靳素萍 潘磊 王久源

1成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦科，成都 611730；2四川省中醫(yī)院 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，成都 611730

“精血癥”是泌尿男科疑難雜癥之一；醫(yī)家或以為是腎虛肝郁、熱迫血行，濕熱蘊結(jié)、灼傷血絡(luò)，脾腎兩虛、氣不攝血所致［1］；或認(rèn)為，以虛證為主，且虛中夾實，臨床表現(xiàn)為陰虛夾濕熱，陽虛夾寒濕和瘀血阻滯所致［2］；或認(rèn)為實證多為濕熱火毒之邪下擾精室、血絡(luò)受損而發(fā)，虛證多為脾腎虧虛、氣虛不攝、血不歸經(jīng)而成［3］；或從虛實入手，以濕熱傷絡(luò)、瘀血阻絡(luò)、陰虛火旺、脾虛不固論治［4］。王老時年80 有余，善以經(jīng)方、古方診治各種男科生殖病癥。余有幸侍診王老近3 年余，見之每能以國術(shù)使患者脫離苦惱，自信而歸，欽慕不已。今觀王老善以小柴胡湯治療血精癥，每有奇效，特請垂教，現(xiàn)將王老所論大意，散述如下。

精血同源，共處一室

血精者，又名赤濁，正如《醫(yī)宗必讀》所云：“濁病即精病，非溺病也。精者血之所化，濁去太多，精化不及，赤未變白，故成赤濁，此虛之甚也。所以少年天癸未至，強力行房，所泄半精半血；少年施泄無度，亦多精血雜出。虛滑者，血不及變，乃為赤濁。”據(jù)此，王老認(rèn)為精血同源，賴先天精血之所化，倚后天脾胃之所充，元精、元血，本同根一物，藏于胞中，男女皆然，無非女子之胞，在男子則稱為精室。

“精室”一詞，首見于《黃庭內(nèi)景經(jīng)·常念章》：“急守精室勿妄泄，閉而寶之可長活?！薄端貑枴の迮K別論》云：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也?！眳抢ァ端貑枀亲ⅰ罚骸鞍?，陰胞也，在男子則為精室，在女子則為血室?！倍咄鳟惷?，皆血氣交會，出納精氣、化精成胎之所，有化生和貯藏生殖精氣、精血的功能，主司生育繁衍，然女子以血為用，以經(jīng)血外出為表現(xiàn)，男子以氣為用，以精氣外出為表現(xiàn)，故以精、血相別。王老則說：“也可以把‘女子胞’，理解為‘女、子胞’，是‘女子胞’與‘男子胞’的統(tǒng)稱?！?/p>

相火妄動，熱入精室，血隨精泄

相火者，古來爭議頗多，或言之為陰火，或言之為腎中之虛火，或稱為龍雷之火云云。王老通過多年臨床實踐，認(rèn)為相火即欲望之火，無論外感內(nèi)傷、情志視覺刺激、飲食偏嗜、濕熱下注，甚則時疫毒邪躥睪入腹等，皆可引動相火，或從火化，使人欲望變強。相火所寄之處，古今亦多爭議，或言寄于少陽三焦，或言為寄于肝腎，或言為寄于命門。王老認(rèn)為各有道理，腎司二陰，命門亦屬腎，故相火寄居于腎和命門之說，不難理解。而足厥陰“循股陰，入毛際，循陰器”，足少陽“出氣街，繞毛際，橫入髀厭”，二者互為表里，皆出入于男子胞系之處，統(tǒng)主宗筋陰器，因此相火亦必寄居于少陽與肝經(jīng)。血精癥多見于青中年患者，這類患者多年輕力盛，喜嗜煙酒，偏嗜辛辣厚味，情志放縱，或喜追求視覺刺激，或交媾過頻，或手淫無度，此皆可導(dǎo)致濕熱下溜，或從火化，引動相火，使人欲望變強，施泄非常，或強力而為，不能自制，進(jìn)而擾亂精室，使精絡(luò)損傷或化源不及，精關(guān)疏泄失司或樞機不利，精血雜出。再者，由于“沖脈任脈者，皆起于胞中，為經(jīng)絡(luò)之海（《針灸甲乙經(jīng)》）”，與生殖機能關(guān)系密切，且沖脈素有“血海”之稱，故而精室受到火熱之邪擾亂后，勢必會引起沖任失調(diào)，血溢脈外。

小柴胡治療熱入精室證作用機制

王老以小柴胡湯治療血精癥，得啟于張仲景治療婦人熱入血室證。血室之名，首見于《傷寒雜病論》，多認(rèn)為系指胞宮而言，而胞宮男女皆有，在女為“女子胞”，男為“精室”“男子胞”，故以小柴胡湯治療“熱入精室”，其理一也。小柴胡治療熱入精室的機理如下。

