羅思 何均初 梁茵茹 李振洲

1 廣東醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湛江 524023；2 廣東醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院管理處，湛江 524023；3廣東醫(yī)科大學(xué)干細(xì)胞與再生組織工程重點實驗室，湛江 524023

產(chǎn)后腹直肌分離是許多婦女在分娩后面臨的常見問題之一，對婦女的外貌、功能和生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。高頻超聲技術(shù)作為一種無創(chuàng)、可靠的評估方法，對準(zhǔn)確評估產(chǎn)后腹直肌分離具有潛在優(yōu)勢。查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)關(guān)于產(chǎn)后腹直肌分離的高頻超聲特征及其與分娩方式的相關(guān)性尚缺乏系統(tǒng)性研究。因此，本研究旨在分析產(chǎn)后腹直肌分離的高頻超聲特征，并探討其與分娩方式的關(guān)系，以增強我們對該疾病的理解。

產(chǎn)后腹直肌分離的定義和解剖特征

腹直肌是一對大而強壯的肌肉，位于腹部前壁，由縱行的肌肉纖維組成。腹直肌的彈性和結(jié)構(gòu)特點對于其抵抗撕裂和分離具有重要影響［1］。如果腹直肌的纖維結(jié)構(gòu)較松弛或薄弱，它們在受到壓力時可能更容易分離。同時，腹直肌通過腱膜結(jié)構(gòu)分為左右兩半，中間有一個縱向的纖維隔，稱為前縱隔。前縱隔的完整性對于腹直肌的穩(wěn)定性和張力分布也起著重要作用，如果前縱隔存在缺陷或薄弱，腹直肌可能也更容易發(fā)生分離［2］。

產(chǎn)后腹直肌分離是指腹直肌兩側(cè)之間的連接組織被拉伸或分離，導(dǎo)致腹直肌之間的距離增加，這通常發(fā)生在妊娠后期和分娩后，由妊娠期間子宮的膨脹和腹肌的過度伸展引起［3］。正常情況下，腹直肌兩側(cè)之間的連接組織（稱為腹直肌腱膜帶）緊密結(jié)合，使腹直肌保持緊密排列，而在產(chǎn)后腹直肌分離的情況下，腹直肌腱膜帶會受到牽拉或分離的作用力，導(dǎo)致腹直肌之間的距離增加。產(chǎn)后腹直肌分離通常發(fā)生在臍部以上的腹壁區(qū)域，但也可能發(fā)生在臍部以下的區(qū)域，其分離的程度因個體差異和判斷標(biāo)準(zhǔn)差異而有所不同，從輕度分離程度（腹直肌之間距離輕度增加）到嚴(yán)重分離程度（腹直肌之間距離顯著增加）均有［4-5］。

產(chǎn)后腹直肌分離的診斷標(biāo)準(zhǔn)

為了確診產(chǎn)后腹直肌分離，醫(yī)療專業(yè)人員通常使用一系列診斷標(biāo)準(zhǔn)和測量方法，以下是常用的產(chǎn)后腹直肌分離診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。⑴指測量法：醫(yī)療專業(yè)人員使用手指測量腹直肌之間的距離。正常情況下，腹直肌之間的距離應(yīng)小于2 個手指寬度。如果腹直肌之間的距離超過2 個手指寬度，則可診斷為產(chǎn)后腹直肌分離。⑵超聲檢查法：超聲檢查是一種常用的產(chǎn)后腹直肌分離診斷方法，尤其是高頻超聲技術(shù)。通過超聲波的顯像，醫(yī)療專業(yè)人員可以直觀地觀察腹直肌之間的距離和結(jié)構(gòu)。一般認(rèn)為，腹直肌之間距離超過2 cm 可診斷為產(chǎn)后腹直肌分離。⑶磁共振成像：磁共振成像可以提供更準(zhǔn)確的產(chǎn)后腹直肌分離評估，尤其是在腹壁肌肉結(jié)構(gòu)和纖維分布方面，其可以顯示腹直肌之間的分離程度和纖維結(jié)構(gòu)的變化。產(chǎn)后腹直肌分離的診斷方法很多，其中超聲檢查是最常用的評估腹直肌分離方法，因其非侵入性、準(zhǔn)確性和可重復(fù)性而受到廣泛應(yīng)用［7］。

