不寒?，F(xiàn)代臨床與藥理研究［7］表明，肉蓯蓉可改善結(jié)腸運動，增加對大腸內(nèi)容物的推動力。當(dāng)歸辛甘溫潤、養(yǎng)血和血，潤腸通便。牛膝與升麻升降相濟、相反相成，寓通于補，標(biāo)本同治。諸藥協(xié)同作用，使脾腎得健，腸道得潤，氣機得暢，大便得通?，F(xiàn)代研究［8］還證實，當(dāng)歸能使胃腸分泌旺盛，升麻能夠增強消化道的腺體分泌，白術(shù)能顯著加強動物腸道平滑肌的收縮、促進腸蠕動。復(fù)脈湯即張仲景《傷寒論》之炙甘草湯，可氣血陰陽并調(diào)。唐容川在《血證論》中把炙甘草湯譽為“生血之源，導(dǎo)血之流，真補血之第一方”。移于此處治療癌性便秘，仿吳鞠通《溫病條辨》加減復(fù)脈湯，去益氣溫陽之參、棗、桂、姜，加上養(yǎng)血斂陰、有“小大黃”之稱的白芍，取滋陰養(yǎng)血、生津潤燥之意。枳術(shù)丸為李東垣《脾胃論》引張潔古方、變張仲景《金匱要略》枳術(shù)湯用藥劑量比例所制，轉(zhuǎn)“以消為主”而為“以補為主”，寓消于補，用于老年便秘尤宜。朱教授強調(diào)白術(shù)與升麻二藥的用法要領(lǐng)，指出：白術(shù)宜生用、重用，本身即兼有健脾、通便之功。升麻為風(fēng)藥，有升提疏散、生發(fā)陽氣之功，用量宜小，質(zhì)輕氣盛，欲降濁，先升清，因風(fēng)氣通于肝，順其升發(fā)之性，疏泄肝之氣機，開腠理，通玄府，而行腸腑之氣滯。正如程國彭《醫(yī)學(xué)心悟·大便不通》所說：“數(shù)至圊而不能便者，用四物湯及滋潤藥加升麻，屢試屢驗，此亦救急之良法也”。

中藥燙熨療法是中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的外治療法，歷史悠久。馬王堆《五十二病方》就有關(guān)于燙法的記載?！端貑枴ぱ獨庑沃尽吩唬骸安∩诮睿⒅沃造僖?。熨燙通過熱敷打開毛孔，通過皮毛腠理，由表入里，循經(jīng)運行，內(nèi)達(dá)臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)，溫中散寒，調(diào)暢氣機，燮理陰陽，使中藥能更大程度地發(fā)揮效果。利用溫?zé)嵝?yīng)，使藥物的有效成分通過體表的毛竅進入人體的血脈經(jīng)絡(luò)中，在臨床工作中應(yīng)用甚多［9-11］。中藥燙熨療法被廣泛用于面神經(jīng)炎、頸性失眠、混合痔術(shù)后尿潴留、整脊、慢性盆腔炎等臨床各科疾病的治療和護理中［12-16］。具體應(yīng)用方法為將藥物加熱以后直接作用于體表，使藥力借助熱力刺激通透皮膚毛孔而透入血脈，達(dá)到活血溫經(jīng)、理氣活絡(luò)的臨床效果。燙熨包可用適量清水濕潤后放入微波爐加熱至60～70 ℃取出（年老、偏癱、糖尿病患者溫度不宜超過50 ℃），用干燥棉質(zhì)治療巾包裹燙熨包后燙熨。燙熨的部位同時使用2 個燙熨包，開始采用點燙法，待溫度逐漸降低后改用揉包、?包法。當(dāng)皮膚感覺燙熨包熱而不燙即可壓包，外加大毛巾覆蓋保溫，以患者感覺局部溫?zé)崾孢m而不燙為宜，燙熨結(jié)束時以局部皮膚溫?zé)岢奔t為宜［17］。吳師機《理瀹駢文》說：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥”“內(nèi)治方可移為外治也”［18］。外治與內(nèi)治二者法雖異而理則同，正如吳師機所謂“外治必如內(nèi)治者，先求其本。本者何？明陰陽，識臟腑也”［18］。外治法有自身獨特的優(yōu)勢，特別是“無禁制，無窒礙，無牽掣，無沾滯”。在運用湯藥治療時，頭煎、二煎之后，不妨讓患者取藥渣再煎作外治之用，不僅節(jié)約藥材，且具有簡、便、廉、驗、不良反應(yīng)小的特點。中醫(yī)學(xué)絡(luò)病學(xué)說認(rèn)為，病有表里、上下、臟腑、營血之分，全身氣血失調(diào)可致器質(zhì)性損傷，即所謂“初病在經(jīng)在氣，久病則入絡(luò)入血”?？偟闹委熢瓌t是“絡(luò)以通為用”，而“通絡(luò)之法各不相同”［19］。燙熨治療通過熱、藥雙重作用，將藥透散，使藥物透過皮膚直達(dá)病所［20］，加速血液循環(huán)，擴張血管，改善皮下微循環(huán)，而且外用不易傷正［21］，扶正祛邪，平衡陰陽［22］，如此便可達(dá)到內(nèi)外兼治之功，既能治標(biāo)又能治本［23］。本研究結(jié)果證實，燙熨方法綠色、安全、簡便［24］，能夠提高護理工作效率和患者舒適感，增強患者對治療的依從性［25］。

本研究對照組采用的雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊為微生態(tài)制劑，可增加胃腸道益生菌的數(shù)量，調(diào)節(jié)菌群，增強腸道生物屏障作用，促進腸蠕動。同時服用乳果糖，可增高腸內(nèi)滲透壓，松軟大便，從而加快糞便排出以治標(biāo)。研究結(jié)果表明，濟復(fù)湯內(nèi)服兼藥渣燙熨在癌性便秘中的應(yīng)用效果顯著，優(yōu)于對照組，且安全、易于被患者接受，在癌性便秘中有獨特優(yōu)勢，值得進一步探討和推廣。