聶云貴，成武，王文兒

1.湘雅常德醫(yī)院 普外科，湖南 常德 415000；2.湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院 肝膽外科，湖南 吉首 416000；3.長沙市第四人民醫(yī)院 肝膽外科，湖南 長沙 410000

解剖性肝切除治療合并肝臟萎縮和相應(yīng)膽管狹窄的肝內(nèi)膽管結(jié)石已被廣泛接受和運(yùn)用，是貫徹肝膽管結(jié)石治療“十六字”方針理念的關(guān)鍵。肝左外葉是肝膽管結(jié)石的好發(fā)部位，常采取肝左外葉切除方式對其進(jìn)行治療。近來，腹腔鏡肝切除技術(shù)、設(shè)備及理念日趨普及提高，尤其在肝臟流域解剖方面的深入認(rèn)識，腹腔鏡肝段甚至亞肝段切除逐漸應(yīng)用于肝癌的治療。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石纖維化引起的解剖結(jié)構(gòu)紊亂及管道間的相互糾結(jié)，手術(shù)難度、結(jié)石殘留率、術(shù)后膽漏等并發(fā)癥風(fēng)險相對較高，且肝內(nèi)膽管結(jié)石分布范圍多較彌漫，致使肝段切除治療區(qū)域性肝內(nèi)膽管結(jié)石的應(yīng)用率不高。本研究回顧性分析2021年8月至2022年10月湘雅常德醫(yī)院和湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院收治的4 例局限于肝Ⅲ段的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者資料，探討腹腔鏡解剖性肝Ⅲ段切除治療區(qū)域性左肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)要點(diǎn)、適應(yīng)證及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性描述性研究方法，收集4 例行腹腔鏡解剖性肝Ⅲ段切除手術(shù)的患者臨床資料（湘雅常德醫(yī)院3例，湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院1例）。其中男1例，女3例，中位年齡61.5（45.0～69.0）歲。4例患者中，2例為單純肝Ⅲ段肝內(nèi)膽管結(jié)石，1例為肝Ⅲ段肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石（具有血吸蟲肝病、脾切除手術(shù)史），1例為肝Ⅲ段肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石。4例患者肝功能均為Child-Pugh A級。

4 例患者術(shù)前均行上腹部CT平掃+增強(qiáng)、膽胰MRI平掃增強(qiáng)+MRCP，評估結(jié)石分布范圍，膽管狹窄位置，肝動脈、門靜脈和肝靜脈解剖，尤其是門靜脈矢狀部的結(jié)構(gòu)組織關(guān)系。影像學(xué)結(jié)果提示，肝內(nèi)膽管結(jié)石均局限于Ⅲ段，且Ⅲ段肝實(shí)質(zhì)萎縮，Ⅲ段膽管開口存在狹窄，Ⅱ段、Ⅳ段膽管無狹窄、擴(kuò)張及結(jié)石分布，肝靜脈及門靜脈矢狀部結(jié)構(gòu)清晰。所有患者術(shù)前規(guī)劃均為腹腔鏡解剖性肝Ⅲ段切除及必要的附加手術(shù)?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）肝功能 Child-Pugh A 級；（3）心肺功能良好，能耐受腹腔鏡氣腹手術(shù)；（4）術(shù)前診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石局限于肝Ⅲ段，無臨床可疑的肝內(nèi)膽管癌的證據(jù)；（5）Ⅱ段、Ⅳ段Glisson蒂輪廓清晰；（6）第二肝門結(jié)構(gòu)清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）最終手術(shù)方式為開腹手術(shù)或肝左外葉或左半肝切除術(shù)；（2）合并肝膿腫或急性膽管炎；（3）患者及家屬拒絕腹腔鏡手術(shù)方式。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 患者體位、Trocar布局及術(shù)中中心靜脈壓控制 取仰臥大字位，頭高腳低約20°，氣腹壓12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。主刀位于患者右側(cè)，扶鏡手位于兩腿之間，一助位于左側(cè)。五孔法Trocar布局，觀察孔位于臍上約0.5 cm，右腋前線肋緣交點(diǎn)下約2 cm、右腹直肌外緣與肋緣交點(diǎn)下方約5 cm為主刀副操作孔及主操作孔，左主操作孔位于左鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)下方約2 cm，左副操作孔位于左側(cè)腹直肌外緣與肋緣交點(diǎn)下方約10 cm處。對于既往上腹部手術(shù)導(dǎo)致腹腔廣泛粘連者，腔鏡視野下于無粘連區(qū)置入5 mm Trocar，超聲刀或電凝鉤松解上腹部粘連，邊松解粘連邊按上述布孔方法進(jìn)行Trocar置入。斷肝過程中采取容量限制及血管活性藥物控制中心靜脈壓在5 cmH2O以下，肝切除完成后勻速擴(kuò)容提高中心靜脈壓至正常高值水平，檢查有無滲血。