高頻超聲技術(shù)在產(chǎn)后腹直肌分離評估中的應(yīng)用

1.高頻超聲技術(shù)的原理和優(yōu)勢

高頻超聲技術(shù)是一種非侵入性的成像技術(shù)，通過使用高頻聲波（頻率＞10 MHz）來生成高分辨率的圖像。在產(chǎn)后腹直肌分離的評估中，高頻超聲技術(shù)具有以下多種優(yōu)勢。首先是高分辨率，高頻超聲技術(shù)能夠提供清晰細(xì)致的圖像，可以清楚地顯示腹直肌之間的分離程度和纖維結(jié)構(gòu)。其次是實時性，高頻超聲技術(shù)可以實時獲取圖像，醫(yī)療專業(yè)人員可在檢查過程中直接觀察腹直肌分離的情況，并進(jìn)行即時評估。同時，高頻超聲技術(shù)無輻射，相比于其他成像技術(shù)（如X 射線或CT 掃描），高頻超聲沒有輻射風(fēng)險，可以在妊娠期間和產(chǎn)后安全使用。此外，高頻超聲技術(shù)更加便捷，其設(shè)備便于進(jìn)行臨床和床邊評估［8］。

2.高頻超聲評估產(chǎn)后腹直肌分離的方法和步驟

高頻超聲技術(shù)在評估產(chǎn)后腹直肌分離方面具有廣泛應(yīng)用，通過超聲波的顯像，可以清晰地觀察腹直肌之間的距離和結(jié)構(gòu)。使用高頻超聲評估產(chǎn)后腹直肌分離的方法和步驟如下［9］：首先，在進(jìn)行高頻超聲評估前，讓患者舒適躺下，暴露腹部區(qū)域，確保腹部肌肉放松，以便更好地觀察和測量腹直肌分離情況。然后，選擇合適的探頭，這是評估產(chǎn)后腹直肌分離的關(guān)鍵。一般而言，線性探頭或凸面探頭是常用的選擇，配合使用這兩種探頭能夠提供高分辨率和清晰的圖像。選擇探頭后，將探頭放置于腹部區(qū)域上，通常是在臍部以上。接著，醫(yī)療專業(yè)人員可以逐步移動探頭，尋找最佳的圖像獲取位置。最后，使用高頻超聲設(shè)備進(jìn)行圖像獲取和調(diào)整。醫(yī)療專業(yè)人員還可以根據(jù)需要對圖像進(jìn)行調(diào)整，如增加圖像增益、深度和清晰度，以獲得更好的圖像質(zhì)量［10］。

3.產(chǎn)后腹直肌分離的高頻超聲特征

3.1.分離程度的定量評估 高頻超聲可以定量評估產(chǎn)后腹直肌分離的程度［11］。通過測量腹直肌之間的距離，將分離程度分為輕度、中度和嚴(yán)重。一般認(rèn)為，腹直肌之間的距離＜2 cm 為輕度腹直肌分離，2～4 cm 為中度腹直肌分離，＞4 cm為嚴(yán)重腹直肌分離。

3.2.腹直肌纖維結(jié)構(gòu)和張力的評估 高頻超聲可以提供有關(guān)腹直肌纖維結(jié)構(gòu)和張力的信息［12］。正常的腹直肌應(yīng)該呈現(xiàn)均勻、致密的纖維結(jié)構(gòu)，而在分離情況下，腹直肌之間的纖維結(jié)構(gòu)可能變得松散或不規(guī)則。此外，高頻超聲還可以幫助評估腹直肌的張力，通過觀察腹直肌在超聲圖像中的收縮和放松情況來評估張力的變化。

