陳穎,武景霞

為探討優(yōu)化合并肝病的精神分裂癥的臨床治療,回顧性分析在我院住院的1例伴有丙型病毒性肝炎的精神分裂癥患者的診療經(jīng)過?，F(xiàn)分析如下。

1 病例

患者男性,49歲,漢族,無(wú)業(yè),未婚,本地居民。主因“無(wú)故自語(yǔ),行為異常伴生活懶散26年”,于2019年3月24日由派出所民警協(xié)同家屬送入我院要求住院治療。既往史、家族史和個(gè)人史無(wú)特殊。病程中未見情緒低落或高漲等情緒不穩(wěn)表現(xiàn),否認(rèn)吸毒史及其他精神活性物質(zhì)使用史,否認(rèn)有毒有害物質(zhì)長(zhǎng)期接觸史。入院情況:查體示生命征平穩(wěn),一般情況可,口腔內(nèi)多顆牙齒缺失,全身皮膚及雙眼鞏膜未見黃染,全身散在多處陳舊性疤痕,心肺腹查體未見明顯異常,神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽(yáng)性體征。精神檢查:神清,接觸被動(dòng),衣飾骯臟,身著女性服裝,表情茫然,注意力渙散,定向力完整,思維貧乏,幻聽可疑,未查出妄想內(nèi)容,情感淡漠,情感反應(yīng)與周圍環(huán)境不協(xié)調(diào),意志缺乏,無(wú)自知力。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):正常;血生化:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)98 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)81 U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)70 U/L。丙型肝炎(抗-HCV)陽(yáng)性。影像學(xué)檢查:入院時(shí)腹部B超:正常;腹部CT:脾大。入院診斷:精神分裂癥;慢性丙型病毒性肝炎。住院經(jīng)過:患者入院以陰性癥狀為主,體型適中,既往服用利培酮片治療有效,未見錐體外系不良反應(yīng),未見運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病。故本次入院繼續(xù)予利培酮片治療,劑量以每次1片,一天2次起始,隨患者精神癥狀變化及對(duì)藥物耐受程度,至2019年4月3日逐漸加至一次2.5片,一天2次,并維持此劑量治療,療效可,未見明顯藥物不良反應(yīng)。服藥過程中,患者整體依從性好,2019年6月患者開始出現(xiàn)血小板下降,為119×109/L(正常對(duì)照值為125～350×109/L),開始予利可君一次1片,一天3次對(duì)癥治療,之后每月復(fù)查,血小板值波動(dòng)在79～117×109/L之間。2020年4月患者合并出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)下降,白細(xì)胞3.39×109/L(正常對(duì)照值為3.5～9.5×109/L),予地榆升白片一次3片,一天3次升白細(xì)胞治療,之后每月復(fù)查,白細(xì)胞數(shù)值均低于正常,波動(dòng)在3.02～3.45×109/L之間。另外,2021年11月患者肝硬度檢查提示:彈性值18.3,可達(dá)肝硬化標(biāo)準(zhǔn)。

因患者存在丙肝的基礎(chǔ)軀體疾病,其肝酶一直處于異常狀態(tài),考慮到利培酮對(duì)白細(xì)胞和血小板的影響[1],予其逐漸減停利培酮,換用對(duì)白細(xì)胞和血小板的影響較小,且基本不經(jīng)肝臟代謝的氨磺必利片[2]治療。具體換藥情況為:2021年10月12日,利培酮減量至一次2片,一天2次,同時(shí)予氨磺必利片一次0.5片,一天2次,10月21日氨磺必利片加量至一次1片,一天2次,并以此劑量維持治療,于2021年10月27日利培酮全部減停。

臨床轉(zhuǎn)歸:于2021年10月27日復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞數(shù)為3.53×109/L,血小板數(shù)為97×109/L(均在服用地榆升白片和利可君)。經(jīng)氨磺必利片一次1片,一天2次單藥治療1個(gè)月,復(fù)查血常規(guī)示:白細(xì)胞數(shù)為4.86×109/L,停用地榆升白片一次3片,一天3次。之后每月復(fù)查,白細(xì)胞數(shù)波動(dòng)在3.68～4.98×109/L之間,血小板值波動(dòng)在107×109/L～113×109/L之間(一直服用利可君一次1片,一天3次)。2022年4月至6月來隨訪患者白細(xì)胞數(shù)波動(dòng)在3.34×109/L～3.48×109/L之間(考慮與脾功能亢進(jìn)有關(guān)),血小板數(shù)波動(dòng)在81×109/L～92×109/L之間。