1.3.2 操作流程（手術(shù)視頻詳見本文OSID碼）

（1）松解粘連、切除膽囊、游離肝臟。

（2）探查肝臟：采用術(shù)中超聲確定肝內(nèi)膽管結(jié)石范圍，確定欲保留的肝Ⅱ段及Ⅳ段無肝內(nèi)膽管結(jié)石，盡量了解臍裂靜脈及肝左靜脈的走行。肝內(nèi)膽管結(jié)石充盈、肝實(shí)質(zhì)萎縮纖維化明顯時，超聲判斷路標(biāo)靜脈較為困難，肝實(shí)質(zhì)萎縮纖維化邊界往往為臍裂靜脈或肝左靜脈（圖1）。

圖1 超聲掃查肝臟再次確認(rèn)結(jié)石分布

（3）足側(cè)肝實(shí)質(zhì)入路沿鐮狀韌帶正中或萎縮纖維化邊界劈開Ⅳ段與Ⅲ段肝斷面：采用12 F橡膠導(dǎo)尿管以Pringle法彈性阻斷第一肝門（15 min-5 min），超聲刀由淺入深劈開肝實(shí)質(zhì)，尋找到臍裂靜脈直至顯露臍裂靜脈主干（圖2）。

圖2 肝Ⅲ段與Ⅳ段邊界-臍裂靜脈主干

（4）解剖離斷Ⅲ段肝蒂：右側(cè)肝斷面劈開后，以門靜脈矢狀部正中為路標(biāo)，鞘外游離Ⅲ段Glisson蒂，可有多支Ⅲ段Glisson蒂，絲線結(jié)扎預(yù)處理，剪刀離斷Ⅲ段Glisson蒂（圖3）。Ⅲ段Glisson蒂根部膽管與動靜脈關(guān)系結(jié)構(gòu)尚清時，亦可逐一解剖離斷。

圖3 鞘外解剖肝Ⅲ段Glisson蒂

（5）劈開肝Ⅱ段與Ⅲ段的左側(cè)肝斷面：Ⅲ段Glisson蒂離斷后，部分病例出現(xiàn)肝缺血線（圖4），按缺血線劈開Ⅱ段與Ⅲ段斷面，顯露出肝左靜脈，追溯至肝左靜脈根部，其間離斷回流至肝左靜脈的Ⅲ段肝靜脈回流支，需注意Ⅲ段肝靜脈存在多個回流分支可能。對于無明顯缺血線的病例，可按照肝實(shí)質(zhì)萎縮纖維化邊界劈肝顯露肝左靜脈（圖5），或選擇熒光負(fù)染顯示斷肝邊界（圖6）。

圖4 肝Ⅱ段與Ⅲ段缺血線

圖5 纖維萎縮邊界追尋肝左靜脈

圖6 熒光負(fù)染明確肝Ⅱ段與Ⅲ段邊界

（6）劈離肝Ⅱ段與Ⅲ段的背側(cè)肝斷面：沿缺血線或肝實(shí)質(zhì)萎縮纖維化邊界劈開Ⅱ段與Ⅲ段背側(cè)斷面，門靜脈矢狀部水平發(fā)出的Ⅱ段Glisson蒂的腹側(cè)面是Ⅲ段背側(cè)斷面的最低底線，注意Ⅱ段Glisson蒂的保護(hù)。背側(cè)斷面、左側(cè)斷面與劈開的右側(cè)斷面會師后即完成解剖性肝Ⅲ段切除（圖7）。

圖7 Ⅲ段肝切除術(shù)后創(chuàng)面

（7）肝內(nèi)外膽管膽道鏡檢查：敞開先前絲線結(jié)扎預(yù)處理的Ⅲ段Glisson蒂斷端，若有出血，可及時行Pringle法阻斷，5-0 Prolene縫線縫合。膽道鏡經(jīng)膽管斷端檢查確認(rèn)無肝內(nèi)外膽管結(jié)石殘留，再一期縫合Ⅲ段膽管斷端（圖8）。若Ⅲ段膽管開口狹窄，可剖開膽總管進(jìn)行膽道鏡檢查取石。