產(chǎn)后腹直肌分離與分娩方式的相關(guān)性

1.剖宮產(chǎn)對腹直肌分離的影響

有研究比較了剖宮產(chǎn)和陰道分娩產(chǎn)后婦女的腹直肌分離情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)組的腹直肌分離發(fā)生率明顯高于陰道分娩組［13］。驗證了剖宮產(chǎn)與產(chǎn)后腹直肌分離之間的相關(guān)性。有研究者比較了不同產(chǎn)婦經(jīng)過陰道分娩、緊急剖宮產(chǎn)和計劃剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后腹直肌分離程度，結(jié)果顯示產(chǎn)婦經(jīng)緊急剖宮產(chǎn)和計劃剖宮產(chǎn)的腹直肌分離程度顯著高于經(jīng)陰道分娩［14］。這表明分娩方式可能與產(chǎn)后腹直肌分離的嚴(yán)重程度相關(guān)。然而，盡管有許多研究支持分娩方式與產(chǎn)后腹直肌分離的相關(guān)性，但仍存在一些研究結(jié)果不一致的情況，這可能是由于研究樣本的大小、研究設(shè)計的差異以及評估腹直肌分離的方法不一致等因素導(dǎo)致的。此外，還有其他因素可能干擾了分娩方式與產(chǎn)后腹直肌分離之間的關(guān)系，例如個體差異、孕期體質(zhì)量增加和孕期運動等因素［15-16］。

剖宮產(chǎn)與高發(fā)生率的產(chǎn)后腹直肌分離之間存在著密切關(guān)聯(lián)，兩者之間的關(guān)系主要源于手術(shù)對腹直肌造成的創(chuàng)傷和結(jié)構(gòu)改變。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，醫(yī)生需要在腹直肌上進(jìn)行切割，以便打開子宮并安全取出胎兒。切割腹直肌時，手術(shù)刀會穿過腹壁皮膚、皮下組織和腹直肌，以達(dá)到子宮的位置。這個切割過程中，腹直肌纖維可能會受到不同程度的損傷，包括纖維的撕裂和分離，而腹直肌纖維的撕裂和分離會進(jìn)一步使得腹直肌在產(chǎn)后無法保持正常的張力和功能。此外，創(chuàng)傷可能會破壞腹直肌纖維的連續(xù)性和結(jié)構(gòu)完整性，導(dǎo)致產(chǎn)后腹直肌分離的發(fā)生。正常情況下，腹直肌是一對堅實的肌肉，它們緊密地貼合在一起，為腹腔提供支撐和穩(wěn)定性。腹直肌是核心肌群的關(guān)鍵組成部分，參與許多日?；顒雍瓦\動。切割腹直肌后，纖維的結(jié)構(gòu)受到破壞，這可能導(dǎo)致腹直肌的張力減弱或不均勻。當(dāng)腹直肌的張力減弱時，其收縮能力和支持功能可能會受到限制，導(dǎo)致腹壁的薄弱區(qū)域和產(chǎn)后腹直肌分離的形成。此外，剖宮產(chǎn)切口的存在也會影響腹直肌的張力，手術(shù)切口通常位于腹直肌上方，切口區(qū)域的張力分散會導(dǎo)致腹直肌的張力減弱，進(jìn)一步增加產(chǎn)后腹直肌分離的風(fēng)險。

剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，盆底肌肉和韌帶的拉伸程度較小。因為剖宮產(chǎn)時，子宮是通過手術(shù)從腹部切開的，這種拉伸的刺激相對較少。因此，在剖宮產(chǎn)時，盆底肌肉和韌帶可能無法提供與陰道分娩相同程度的支撐和穩(wěn)定作用。此外，腹直肌的張力和位置與盆底肌肉和韌帶的相互作用密切相關(guān)，當(dāng)盆底肌肉和韌帶的張力減弱或無法提供足夠的支撐時，腹直肌可能更容易受到內(nèi)腹壓力的影響而發(fā)生分離，這也增加腹直肌分離的風(fēng)險。