因患者入院時(shí)肝酶升高,予保肝藥物治療。以后每月定期檢測(cè)患者血生化,在換用氨磺必利片以來,患者肝酶指標(biāo)未見明顯恢復(fù)或升高。換藥期間至2022年6月為止,患者精神癥狀未見明顯波動(dòng)。

該患者具有以下特點(diǎn):①中年男性,青壯年起病,病程遷延,總病程26年;②入院檢查:血生化:ALT 98 U/L,AST 81 U/L,GGT 70 U/L。丙型肝炎(抗-HCV)陽(yáng)性,腹部CT檢查提示脾大。查體未見明顯異常,患者無(wú)不適主訴。③入院精神檢查:思維貧乏,可疑幻聽,情感淡漠,情感反應(yīng)不協(xié)調(diào),行為沖動(dòng),意志缺乏,無(wú)自知力。無(wú)情緒低落或高漲等情緒不穩(wěn)定表現(xiàn);④社會(huì)功能嚴(yán)重受損;⑤否認(rèn)吸毒史及其它精神活性物質(zhì)使用史。

基于以上特點(diǎn),需與以下疾病進(jìn)行鑒別:①器質(zhì)性精神病:該患者入院時(shí)存在丙肝抗體陽(yáng)性,肝酶異常,脾大,未見肝性腦病等相關(guān)癥狀及體征,故可排外此病;②使用精神活性物質(zhì)所致精神和行為障礙:該患者入院后反復(fù)與患者及家屬交談均否認(rèn)靜脈吸毒史,毒品尿檢(陰性),查體未見明顯異常,故不考慮此障礙。

綜上所述,依據(jù)《國(guó)際疾病分類》第10版(ICD-10)精神與行為障礙分類臨床描述與診斷要點(diǎn),其診斷符合:精神分裂癥;慢性丙型病毒性肝炎。

2 討論

本案例中,該患者丙肝及脾大未在外院系統(tǒng)診治,在我科使用精神科藥物前就已存在。該患者脾大與其丙型肝炎病毒感染有關(guān),丙肝病毒感染及脾功能亢進(jìn)均可導(dǎo)致白細(xì)胞及血小板減少。

利培酮為非典型抗精神病藥物中的代表藥之一,是一種選擇性的單胺能拮抗劑,對(duì)5-羥色胺2受體、多巴胺D2受體、α型腎上腺素能α1及α2受體和組胺H1受體親和力高,對(duì)其他受體亦有拮抗作用,但作用較弱。利培酮對(duì)5-羥色胺1C受體、5-羥色胺1D受體和5-羥色胺1A受體有低到中度的親和力,對(duì)多巴胺D1及氟哌丁苯敏感的α受體親和力弱,對(duì)毒蕈堿型受體(M受體)或β型腎上腺素能β1及β2受體沒有親和作用,用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其他各種精神病性狀態(tài)明顯的陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀,大部分經(jīng)肝臟代謝,蛋白結(jié)合力高。肝功能損害者建議減少起始劑量,緩慢加量,最大劑量為每日4片。藥物不良反應(yīng)中有輕度中性粒細(xì)胞和/或血小板計(jì)數(shù)下降的個(gè)案報(bào)道[1]。

該患者住院期間均未見病毒性肝炎相關(guān)的癥狀和體征,未見肝硬化失代償期的相關(guān)表現(xiàn),入院時(shí)已有脾大的影像學(xué)改變,肝酶指標(biāo)在住院期間一直處于升高水平,肝硬度檢查達(dá)肝硬化標(biāo)準(zhǔn),故患者處于肝硬化的代償期?；颊呷朐簳r(shí)白細(xì)胞及血小板均處于正常水平,在服用利培酮治療2個(gè)月后開始出現(xiàn)血小板下降,治療1年后出現(xiàn)白細(xì)胞水平下降。