圖8 經(jīng)Ⅲ段膽管斷端檢查肝內(nèi)外膽管

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)前：合并癥、手術(shù)史情況；（2）圍手術(shù)期：手術(shù)完成情況、手術(shù)時間、肝門阻斷時間、術(shù)中出血量及輸血情況；（3）術(shù)后：住院時間、并發(fā)癥及結(jié)石殘留情況。

1.5 隨訪

采用門診、電話或互聯(lián)網(wǎng)方式隨訪，了解患者的癥狀改善及有無結(jié)石復(fù)發(fā)。隨訪截止時間2023年8月。

2 結(jié)果

4 例患者中2 例有上腹部手術(shù)史，其中病例1 有兩次膽道探查手術(shù)史，病例2有開腹脾切除手術(shù)史，同時合并原切口下膿腫。4 例患者均順利完成腹腔鏡解剖性肝Ⅲ段切除的主手術(shù)，其中病例2 實(shí)施了腹腔鏡下聯(lián)合肝左靜脈靜脈重建的解剖性肝Ⅲ段切除、膽囊切除及膽道探查取石術(shù)，手術(shù)花費(fèi)時間較長。病例4 實(shí)施了熒光負(fù)染的腹腔鏡解剖性肝Ⅲ段切除、膽囊切除及膽道探查取石術(shù)。1例發(fā)生斷面積液，行保守治療吸收治愈；其余3例均無并發(fā)癥發(fā)生。4例患者的手術(shù)時間、肝門阻斷時間、術(shù)中出血量、輸血情況及術(shù)后恢復(fù)情況詳見表1。

表1 4例患者行腹腔鏡解剖性肝Ⅲ段切除術(shù)的手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況

4例患者術(shù)后均獲得隨訪，中位隨訪時間為19.5（10.0～24.0）個月。隨訪期間，均無結(jié)石復(fù)發(fā)或膽管相關(guān)癥狀。

3 討論

3.1 左肝管結(jié)石行肝切除的術(shù)式選擇

肝切除是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要方式，適用于肝臟萎縮纖維化明顯、結(jié)石局限性聚集且無法經(jīng)肝門取出、合并高位梗阻性膽管炎、病變膽管開口狹窄或疑有膽管癌病變的患者。左肝外葉切除或左半肝切除具有流程化、標(biāo)準(zhǔn)化的特點(diǎn)，難度相對較低，易于掌握推廣，且能降低結(jié)石殘留率，是治療左肝膽管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1-2]。對于位于門靜脈矢狀部的左肝管結(jié)石，無論是筆者經(jīng)驗(yàn)還是相關(guān)研究，更多傾向于左半肝切除，以求徹底祛除病灶，降低結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率[3]，同時流程化、標(biāo)準(zhǔn)化的左半肝切除亦使手術(shù)更加簡單、安全。徹底化病灶祛除和最大化臟器功能保護(hù)是當(dāng)前精準(zhǔn)肝膽胰外科的追求。近年來，熒光導(dǎo)航、術(shù)中超聲、3D虛擬重建技術(shù)、3D/4K腹腔鏡等先進(jìn)設(shè)備的應(yīng)用，Laennec膜、門靜脈流域等理念的提出與實(shí)踐，腹腔鏡肝切除逐漸由肝葉、半肝等大范圍肝切除向肝段甚至亞肝段切除深入探索，但這些多應(yīng)用在肝臟腫瘤領(lǐng)域[4-7]。肝內(nèi)膽管結(jié)石常繼發(fā)肝臟萎縮/肥大等形態(tài)改變、Glisson蒂結(jié)構(gòu)致密、膽管擴(kuò)張合并結(jié)石充盈，影響臨近肝段Glisson蒂的辨認(rèn)和解剖，行肝段切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石相比腫瘤難度更大。

3.2 腹腔鏡解剖性肝Ⅲ段切除治療左肝區(qū)域性肝內(nèi)膽管結(jié)石的要點(diǎn)