2.陰道分娩對腹直肌分離的影響

陰道分娩對盆底肌肉和韌帶張力的影響是與產(chǎn)后腹直肌分離相關(guān)的另一個重要機制［17］。盆底肌肉和韌帶的張力對于腹直肌的功能和結(jié)構(gòu)起著重要支持作用，它們與腹直肌形成一個功能完整的腹腔壁，共同保持腹壁的正常張力和穩(wěn)定性。在陰道分娩過程中，盆底肌肉和韌帶會受到拉伸和擴(kuò)張，這是為了使胎兒可以通過產(chǎn)道順利出生。這種拉伸和擴(kuò)張的過程對腹直肌的支撐和穩(wěn)定起著積極作用，有助于維持腹直肌的位置和張力，減少分離的風(fēng)險。相比之下，陰道分娩對產(chǎn)后腹直肌分離的影響較小。

3.其他因素對腹直肌分離的影響

除了分娩方式外，還有其他因素可能與產(chǎn)后腹直肌分離有關(guān)。第一，孕期體質(zhì)量增加是導(dǎo)致產(chǎn)后腹直肌分離的一個重要因素。隨著妊娠的進(jìn)行，孕婦的體質(zhì)量逐漸增加，會給腹直肌施加額外的壓力和負(fù)荷。過度的體質(zhì)量增加可能會導(dǎo)致腹直肌承受更大的張力，增加其分離的風(fēng)險；也可能會對腹直肌的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生不利影響，進(jìn)一步增加產(chǎn)后腹直肌分離的可能性［18］。第二，孕期運動對腹直肌的健康和功能也起著重要的作用，適當(dāng)?shù)脑衅谶\動可以加強腹直肌的力量和張力，提高其對內(nèi)腹壓力的支持能力。強健的腹直肌可以更好地保持其結(jié)構(gòu)完整性，并減少分離的風(fēng)險，相反，缺乏適度的孕期運動可能導(dǎo)致腹直肌的萎縮和功能減弱，使其更容易發(fā)生分離［19-21］。第三，孕產(chǎn)期激素水平的變化也可能對產(chǎn)后腹直肌分離產(chǎn)生影響。在妊娠期間，女性體內(nèi)的激素水平會發(fā)生顯著變化，特別是雌激素和孕激素水平的增加，這些激素的變化可以影響腹直肌的結(jié)構(gòu)和彈性，從而影響其對內(nèi)腹壓的響應(yīng)和維持［22］。除了這些因素，年齡、妊娠次數(shù)、遺傳因素和個人生活方式等也可能在剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后腹直肌分離之間的關(guān)系發(fā)揮作用［23-25］。年齡的增長可能伴隨著腹直肌的彈性和收縮能力的下降，增加產(chǎn)后腹直肌分離的風(fēng)險。多次妊娠可能會使腹直肌經(jīng)歷多次拉伸和緊張，增加其分離的可能性。遺傳因素可能會影響腹直肌的結(jié)構(gòu)和功能，使某些個體更容易發(fā)生分離。個人生活方式，如姿勢不良、不正確的體位和腹部壓力過大等，也可能增加腹直肌分離的風(fēng)險。

結(jié)論

本文系統(tǒng)分析了產(chǎn)后腹直肌分離的高頻超聲特征及其與分娩方式的相關(guān)性。通過高頻超聲評估產(chǎn)后腹直肌分離，我們能夠定量評估分離程度、腹直肌纖維結(jié)構(gòu)和張力，為臨床評估和監(jiān)測提供了新的方法和指標(biāo)。此外，研究發(fā)現(xiàn)分娩方式對產(chǎn)后腹直肌分離有一定影響，可能的機制包括分娩方式對腹直肌張力的影響以及產(chǎn)程對腹直肌分離程度的影響，但其相關(guān)性尚待進(jìn)一步研究和驗證。未來的研究應(yīng)該更加深入探討分娩方式與產(chǎn)后腹直肌分離之間的關(guān)系，并進(jìn)一步闡明機制，以提供更有效的預(yù)防和治療策略。該研究結(jié)果對于改善婦女產(chǎn)后康復(fù)和生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。

作者貢獻(xiàn)聲明羅思：起草文章；何均初：起草文章，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；梁茵茹：行政、技術(shù)或材料支持，支持性貢獻(xiàn)；李振洲：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，指導(dǎo)