1.條暢樞機以泄相火

“少陽為樞”，有轉(zhuǎn)運內(nèi)外之樞紐作用，包括足少陽膽經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)，二者與厥陰經(jīng)互為表里，其中膽為清凈之府，無出無入，三焦為決瀆之官、元氣之別使，元真通會之處，厥陰肝經(jīng)且能主司疏泄，亦主樞機。張子和曰：“膽與三焦尋火治，肝和胞絡(luò)都無異?！敝斓はJ(rèn)為此“火”就是指相火。小柴胡湯是治療少陽病癥的經(jīng)典用方，且能使“上焦得通，津液得下，胃氣和順”，故有調(diào)和氣機、通利三焦之功?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“熱淫于內(nèi)，以苦發(fā)之?！狈街胁窈嗥轿⒑?。《珍珠囊》言其“入足少陽膽、足厥陰肝、手少陽三焦、手厥陰心包絡(luò)”，故能“清相火之煩蒸（《長沙藥解》）”“治陽熱下陷、平肝膽三焦包絡(luò)相火及婦人熱入血室（《本草綱目》）”；黃芩“味苦氣寒，入足少陽膽、足厥陰肝經(jīng)”，亦能“治手足少陽相火（《本草求真》）”，君臣相合，共奏清瀉熱淫之功。方中半夏味辛，微苦，辛則能疏，苦則兼泄，且通膽經(jīng)，君以柴胡，更增條暢樞機之力，使熱邪有所出路，不致壅滯氣機、灼傷脈絡(luò)。

2.調(diào)和脾胃以充化源

精血同源，賴后天之所充。正如《諸病源候論》說：“腎藏精，精者血之所成也。虛勞，七傷六極，精室偏虛，不能藏精，故精血俱出焉。”可見血精癥的轉(zhuǎn)歸與后天脾胃化生氣血的功能亦有密切聯(lián)系：氣血化源及時，則精血轉(zhuǎn)化迅速，化源不及或虛勞日久，精室偏衰，亦會導(dǎo)致精血俱出，甚則遷延難愈。又如《血證論》云：“人身之表，腠理實營衛(wèi)之樞機；人身之里，三焦實臟腑之主管。維少陽之體，則為相火之氣，根于膽腑。論少陽之用，則為清陽之氣，寄在胃中……氣血交會之所，在臍下之中，男子謂之丹田，女子謂之血室?！眲t知胃氣和順，則清陽之氣（少陽之氣）升，三焦腠理之樞機亦因之通利。人身之血，乃中焦受氣取汁變化為赤，并隨陽明所屬沖任二脈以下藏于丹田、血室，故治胃即是治血海之源［5］。小柴胡湯中，人參味甘，大補元氣，化精微，生陰血，為補氣充元之圣藥。大棗甘溫，歸脾胃二經(jīng)，能夠補脾和胃，益氣養(yǎng)血，生姜和胃，合柴胡兼以升清，和半夏則能散濁，炙甘草調(diào)和藥性兼能健脾益氣，諸藥合用共奏健脾和胃、益氣養(yǎng)血、充元固本之功。

王老應(yīng)用小柴胡湯加味治療血精驗案

1.例1

謝某，男，36 歲，程序員，2021 年3 月4 日就診，主訴反復(fù)出現(xiàn)咖啡色精液2年余，加重3個月余，小便稍有不暢感，時右側(cè)睪丸隱隱不適，自述曾服用消炎藥效果不佳，有手淫習(xí)慣，心中一有念頭便不能自制，并為此感到焦慮不安。B超檢查示：右側(cè)精囊腺測值偏大伴無回聲區(qū)；前列腺增強回聲結(jié)節(jié)，前列腺囊腫，前列腺鈣化灶?？谏愿?，小便黃，舌質(zhì)稍紅，苔膩微黃，脈細(xì)弦。辨為濕熱下蘊，熱擾精室證。西醫(yī)診斷：精囊炎。中醫(yī)診斷：血精癥。予以小柴胡湯加味：柴胡15 g，黃芩15 g，黨參20 g，法半夏15 g，蒲公英15 g，干魚腥草15 g，草紅藤15 g，仙鶴草30 g，生地黃15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，連翹20 g，萆薢15 g，白土苓15 g，甘草10 g。8 劑，免煎顆粒，水沖服，1 劑/d，3 次/d。2021 年3 月18 日復(fù)診，近1周僅1次血精，右側(cè)睪丸及腹股溝偶隱隱不適，加葛根15 g，丹參15 g。14 劑，免煎顆粒，水沖服。2021 年4 月8日復(fù)診，訴未見血精，右側(cè)睪丸偶隱隱不適情況少有發(fā)生，大便不成型，減萆薢、干魚腥草，加山藥15 g。14 劑，免煎顆，可用姜棗茶沖服。今電話隨訪癥狀已完全消失，未再復(fù)發(fā)。