腹腔鏡解剖性肝Ⅲ段切除治療區(qū)域性左肝內(nèi)膽管結(jié)石的文獻(xiàn)報道少見，結(jié)合筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇該術(shù)式最重要的一點(diǎn)在于合適病例的選擇：（1）肝內(nèi)膽管結(jié)石局限于Ⅲ段膽管；（2）門靜脈矢狀部結(jié)構(gòu)相對清晰，未受炎癥纖維化波及，門靜脈左支無閉塞及海綿樣變，至少術(shù)前CT或MRI平掃增強(qiáng)能清晰顯示肝Ⅱ、Ⅳ段Glisson蒂及門靜脈矢狀部形態(tài)；（3）第二肝門結(jié)構(gòu)清晰，Ⅱ段、Ⅳ段回流靜脈完整（如存在肝左靜脈或左上緣支、臍裂靜脈）；（4）無Ⅱ、Ⅳ段膽管開口狹窄，Ⅲ段膽管根部離斷不影響Ⅱ、Ⅳ段膽管的完整性及膽汁引流。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)前常規(guī)行薄層肝臟CT明確肝動脈、門靜脈及肝靜脈的解剖結(jié)構(gòu)，MRCP了解肝內(nèi)膽管結(jié)石分布及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段膽管形態(tài)及匯合方式，對于符合上述條件的病例可優(yōu)先實(shí)施解剖性肝Ⅲ段切除的預(yù)案。

腹腔鏡解剖性肝Ⅲ段切除具有3個切面，可以臍裂靜脈及肝左靜脈作為引導(dǎo)路標(biāo)，從手術(shù)本質(zhì)上可理解為縮小版的中肝葉切除。肝實(shí)質(zhì)萎縮邊界常是切肝邊界，但在確定行解剖性Ⅲ段肝切除前會用術(shù)中超聲再次確定結(jié)石分布范圍及余肝有無結(jié)石。盡管門靜脈矢狀部結(jié)構(gòu)相對清晰，但受Ⅲ段膽管內(nèi)結(jié)石充盈或膽管擴(kuò)張以及局部炎癥影響，優(yōu)先Glisson蒂鞘外解剖Ⅲ段Glisson蒂不作為手術(shù)起手式。臍裂靜脈發(fā)生率約72.8%～91.6%[8-9]，在右三葉切除、中肝切除、左肝Ⅲ段或Ⅳ段甚至擴(kuò)大Ⅱ段切除中，具有路標(biāo)示蹤、防止剩余肝臟淤血的重要意義[9-11]。優(yōu)先肝實(shí)質(zhì)入路，從足側(cè)沿萎縮肝實(shí)質(zhì)邊界或經(jīng)鐮狀韌帶劈開Ⅲ段與Ⅳ段間切面，顯露追蹤臍裂靜脈直至臍裂靜脈根部，敞開右側(cè)斷面后再行Ⅲ段Glisson蒂的整體解剖離斷或鞘內(nèi)處理更加從容。追蹤顯露臍裂靜脈近頭側(cè)時，需要謹(jǐn)慎處理自Ⅲ段肝實(shí)質(zhì)匯入的肝靜脈，警惕損傷或誤離斷肝左靜脈。本研究中，病例2 因Ⅲ段肝實(shí)質(zhì)萎縮明顯，在尚離第二肝門較遠(yuǎn)時誤認(rèn)為匯入臍裂靜脈的一分支靜脈為Ⅲ段回流靜脈而離斷，后證實(shí)為肝左靜脈主干。由于病例存在肝硬化基礎(chǔ)，為盡可能保留更多功能性肝體積，行腹腔鏡下肝左靜脈重建保證Ⅱ段回流。依據(jù)缺血線或萎縮纖維化邊界行Ⅱ、Ⅲ段間斷面的劈開，顯露并追蹤肝左靜脈直至頭側(cè)，并與右側(cè)斷面會師。肝靜脈常走行于萎縮邊界肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，炎癥纖維化導(dǎo)致肝靜脈壁增厚，不易撕裂出血，緊貼靜脈壁劈肝安全高效。若Ⅲ段背側(cè)斷面無明顯萎縮邊界或缺血線不明顯，Ⅱ、Ⅲ段Glisson蒂中點(diǎn)橫向左側(cè)與左側(cè)斷面連線可作為背側(cè)斷面的平面，Ⅱ段Glisson蒂的腹側(cè)面是Ⅲ段背側(cè)斷面的最低底線，注意Ⅱ段Glisson蒂的保護(hù)。本研究中，病例1、2、3均利用經(jīng)典的萎縮纖維化邊界及肝靜脈路標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)解剖性肝Ⅲ段切除。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石可導(dǎo)致肝臟萎縮/肥大，擴(kuò)張病變的膽管可越過至正常肝臟側(cè)，亦可攣縮成團(tuán)，因此僅憑肝靜脈作為斷肝路標(biāo)略顯不足。吲哚菁綠熒光染色技術(shù)在肝臟腫瘤的肝切除中具有精準(zhǔn)導(dǎo)航作用，可確保荷瘤門靜脈流域的完整切除[4，6，12-13]。在肝內(nèi)膽管結(jié)石中利用膽道梗阻區(qū)域肝段吲哚菁綠排泄受阻與非梗阻區(qū)域形成染色對比，可指引斷肝，實(shí)現(xiàn)病變膽管區(qū)域的完整切除[14]。對于肝萎縮纖維化不明顯，且入肝血流阻斷后缺血線不甚明顯的肝內(nèi)膽管結(jié)石，熒光負(fù)染亦能起到較好的導(dǎo)航作用。本研究中的病例4 利用熒光負(fù)染技術(shù)完成解剖性肝Ⅲ段切除。

肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石，可根據(jù)Ⅲ段膽管開口有無狹窄選擇經(jīng)膽管斷端實(shí)施膽道鏡檢查，取出肝外膽管結(jié)石。若Ⅲ段膽管開口狹窄，膽道鏡無法進(jìn)入，選擇膽總管剖開完成膽道檢查取石。肝Ⅲ段切除后肝創(chuàng)面多呈凹形，引流管放置于肝創(chuàng)面能更好地避免斷面積液，必要時可追加引流管經(jīng)溫氏孔放置于左肝下。由于初始經(jīng)驗(yàn)缺乏，病例1術(shù)后出現(xiàn)肝斷面積液，但無臨床癥狀，自行吸收治愈；其余3例恢復(fù)順利，無并發(fā)癥。

3.3 腹腔鏡解剖性肝Ⅲ段切除治療左肝區(qū)域性肝內(nèi)膽管結(jié)石的優(yōu)勢與不足

左肝管結(jié)石的手術(shù)治療有兩種方式：一是為追求根治療效，采取左肝外葉或左半肝的切肝方式，這可能導(dǎo)致正常肝組織損失過多，與肝臟良性疾病提倡的病變解除基礎(chǔ)上器官功能保護(hù)理念相違背；二是懼于手術(shù)風(fēng)險或圖求簡便性，僅行膽道探查取石術(shù)或縮小切肝范圍，導(dǎo)致病變膽管樹未能清除，狹窄膽管病變或結(jié)石遺留。在長期慢性炎癥刺激下，患者癥狀不能改善，或結(jié)石復(fù)發(fā)甚至癌變。當(dāng)前諸多左肝管結(jié)石的再次手術(shù)均是由于前次手術(shù)的不徹底導(dǎo)致。對于符合特定指征和解剖條件的肝Ⅲ段膽管結(jié)石，腹腔鏡解剖性肝Ⅲ段切除能徹底祛除病灶，同時最大化保留正常肝實(shí)質(zhì)，符合精準(zhǔn)肝切除的理念。但與常規(guī)的左肝外葉或左半肝切除相比，這種手術(shù)創(chuàng)面擴(kuò)大、手術(shù)時間可能相應(yīng)延長，需在經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽胰外科中心實(shí)施，以保證患者的安全與療效。當(dāng)前，左肝外葉或左半肝切除仍是左肝管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。在精準(zhǔn)外科時代，對肝臟解剖、生理和病理更加深刻的認(rèn)識和理解，熒光導(dǎo)航、3D重建、術(shù)中超聲等輔助手段的運(yùn)用，使當(dāng)代肝膽外科醫(yī)師的手術(shù)效果更具有確定性、預(yù)見性和可控性。對于肝膽管結(jié)石的治療，應(yīng)提倡以“病變膽管樹”為導(dǎo)向的治療策略，既能確保療效，又能保留更多功能肝臟組織[15]。微創(chuàng)手術(shù)治療肝膽管結(jié)石病的技術(shù)手段及理念已逐漸成熟且被醫(yī)患雙方所接受[16]。

綜上所述，對于符合特定指征和解剖條件的肝Ⅲ段膽管結(jié)石，腹腔鏡解剖性肝Ⅲ段切除能最大化保留正常肝實(shí)質(zhì)，同時祛除病灶，取凈結(jié)石，具有較好的安全性和有效性。但本研究由于報道病例數(shù)較少，與標(biāo)準(zhǔn)左肝外葉切除對比孰優(yōu)孰劣，尚需進(jìn)一步探索與論證。