在本案例中,患者血小板及白細(xì)胞水平下降可能與以下因素相關(guān):①病毒性肝炎本身所致;②脾大引起脾功能亢進(jìn)所致;③利培酮藥物不良反應(yīng)所致。臨床上首先排除利培酮藥物不良反應(yīng)所致,將利培酮逐漸減停,換用氨磺必利片[2](依據(jù):其用于治療精神疾患,尤其是伴有陽(yáng)性癥狀和/或陰性癥狀的急性或慢性精神分裂癥;該藥其主要通過腎臟排泄,肝臟損害患者無(wú)需調(diào)整劑量;藥物不良反應(yīng)方面未見對(duì)血液系統(tǒng)有影響的報(bào)道),患者服用氨磺必利1個(gè)月后復(fù)查血常規(guī),其白細(xì)胞數(shù)已恢復(fù)正常,之后每月復(fù)查血常規(guī),其白細(xì)胞數(shù)均在正常范圍。故考慮該患者白細(xì)胞數(shù)下降與利培酮使用有關(guān)的可能性較大。

目前國(guó)內(nèi)外幾乎沒有肝病患者使用抗精神病藥的臨床研究。在臨床工作中,根據(jù)肝炎的疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后,對(duì)于存在肝病的精神分裂癥患者需使用抗精神病藥治療精神病性癥狀,有以下建議:①盡可能單一用藥;②使用較低劑量起始,尤其是蛋白結(jié)合力高的藥物(如本案例中的利培酮);③緩慢加量,因肝損害會(huì)延長(zhǎng)藥物半衰期,從而使藥物達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度的時(shí)間會(huì)延長(zhǎng);④慎用經(jīng)肝臟代謝的藥物,首推氨磺必利[3];⑤早期選藥具有預(yù)見性,盡量選用對(duì)血液系統(tǒng)影響小的抗精神病藥,以免后期出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)后加重白細(xì)胞及血小板的減少;⑥治療過程中定期復(fù)查肝功,評(píng)估肝損傷情況,定期復(fù)查血常規(guī)了解白細(xì)胞及血小板的情況;⑦在維持期可根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)整精神科藥物劑量;⑧必要時(shí)再次綜合評(píng)估。

精神分裂癥患者在獲得病情改善前可能會(huì)出現(xiàn)一些藥物不良反應(yīng),而這些不良反應(yīng)的處理不僅關(guān)乎到患者今后治療依從性[4],還關(guān)乎到患者遠(yuǎn)期并發(fā)嚴(yán)重軀體疾病的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)關(guān)于接受抗精神病藥治療的精神分裂癥和病毒性肝炎患者的嚴(yán)重肝功能轉(zhuǎn)歸的研究顯示,合并有肝炎,尤其是丙肝的精神分裂癥患者有更高的嚴(yán)重肝功能轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)[5]。非典型抗精神病藥中常見引起無(wú)癥狀肝酶升高[6],部分藥物有對(duì)血液系統(tǒng)影響的報(bào)道,且精神障礙的治療提倡個(gè)體化、全程的治療方案,即需要結(jié)合患者的疾病特點(diǎn)、軀體情況,家族史,個(gè)人史等方面,在充分掌握患者的信息資料后再予制定出符合該患者的藥物選擇方案。

本案例引發(fā)的思考:①流浪乞討精神障礙患者,常為弱勢(shì)群體,常合并一定的軀體疾病,不被人知。故在入院時(shí)需應(yīng)檢盡檢,盡快完善相關(guān)輔助檢查,為臨床診斷及用藥提供參考;②在抗精神病藥物選擇方面,應(yīng)結(jié)合我們精神科藥物的作用機(jī)制、藥動(dòng)學(xué)特性及產(chǎn)生的不良反應(yīng)等綜合優(yōu)化選擇用藥;③臨床用藥應(yīng)具有預(yù)見性,因精神分裂癥患者需長(zhǎng)期用藥,故在合并有病毒性肝炎等軀體疾病的精神障礙患者中應(yīng)慎用經(jīng)肝臟代謝的抗精神病藥,避免使用對(duì)血液系統(tǒng)有影響的藥物。