王歆赫，朱賢勝（通信作者）

（南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院超聲影像科 廣東 廣州 510000）

1 我國腦卒中流行病現(xiàn)狀

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于大腦血管的突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液無法流入大腦，造成腦組織損傷的一種疾病[1]。相關(guān)研究表明，我國腦卒中的發(fā)生率約為39.9%，居于世界首位，腦卒中是我們國家成年人致殘、致死的首位原因[2-4]。

2 血管超聲的特點

血管超聲技術(shù)的特點是無輻射，可重復(fù)性強，亦可動態(tài)觀察[5-7]。但對于頸動脈病變，單一的頸動脈超聲（CU）的評估可能會高估頸動脈的狹窄程度，因為只根據(jù)血流動力學(xué)參數(shù)及病變部位的血管結(jié)構(gòu)進行判斷，缺少了對于顱內(nèi)血流灌注影響的考慮；同樣，單一的經(jīng)顱彩色多普勒超聲（transcranial color-coded sonography，TCCS）也僅僅是對顱內(nèi)動脈病變或者側(cè)支循環(huán)通過血流動力學(xué)的參數(shù)進行檢測，診斷的準確性就會相對較低，無法獲得顱外段頸動脈的直接成像，也就不能對腦卒中患者的血管進行整體性的評估[8-9]。而腦頸一體化血管超聲技術(shù)，彌補了單一一項血管超聲檢查的不足，它能對血管進行更為整體且更加準確地評估[10-11]。目前討論這種一體化檢查方式的研究不多，本文重點就腦頸一體化血管超聲技術(shù)在腦卒中這一疾病的診斷以及預(yù)測方面的應(yīng)用展開綜述。

3 國內(nèi)主要研究現(xiàn)狀

迄今為止，腦頸一體化血管超聲技術(shù)在國內(nèi)已經(jīng)應(yīng)用于腦卒中疾病的一些相關(guān)研究。一項包括了100例腦卒中患者的研究顯示，研究組（腦頸動脈一體化血管超聲）檢查靈敏度為89.29%，特異度為93.75%，漏診率為10.71%。研究組的患者檢查靈敏度高于對照組（CU），漏診率低于對照組[12]。即針對腦卒中患者，相比于單一的頸動脈超聲檢查，應(yīng)用腦頸一體化血管超聲檢查進行評估，有助于進一步提高疾病檢測準確度，減少了漏診的發(fā)生。

除了相比于單一血管超聲檢查的高靈敏度特點以外，腦頸動脈一體化血管超聲技術(shù)也用于評價腦卒中高危人群的顱內(nèi)和顱外血管形態(tài)學(xué)的改變情況。在一項腦卒中篩查高危人群和非高危人群的對照研究中，比較兩組患者的頸動脈形態(tài)學(xué)改變—管腔狹窄率、斑塊性質(zhì)和患者的后循環(huán)血管形態(tài)學(xué)改變。得出高危組當中，混合回聲斑塊有15.85%以及低回聲斑塊有12.60%，多于非高危組的3.08%、1.54%。高危組患者的頸動脈形態(tài)學(xué)改變—管腔狹窄率為76.36%，遠遠高于非高危組的11.82%。高危組的椎動脈開口狹窄率為59.09%、基底動脈狹窄率為7.27%，高于非高危組的2.73%、1.82%[13]。即采用腦頸一體化血管超聲技術(shù)，不僅可以對不穩(wěn)定性斑塊進行更有效的監(jiān)測[14]，也可以很好地評價腦卒中高危人群的顱內(nèi)和顱外血管形態(tài)學(xué)的改變情況。

在椎動脈的發(fā)育不良與閉塞的鑒別方面，腦頸一體化血管超聲技術(shù)也具有相當?shù)膬r值。《中國腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范》中指出[15-16]：如果椎動脈在小腦后下動脈分支前方閉塞，椎動脈顱外段即呈現(xiàn)低速單峰血流頻譜信號；如果椎動脈在小腦后下動脈后方閉塞，則椎動脈顱外段呈現(xiàn)低速高阻血流頻譜信號。但如果當椎動脈的椎間隙段內(nèi)徑小于2.5 mm，椎動脈椎間隙段血流頻譜就會呈低速高阻型改變[17]，這時會很難判斷是由于椎動脈顱內(nèi)段的病變引起的，還是椎動脈發(fā)育不良導(dǎo)致的。而腦頸一體化血管超聲檢查可以完整地觀察整個椎動脈的血流信號，系統(tǒng)地研究椎動脈的血流動力學(xué)的變化情況，鑒別生理性還是病理性的原因。當椎動脈的椎間隙段內(nèi)徑小于2.5 mm，呈現(xiàn)低速高阻型血流頻譜時，結(jié)合TCCS這一檢查，若可以顯示出充盈的椎動脈顱內(nèi)段血流，且雙側(cè)椎動脈可以匯合延續(xù)至基底動脈，就可以判斷為椎動脈發(fā)育不良；若顯示不充盈的椎動脈顱內(nèi)段，且雙側(cè)椎動脈無法匯合并延續(xù)至基底動脈，則可以判斷為椎動脈的顱內(nèi)段閉塞[18]。