按：患者為程序員，因工作原因久思久坐且時常熬夜，乃致相火不位，循經(jīng)妄動，肝魂失守，而發(fā)手淫之念。手淫日久，必?fù)p下焦精、溺二竅乃致樞機不立，疏泄與決瀆失司，濕熱久蘊，損傷精室脈絡(luò)，精血俱出。方中柴胡、黃芩、黨參、法半夏之功用如前所論述，加以連翹、蒲公英、魚腥草、萆薢、白土苓清解濕熱毒邪，利尿通淋；舊血不去則新血不生，草紅藤、仙鶴草、丹皮、赤芍涼血化瘀止血；生地涼血止血兼生新血，且能滋陰填精以濟相火。復(fù)診腹股溝仍隱隱不適，故加葛根、丹參舒筋活絡(luò)，增強疏利。三診，患者出現(xiàn)大便不成型的情況，恐為清利之品損傷到了胃氣，乃減去魚腥草、萆薢，加山藥甘淡滲濕兼顧脾腎，同時囑以姜棗茶沖服上藥，以顧護(hù)脾胃，和衛(wèi)養(yǎng)營。脾胃健運，則化源得充；營衛(wèi)相協(xié)，血行脈內(nèi)，則精血各安其道，不失其常。

2.例2

馬某，男，28 歲，公務(wù)員，2022 年4 月14 日就診，主訴反復(fù)出現(xiàn)咖啡色精液2周?，F(xiàn)病史：患者2周前精液發(fā)現(xiàn)棕色塊狀物2 次，第1 次精液中有少量血絲，時覺右側(cè)睪丸及腹股溝疼痛。患者暫拒絕行彩超檢查。晨起口苦，小便黃，大便粘，舌質(zhì)稍紅，苔黃膩，脈弦。辨為濕熱下蘊，熱擾精室證。西醫(yī)診斷：精囊炎。中醫(yī)診斷：血精癥。予以小柴胡湯加味：柴胡15 g，黃芩15 g，黨參20 g，法半夏15 g，蒲公英15 g，仙鶴草30 g，生地黃15 g，連翹20 g，蒼術(shù)15 g，黃柏10 g，意以仁15 g，川牛膝15 g，甘草10 g。14劑，免煎顆粒，水沖服，1 劑/d，3 次/d。2 周后未見患者復(fù)診，電話隨訪患者訴未再出現(xiàn)血精癥狀，右側(cè)睪丸及腹股溝疼痛已不明顯，告知患者可原方鞏固治療1 周。半年后電話隨訪，患者癥狀已完全消失，未再復(fù)發(fā)。

按：患者因工作原因久思久坐，書寫文書久視電腦屏幕，時焦慮不安，久則肝陰受損，水不制火，乃致相火不守，循經(jīng)妄動，上則灼傷津液，故口苦，下則灼傷精室脈絡(luò)，則精血俱出，久思則氣結(jié)，精血與熱互結(jié)，則成血塊兒，加之人身之濕本性下趨，與相火郁蒸，留著不去，故成濕熱。方中柴胡、黃芩、黨參、法半夏之功用如前所論述，加以四妙散蒼術(shù)、黃柏、意以仁、川牛膝合用蒲公英清熱利濕解毒，疏通下焦；仙鶴草涼血化瘀止血；生地涼血止血兼生新血，且能滋陰填精以濟相火?；颊卟〕梯^短，用上方后癥狀緩解明顯。

小結(jié)自《黃帝內(nèi)經(jīng)》“女子胞”概念的提出至吳昆提出“胞，陰胞也，在男子則為精室，在女子則為血室”；自仲景論女子“熱入血室”至薛生白提出“熱入血室，男子亦有之”；隨著我們對人體各部功能認(rèn)識的深入及臨床實踐的不斷驗證，“血室”病位的范圍已慢慢由肝、沖脈、沖任、胞宮拓展至男子精室［6］。王老將“小柴胡湯治療熱入血室”的治法理念同理延伸至男科疾患，打破了精室之疾患自古多從肝腎之虛或下焦?jié)駸狃鰷撝蔚恼撜{(diào)，拓寬了精室疾患的診療思路。王老說小柴胡湯不僅可以用于相火內(nèi)動所致血精癥，還能夠用以治療如前列腺炎、前列腺增生癥及其術(shù)后血尿、單純性血尿、咳嗽合并性功能障礙等多種男科病癥，值得作進(jìn)一步的考究與驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明靳素萍：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章；潘磊：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，指導(dǎo)；王久源：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)