但是也另有一項報道提出的觀點是我們不能忽視的，試驗表明，所有缺血性腦卒中患者均接受TCCS、CU和數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，以DSA為“金標準”，分析患者的血管病變情況。結(jié)果受檢的患者中，DSA對不同程度狹窄血管的檢出率為95%；腦頸一體化血管超聲檢出血管狹窄的檢出率為91%；腦頸一體化超聲的檢出率略低于DSA組[19]。提示在血管狹窄檢出率及對缺血性腦血管檢測準確性方面，腦頸一體化血管超聲檢查與DSA的診斷效能接近但略低。

根據(jù)以上研究及筆者近幾年的工作經(jīng)驗，在腦卒中顱內(nèi)外血管病變的診斷中，腦頸一體化血管超聲檢查因其無創(chuàng)性、價格低、可實時動態(tài)觀察等優(yōu)勢可以推廣應(yīng)用，但不能完全替代DSA檢查，在臨床工作當中，需要綜合考慮臨床癥狀，合理地選用診斷方式，避免誤診及漏診，以便更好地對患者進行治療。

4 國外主要研究進展

關(guān)于腦頸一體化血管超聲的研究，在國際上同樣有很多專家非常關(guān)注，除了腦頸動脈一體化血管超聲在腦卒中疾病中的診斷價值以外，基于以上理論，更進一步地嘗試在腦卒中疾病的預(yù)測上有更多的突破。

Suzuki等[20]在腦卒中與血管痙攣有一定的關(guān)系這一理論的基礎(chǔ)上，提出通過對蛛網(wǎng)膜下腔出血患者術(shù)后進行腦頸動脈一體化血管超聲檢查，以評估血管痙攣情況。經(jīng)顳窗用彩色多普勒評價Willis圈（MCA、ACA、終末ICA和PCA P1段），記錄每條動脈的最高時間平均最大流速（TAMAX=PSV+（EDVx2）/3）和搏動指數(shù)（PI=PSV-edv）/TAMAX）。經(jīng)枕下窗和下頜下窗記錄頸總動脈近端、中端和遠端有代表性的PSV和EDV，計算Lindegaard比值和Sviri比值。計算方法如下：Lindegaard比值=MCA TAMAX/遠端ICA TAMAX。Sviri比值=基底動脈TAMAX/顱外椎動脈TAMAX。并通過量表解釋了TAMAX、Lindegaard比值和Sviri比值如何用于預(yù)測血管痙攣發(fā)生的可能性和程度的評估，并且提示PI升高與顱內(nèi)壓升高有關(guān)[21]。這一研究發(fā)現(xiàn)可以提醒臨床醫(yī)生顱內(nèi)壓可能發(fā)生的任何變化，以及盡早對患者的病情進行及時干預(yù)。

除此以外，還有國外學(xué)者使用了一種無創(chuàng)技術(shù)被稱為頸動脈-腦動脈脈搏波傳導(dǎo)速度（ccPWV），測量頸動脈-腦動脈（CCA-MCA）段的動脈硬度[22-23]。這一檢查方法是利用軟件系統(tǒng)在血管超聲檢查的基礎(chǔ)上又提升了數(shù)字化水平。使用的機器內(nèi)置了一個名為動脈脈搏波分析系統(tǒng)的程序模型，選取顳窗和甲狀腺切跡旁的頸動脈同側(cè)搏動點作為兩個探測點，在CCA和MCA波形分析的這一基礎(chǔ)上，動脈脈搏波分析系統(tǒng)會自動測量脈搏波在兩個超聲點之間的傳遞時間（Δt, ms）。平均傳遞時間（Δmt）則是將由10個連續(xù)的心臟周期確定。脈沖波傳播的距離（D, cm）定義為兩個探頭之間的體表距離（D1, cm）加上CCA探測深度（D2, cm）的余弦30°，即D=D1+D2￡余弦30°。計算每側(cè)的ccPWV為：ccPWV=D/Δmt（cm/s）。此外，定期隨訪，對受試者進行神經(jīng)學(xué)評價，判斷受試者是否有短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性腦卒中加重或復(fù)發(fā)。得出了在理論上，ccPWV或與急性缺血性腦卒中的危險因素有密切關(guān)系[24]。然而，這項研究當中存在一些局限性。首先，這屬于單中心研究。其次，并非所有患者都有合適的顳窗來測量ccPWV，可能會受顱骨厚度的限制[25]，那么希望通過提高實踐經(jīng)驗來避免這一問題。更好地為腦卒中的預(yù)防、治療和預(yù)后提供更具有價值的理論依據(jù)。

5 結(jié)語

對比國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，可以發(fā)現(xiàn)存在著一定的相似性和差異性，各界專家都注重理論研究和實證研究，但國外則在定性的基礎(chǔ)上更進一步定量的分析其中的關(guān)系。

綜上所述，腦頸一體化血管超聲技術(shù)在腦卒中疾病中不但可以直觀地觀察腦部和頸部血管病變的血流動力學(xué)和局部結(jié)構(gòu)，從而明確其中的不穩(wěn)定情況，還可以在臨床上拓展血管超聲的應(yīng)用范圍，具有更加廣泛的前景和潛力。然而需要通過解決技術(shù)上的局限性以及建立科學(xué)的評估體系來保證其在臨床實踐中的準確性和可靠性。只有這樣，腦頸一體化血管超聲技術(shù)才能真正地發(fā)揮其在腦卒中疾病的早期診斷、預(yù)防和治療中的重要作用，持續(xù)不斷的提高醫(yī)療機構(gòu)的腦卒中防治水平。